衣曉卓

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 ?？?570102）

外科手術(shù)是臨床治療手外傷的常用手段，而手術(shù)麻醉必不可少，其中局部麻醉較全身麻醉的優(yōu)勢更多，比如圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果好、降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短麻醉恢復(fù)室停留時間及降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率等[1～2]。近年來，隨著超聲可視化技術(shù)的快速發(fā)展及加速康復(fù)外科（ERAS）的要求，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯逐漸被應(yīng)用于手外傷手術(shù)中，其可將局麻藥物精準(zhǔn)地注射到目標(biāo)部位，從而有效提高神經(jīng)阻滯成功率，縮短麻醉起效時間，降低麻藥用量，神經(jīng)阻滯效果得到臨床醫(yī)師與患者的廣泛認(rèn)可[3～4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯屬于一種有創(chuàng)操作，存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險，即便麻醉醫(yī)師已盡量規(guī)避了既往研究證實的與神經(jīng)阻滯操作有關(guān)的神經(jīng)損傷原因，但神經(jīng)損傷仍有出現(xiàn)[5～6]。目前，諸多學(xué)者認(rèn)為，超聲可視化技術(shù)應(yīng)用并不能減少神經(jīng)損傷的發(fā)生，而神經(jīng)阻滯過程中局部麻藥的注射壓力與神經(jīng)損傷間的關(guān)系日益被關(guān)注[7～8]。為進(jìn)一步明確該關(guān)系，本研究選取150 例接受超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的手外傷手術(shù)患者，探討局部麻藥注射壓力監(jiān)測對其神經(jīng)阻滯效果、神經(jīng)功能障礙等方面的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷科行手術(shù)治療的150 例手外傷患者，按密閉信封法隨機(jī)分為對照組與觀察組，各75 例。對照組男45 例，女30 例；年齡18～65 歲，平均（43.10±9.55）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，平均（23.10±2.75）kg/m2；受傷原因：機(jī)械設(shè)備傷35 例，刀具傷30 例，其他10 例；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級37 例，Ⅲ級25 例；麻醉前心率（74.10±7.55）次/min；麻醉前收縮壓（123.28±8.10）mm Hg，舒張壓（83.45±6.07）mm Hg。觀察組男42 例，女33 例；年齡20～62 歲，平均（43.17±8.20）歲；BMI 19～27 kg/m2，平均（23.15±2.30）kg/m2；受傷原因：機(jī)械設(shè)備傷37 例，刀具傷32例，其他6 例；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級36 例，Ⅲ級24 例；麻醉前心率（73.87±6.89）次/min；麻醉前收縮壓（124.75±7.78）mm Hg，舒張壓（83.90±7.25）mm Hg。兩組患者性別、年齡、BMI、受傷原因、ASA 分級及麻醉前心率、血壓等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意[倫理審批號：2021醫(yī)院倫審字（00012006）號]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；BMI＜28 kg/m2；精神及意識狀態(tài)正常，可積極配合研究；心、腦、肝、腎等重要臟器功能正常；知情自愿參與研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲下發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)構(gòu)異常者；合并糖尿病或周圍神經(jīng)血管病變者；術(shù)前患側(cè)臂叢部位損傷者；神經(jīng)阻滯期間出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者；手術(shù)或是止血原因造成的臂叢神經(jīng)損傷者。

1.3 麻醉方法 對所有患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對照組在非壓力監(jiān)測下通過多點法注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20163207）20 ml；觀察組在壓力監(jiān)測下注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml，即自注藥開始后便關(guān)注壓力監(jiān)測儀表，全程保持注射壓力≤8 psi，直至注藥完畢。監(jiān)測裝置是psi 單位電子壓力儀表與三通連接管及注射延長管制作而成的簡易壓力監(jiān)測裝置，在使用前需借助雙儀表法確定三通各輸出口壓力相等，確保三通管和延長連接管腔無菌，在測量前通過三通管向儀表端連接管中注入少量液體，以便于觀察管腔液面的浮動情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）神經(jīng)阻滯起效及完善時間：比較兩組腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯起效時間、完善時間。（2）神經(jīng)阻滯效果滿意情況：觀察兩組注藥完畢30 min 后腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺運動消失情況，據(jù)此對兩組神經(jīng)阻滯效果進(jìn)行滿意度評估，包括Ⅰ～Ⅳ級，如果神經(jīng)阻滯范圍完善，且手術(shù)無任何痛感評為Ⅰ級；如果神經(jīng)阻滯范圍欠完善，術(shù)中出現(xiàn)輕度疼痛感，但可耐受評為Ⅱ級；如果神經(jīng)阻滯范圍不完善，術(shù)中出現(xiàn)明顯疼痛感，需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物才可完成手術(shù)評為Ⅲ級；如果麻醉失敗，改為其他麻醉方式評為Ⅳ級。神經(jīng)阻滯效果滿意率為Ⅰ級、Ⅱ級患者占比之和。（3）神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生情況：術(shù)后對兩組患者隨訪48 h，記錄其術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生情況，包括感覺過敏、感覺遲鈍、輕微疼痛及無力等，及時通過神經(jīng)電生理檢查了解具體損傷部位和嚴(yán)重程度，然后盡早邀請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生參與診治工作；對于出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀者，術(shù)后需每日隨訪，持續(xù)監(jiān)測治療情況，直到癥狀完全消失為止。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料（神經(jīng)阻滯起效及完善時間等）以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（神經(jīng)阻滯效果滿意情況、神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生情況等）以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯起效及完善時間比較 兩組腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯起效時間、完善時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯起效及完善時間比較（min，）

