李婷 裴永菊 王文慧 王欣靜

（1 河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003；2 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南 鄭州 450003）

高血壓腦出血（HICH）屬于高血壓最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)于50～70 歲年齡段的男性群體，具有起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)以及致殘率、病死率高等諸多臨床特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全造成極大威脅，同時(shí)也給家庭與社會(huì)造成了沉重負(fù)擔(dān)[1]?，F(xiàn)階段，臨床常借助手術(shù)來清除HICH 患者顱內(nèi)血腫，有效降低顱內(nèi)壓，發(fā)揮保護(hù)腦神經(jīng)的作用，但因患者以中老年人群為主，常伴慢阻肺、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，同時(shí)受手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷等影響導(dǎo)致其機(jī)體抵抗力明顯下降，再加上自身病情、后續(xù)連續(xù)性臨床治療等因素的影響，在很大程度上增加了患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[2～3]。相關(guān)研究指出，肺部感染可在很大程度上加劇患者腦組織的缺氧程度，引起繼發(fā)性腦損傷，對(duì)其身體恢復(fù)極為不利[4～5]。現(xiàn)階段，臨床上已有諸多探討HICH 保守治療期間并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)性報(bào)道，但對(duì)于其術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。鑒于此，本研究基于Logistic 回歸模型，對(duì)影響HICH 患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素展開深入探討，旨在為臨床治療提供一定參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2021 年1 月至2022 年12 月在河南省人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的80 例HICH 患者的臨床資料展開回顧性分析，其中男58 例，女22例；年齡42～78 歲，平均（67.93±8.10）歲；高血壓病程9～17 年，平均（13.65±4.10）年；自發(fā)病到手術(shù)時(shí)間20～60 h，平均（40.18±10.35）h；術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分3～12 分，平均（7.25±1.98）分。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：202000189號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有多年高血壓病史，并通過顱腦CT 或MRI 等影像學(xué)檢查、結(jié)合臨床癥狀確診為HICH；自發(fā)病到手術(shù)時(shí)間未超過72 h；有腦內(nèi)血腫清除術(shù)或是去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證；臨床資料完善。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙者；因顱內(nèi)腫瘤、血管畸形或外傷等原因誘發(fā)的腦出血者；腦干、小腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；合并腦梗死者；入院前合并呼吸道感染或肺部感染患者。

1.3 研究方法 記錄兩組患者的臨床資料[性別、年齡、既往病史（慢阻肺、糖尿?。?、吸煙史、血漿白蛋白水平、術(shù)前GCS 評(píng)分]、腦出血情況（具體腦出血部位、破入腦室情況）及手術(shù)情況（氣管切開、插管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、留置鼻飼管時(shí)間）。對(duì)80 例HICH 手術(shù)患者按照術(shù)后肺部感染與否分為肺部感染組（n=30 例）、肺部未感染組（n=50 例）。肺部感染診斷參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]進(jìn)行判斷，當(dāng)患者滿足下述3 條便可確診：（1）伴氣促、咳嗽及咳痰等一系列呼吸道癥狀；（2）雙肺聞及干濕啰音；（3）體溫＞38.5℃，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高；（4）痰培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；（5）肺部CT、X 線等檢查提示明顯炎癥病變。

1.4 觀察指標(biāo) （1）病原菌檢出情況：通過痰培養(yǎng)檢查肺部感染組患者的病原菌情況。（2）單因素分析：對(duì)兩組患者的基本資料、腦出血情況及手術(shù)情況進(jìn)行單因素分析。（3）多因素分析：通過Logistic 回歸模型分析HICH 患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)采用Logistic 回歸模型展開多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況 肺部感染組30 例患者通過痰培養(yǎng)共檢出30 株病原菌，其中肺炎克雷伯桿菌12 株，占比40.00%；金黃色葡萄球菌6 株，占比20.00%；鮑曼不動(dòng)桿菌5 株，占比16.67%；銅綠假單胞桿菌4 株，占比13.33%；大腸埃希菌2 株，占比6.67%；肺炎鏈球菌1 株，占比3.33%。

2.2 單因素分析

2.2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、既往病史（慢阻肺、糖尿病）及吸煙史相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肺部感染組血漿白蛋白水平＜30 g/L、術(shù)前GCS 評(píng)分＜6 分者占比較肺部未感染組更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較[例（%）]

2.2.2 兩組腦出血情況比較 肺部感染組基底節(jié)出血者占比較肺部未感染組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組破入腦室情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腦出血情況比較[例（%）]

