楊光輝

（河南省南陽市中心醫(yī)院胸外科肺部病區(qū) 南陽 473000）

肺癌屬于全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，也是我國城市人口惡性腫瘤死亡原因之首。其中非小細胞肺癌（NSCLC）占比約80%，有發(fā)病率高、治療難度大以及復(fù)發(fā)率高等臨床特征[1]。手術(shù)是目前臨床治療NSCLC 的有效手段，近年來胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用有效促進了胸外科手術(shù)的快速發(fā)展，其中胸腔鏡肺葉切除并淋巴結(jié)清除術(shù)在NSCLC 治療中有著較高的應(yīng)用率，且取得了一定成效[2～3]。但采取單孔還是多孔胸腔鏡手術(shù)至今仍存在一定爭議[4～5]。有學(xué)者認為，與多孔胸腔鏡手術(shù)比，單孔胸腔鏡手術(shù)對機體的創(chuàng)傷更小，更有利于術(shù)后恢復(fù)[6]。但也有學(xué)者指出，手術(shù)創(chuàng)傷不僅僅來自切口，同時還要考慮手術(shù)機械牽拉造成的損傷和對全身系統(tǒng)產(chǎn)生的影響[7～8]。因此，單孔還是多孔胸腔鏡手術(shù)的療效哪個更理想，對機體功能影響更小至今尚無統(tǒng)一意見。雖近年來也有相關(guān)研究對單孔、多孔胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC的安全性、術(shù)后疼痛程度等差異展開了對比，但鮮有關(guān)于2 種手術(shù)方式對患者應(yīng)激反應(yīng)影響的報道。本研究納入105 例NSCLC 患者，觀察單孔胸腔鏡、多孔胸腔鏡淋巴結(jié)清除術(shù)對患者圍術(shù)期相關(guān)指標、術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率及應(yīng)激反應(yīng)等的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河南省南陽市中心醫(yī)院2021 年10 月至2022 年8 月收治的105 例NSCLC 患者的臨床資料，按手術(shù)方式不同將患者分為兩組。研究組53 例，男38 例，女15 例；年齡48～79 歲，平均（63.15±8.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～34 kg/m2，平均（24.83±2.79）kg/m2；平均卡氏（KPS）評分（65.44±6.57）分；腫瘤最大直徑2.5～4.2 cm，平均（3.15±0.42）cm；TNM 分期：Ⅰa 期15 例，Ⅰb 期18 例，Ⅱa 期12 例，Ⅱb 期6 例，Ⅲa 期2 例；病理類型：腺癌30 例，鱗癌19 例，腺鱗癌4 例；具體病變部位：左肺上葉13 例，左肺下葉9 例，右肺上葉14 例，右肺中葉10 例，右肺下葉7 例。對照組52例，男35 例，女17 例；年齡46～78 歲，平均（63.10±9.24） 歲；BMI 21～33 kg/m2，平均（24.87±3.12）kg/m2；平均KPS 評分（65.87±6.10）分；腫瘤最大直徑2.4～4.2 cm，平均（3.13±0.45）cm；TNM 分期：Ⅰa期13 例，Ⅰb 期20 例，Ⅱa 期13 例，Ⅱb 期4 例，Ⅲa期2 例；病理類型：腺癌28 例，鱗癌18 例，腺鱗癌6例；具體病變部位：左肺上葉12 例，左肺下葉10 例，右肺上葉15 例，右肺中葉9 例，右肺下葉6 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批號：倫理字202100255 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：經(jīng)穿刺活檢確診為NSCLC；TNM 分期為Ⅰ～Ⅲa 期；經(jīng)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；無相關(guān)放化療史；臨床資料完整。（2）排除標準：有嚴重心腦血管疾病者；有其他重要臟器功能障礙者；有胸腔鏡手術(shù)禁忌證者；無法耐受肺葉切除后進行單肺通氣者；合并難以控制的糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者；合并其他惡性腫瘤者；意識或精神障礙，不能積極配合手術(shù)治療者；凝血功能障礙者；血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法 所有患者進行靜息復(fù)合全麻，通過雙腔支氣管導(dǎo)管插管進行健側(cè)單肺通氣。協(xié)助其保持健側(cè)90°臥床，將上肢抬高并外展約15°。在胸部下方適當(dāng)墊高提升腰橋，保持側(cè)彎弓形，盡可能增加肋間隙，以降低手術(shù)操作難度。研究組行單孔胸腔鏡淋巴結(jié)清除術(shù)：按照患者胸廓特征和腫瘤具體部位，對腋前線和腋中線第4 或第5 肋間行3～5 cm 手術(shù)切口，皮膚切口較肋間肌切口低5 mm 左右，胸壁肌肉切口較肋間肌切口高5 mm 左右。術(shù)中使用切口保護套，禁用撐開器。吸引時使用彎頭吸引器，鉗夾時使用細長多關(guān)節(jié)卵圓鉗，切割縫合時使用帶有旋轉(zhuǎn)頭的腔內(nèi)切割縫合器，防止單孔操作過程中手術(shù)器械產(chǎn)生干擾。按從上到下、從后向前的順序?qū)Ψ稳~進行切除，并給予分區(qū)切除。對于胸膜腔粘連者可借助超聲刀、電凝鉤進行分離處理，從而松解游離肺部組織。在處理左上肺靜脈時，需先處理好其后方組織，再用直線切割器進行切割，若操作難度較大可通過鉗夾或是結(jié)扎進行替代。在對右肺上葉進行切除時，要先將水平裂打開，一方面可充分暴露右上肺靜脈，方便使用直線切割器，另一方面也可降低對上葉支氣管、后動脈段的處理難度。在手術(shù)操作時，醫(yī)師要站在患者腹側(cè)頭端位置，而扶鏡者要站在患者腹側(cè)足端、助手要站在患者背側(cè)。肺葉切除完成后，可對術(shù)前活檢確診者行淋巴結(jié)清除術(shù)，其他患者在獲取病理報告后及時行淋巴結(jié)清除術(shù)，主要對縱隔、肺內(nèi)、肺門等部位淋巴結(jié)進行清除。對左肺病變者，需清除其第4～9 組淋巴結(jié)，而對右肺病變者，需清除其第2、3、4、7、9 組淋巴結(jié)。清除第7 組淋巴結(jié)時，要先將后縱隔充分打開，再從前到后上方進行逐步清除，對于隆凸處粗大血管可借助超聲刀進行清除。清除第2 組、第4 組淋巴結(jié)時，要先將奇靜脈下胸膜充分打開，再挑起奇靜脈弓，借助超聲刀順著氣管、上腔靜脈后方進行逐步清除。而其他部位淋巴結(jié)按常規(guī)方法進行清除。在借助超聲刀清除時，盡可能把淋巴結(jié)與周邊脂肪組織清除干凈。另外，在清除淋巴結(jié)過程中盡可能做到不夾持，確保其完整性。對照組行三孔胸腔鏡淋巴結(jié)清除術(shù)：在腋中線第7 或是第8 肋間作一個手術(shù)切口（1.5～2.0 cm，觀察孔），放入胸腔鏡；在腋前線第4 或第5 肋間作一個手術(shù)切口（3～5 cm，主操作孔），放入相關(guān)工具；在腋后線第7 或第9肋間作一個手術(shù)切口（1.5～2.0 cm，副操作孔）。在完成肺葉切除后，對縱隔、肺內(nèi)、肺門等部位淋巴結(jié)給予常規(guī)清除，具體范圍與研究組一致。術(shù)后兩組患者均常規(guī)留置引流管，并于48 h 內(nèi)進行胸部X 線檢查，雙肺膨脹良好，24 h 引流量低于100 ml 同時未出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象即可拔除引流管。