表1 兩組神經(jīng)阻滯起效及完善時間比較（min，）

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2.2 兩組神經(jīng)阻滯效果滿意情況比較 兩組神經(jīng)阻滯效果滿意率均為100.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯效果滿意情況比較[例（%）]

2.3 兩組神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生情況比較 觀察組神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生率為1.33%，低于對照組的10.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展及超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用，外周神經(jīng)阻滯成功率得到了顯著提升，再加之ERAS 要求的提出，讓外周神經(jīng)阻滯于臨床麻醉領(lǐng)域中得以廣泛應(yīng)用。但畢竟該阻滯技術(shù)是一種有創(chuàng)性操作，圍術(shù)期神經(jīng)損傷的風(fēng)險依然存在。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大部分神經(jīng)損傷均屬于短暫性且不會引起功能障礙的神經(jīng)損傷，其發(fā)生與神經(jīng)阻滯操作有著一定關(guān)系，通?？捎谏窠?jīng)阻滯后48 h 開始出現(xiàn)感覺過敏、感覺遲鈍、輕微疼痛及無力等神經(jīng)損傷癥狀，也有小部分患者會出現(xiàn)延遲性神經(jīng)損傷癥狀[9]。短暫性神經(jīng)損傷可導(dǎo)致支配區(qū)域的感覺障礙或（和）運動障礙，一般會在2 周內(nèi)恢復(fù)正常，但嚴(yán)重性神經(jīng)軸索損傷或是神經(jīng)離斷傷會造成無法逆轉(zhuǎn)的永久性損傷[10]。同時，臨床相關(guān)研究已證實，即便應(yīng)用超聲可視化技術(shù)或神經(jīng)刺激儀，也無法有效避免神經(jīng)損傷的出現(xiàn)[11～12]。因此，尋找有效措施預(yù)防或減少神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生具有重要意義。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比于近端外周神經(jīng)而言，遠(yuǎn)端外周神經(jīng)中的結(jié)締組織含量更高，肌間溝臂叢神經(jīng)橫截面的纖維結(jié)締組織含量僅為30%左右，而腘窩坐骨神經(jīng)的纖維結(jié)締組織含量高達(dá)80%左右，可見近端外周神經(jīng)對于外界刺激的敏感度較高[13]。所以，本研究選取近端外周神經(jīng)-臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，該神經(jīng)可于鎖骨部位形成“干”與“股”，在超聲引導(dǎo)下可清晰顯像，同時具有較為廣泛的神經(jīng)支配范圍，因此鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯通常為近年來上肢末端手術(shù)的首選麻醉方案。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在臂叢神經(jīng)阻滯過程中測得局麻藥的注射壓力為8.0 psi 左右[14]。本研究在超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用恒定濃度與容積的局麻藥，并于注射過程中持續(xù)監(jiān)測、控制注射壓力≤8 psi，結(jié)果顯示，兩組腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯起效時間、完善時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組神經(jīng)阻滯效果滿意率均為100%。這也有效證實了局部麻藥注射壓力監(jiān)測與控制不會對手外傷患者術(shù)中神經(jīng)阻滯起效及完善時間造成明顯影響，同時也可獲得滿意的神經(jīng)阻滯效果。

既往研究指出，外周神經(jīng)阻滯的起始注射壓力與神經(jīng)損傷存在一定關(guān)系，當(dāng)注射時感覺阻力較大，此時穿刺針可能已處于神經(jīng)束內(nèi)，一旦注射將會造成神經(jīng)軸突損傷，即便穿刺針未接觸到神經(jīng)，與其相距1 mm 左右，高壓（＞25 psi）注射也會造成神經(jīng)纖維出現(xiàn)機(jī)械分離現(xiàn)象，造成炎癥細(xì)胞浸潤，所以臨床推薦將注射壓力控制于15 psi 內(nèi)[15～16]。雖然目前外周神經(jīng)阻滯局麻藥注射壓力監(jiān)測技術(shù)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，但對于其壓力范圍的界定還未完全明確。近年來，很多經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生常依賴手感來控制注射壓力，但易受主觀判斷的因素所影響，壓力控制效果不穩(wěn)定，也有通過空氣壓縮原理進(jìn)行注射壓力監(jiān)測，但也會受空氣的可移動性所影響。本研究參考國內(nèi)外的注射壓力監(jiān)測裝置，根據(jù)其優(yōu)缺點制作了簡易壓力監(jiān)測裝置，在注射過程中持續(xù)監(jiān)測并控制注射壓力≤8 psi，結(jié)果顯示，觀察組神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生率為1.33%，低于對照組的10.67%，可見注射過程中監(jiān)測注射壓力并進(jìn)行低壓注射（≤8 psi）除可獲得滿意的神經(jīng)阻滯效果外，還可降低神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生率。這主要與穩(wěn)定的低壓注射（≤8 psi）可有效避免對神經(jīng)纖維造成機(jī)械分離等因素有關(guān)。但值得指出的一點是，雖注射壓力監(jiān)測裝置的應(yīng)用較為方便，但也會分散操作者的部分注意力，增加神經(jīng)阻滯的操作難度。從此方面看，無須分散注意力的聽覺或限壓裝置可能會成為未來的發(fā)展趨勢。

綜上所述，在手外傷患者術(shù)中進(jìn)行局部麻藥注射壓力監(jiān)測與控制不僅可確保神經(jīng)阻滯效果滿意，還有助于減少神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生，降低神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險。