2.2.3 兩組手術(shù)情況比較 兩組氣管切開、插管時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肺部感染組機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h、留置鼻飼管時(shí)間≥10 d 者占比較肺部未感染組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)情況比較[例（%）]

2.3 多因素分析 將上述結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量并賦值，將術(shù)后肺部感染作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）。Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血漿白蛋白水平＜30 g/L、術(shù)前GCS 評(píng)分＜6 分、基底節(jié)出血、機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h、留置鼻飼管時(shí)間≥10 d 可能是HICH 患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4、表5。

表4 自變量賦值表

表5 HICH 患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的不斷進(jìn)展，我國HICH 患者人數(shù)不斷增多，不僅威脅患者生命安全，還給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[7～8]。臨床發(fā)現(xiàn)，HICH 患者的預(yù)后不佳除了與未及時(shí)清除腦內(nèi)血腫與緩解機(jī)體炎癥、應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)外，術(shù)后肺部感染也屬于其重要的影響因素[9～10]。本研究納入的80 例HICH 中有30 例（37.50%）患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，較國外相關(guān)研究報(bào)道的HICH 保守治療患者肺部感染發(fā)生率明顯更高[11]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，肺部感染組痰培養(yǎng)的病原菌以肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為主。與謝婧、張爽等[12～13]研究結(jié)果近似。因此，積極分析HICH 患者術(shù)后肺部感染的影響因素，并針對(duì)相關(guān)病原菌給予有效防控具有重要意義。

本研究通過對(duì)比兩組患者的基本資料、腦出血情況及手術(shù)情況，結(jié)果顯示，肺部感染組血漿白蛋白水平＜30 g/L、術(shù)前GCS 評(píng)分＜6 分、基底節(jié)出血、機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h 及留置鼻飼管時(shí)間≥10 d 者占比較肺部未感染組更高（P＜0.05）。將上述指標(biāo)采用Logistic 回歸模型展開多因素分析，發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白水平＜30 g/L、術(shù)前GCS 評(píng)分＜6 分、基底節(jié)出血、機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h 及留置鼻飼管時(shí)間≥10 d 均可能是HICH 患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與王敏等[14]研究結(jié)果基本一致。分析原因：（1）血漿白蛋白是一種重要的營養(yǎng)物質(zhì)，其水平偏低提示機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)不佳，直接影響患者機(jī)體免疫功能，增加術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上要注意檢測患者血漿白蛋白水平，一旦缺乏可給予適當(dāng)補(bǔ)充，從而提升患者機(jī)體免疫力；（2）GCS 量表是臨床評(píng)估患者昏迷程度的常用工具，也可有效反映其中樞神經(jīng)損傷程度，評(píng)分越低代表患者意識(shí)狀態(tài)越差，提示顱內(nèi)血腫對(duì)周圍血管、腦組織等產(chǎn)生的壓迫越嚴(yán)重，造成患者咳嗽反射能力下降甚至完全消失，引起吞咽困難、嗆咳以及誤吸等，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物不能及時(shí)排出，增強(qiáng)術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床中要對(duì)意識(shí)狀態(tài)較差者加強(qiáng)呼吸道及肺部護(hù)理，盡可能降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]；（3）基底節(jié)區(qū)屬于HICH 的多發(fā)部位，其形成的血腫會(huì)嚴(yán)重壓迫丘腦、內(nèi)囊等部位，影響下丘腦相關(guān)功能，間接引起神經(jīng)源性肺水腫，增加術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；（4）機(jī)械通氣不僅會(huì)損壞氣道屏障，降低其對(duì)外界病原菌的防御能力，還會(huì)使黏附于氣道、氣管套管的細(xì)菌順利進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)長時(shí)間機(jī)械通氣還會(huì)損傷支氣管纖毛，直接影響氣道排痰功能，因此在患者病情允許的情況下要盡早撤離呼吸機(jī)，同時(shí)還需加強(qiáng)對(duì)管路的消毒與濕化處理；（5）長時(shí)間留置鼻飼管不僅會(huì)引起反流、誤吸，還會(huì)造成口咽部細(xì)菌量劇增，因此在患者病情好轉(zhuǎn)且意識(shí)逐漸清醒后，要盡早拔除鼻飼管，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[16～17]。

綜上所述，HICH 患者術(shù)后肺部感染的病原菌以肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為主，獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括血漿白蛋白水平＜30 g/L、術(shù)前GCS 評(píng)分＜6 分、基底節(jié)出血、機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h 及留置鼻飼管時(shí)間≥10 d，臨床需據(jù)此給予適當(dāng)干預(yù)，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。