1.4 觀察指標 （1）圍術(shù)期相關(guān)指標：對比兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)及術(shù)后拔管時間。（2）疼痛程度：術(shù)后1 d、3 d、5 d、1 周及2 周時，用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，評分0～10 分，評分越高疼痛越嚴重。（3）應(yīng)激反應(yīng)程度：術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d時，用酶聯(lián)免疫吸附試驗對兩組皮質(zhì)醇（Cor）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平進行檢測。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括切口感染、肺不張、肺部感染、皮下氣腫及慢性疼痛等，其中慢性疼痛判斷標準為術(shù)后3 個月VAS 評分＞3 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。圍術(shù)期相關(guān)指標、VAS 評分、Cor、CRP 水平等計量資料以（）表示，行t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較 兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后拔管時間相當(dāng)（P＞0.05）；研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)較對照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較（）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較（）

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2.2 兩組疼痛程度比較 術(shù)后1 d、3 d、5 d、1 周及2 周時，兩組VAS 評分持續(xù)下降（P＜0.05），研究組術(shù)后1 d、3 d 時VAS 評分較對照組低（P＜0.05），其他時間點兩VAS 評分相當(dāng)（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS 評分比較（分，）

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS 評分比較（分，）

注：和本組術(shù)后1 d 比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較 兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d 時Cor、CRP 水平較術(shù)前升高，但術(shù)后1 d、3 d 時研究組Cor、CRP 水平較對照組低（P＜0.05），術(shù)后5 d 時兩組Cor、CRP 水平相當(dāng)（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時間點Cor、CRP 水平比較（）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時間點Cor、CRP 水平比較（）

注：和本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后切口感染、肺不張、肺部感染、皮下氣腫、慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率（9.43%）較對照組（15.38%）低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)胸外科技術(shù)不斷發(fā)展，完全胸腔鏡肺葉切除并淋巴結(jié)清除術(shù)已成為NSCLC 的主要治療方法，與開放術(shù)式或是胸腔鏡輔助相比，其有效地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，對患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義[9～10]。常規(guī)完全胸腔鏡手術(shù)需借助觀察孔、主操作孔及副操作孔完成手術(shù)操作，但因副操作孔常選腋后線、肩胛角周圍，易損傷前鋸肌、背闊肌以及大圓肌等多個神經(jīng)、血管分布較為豐富的肌群，可見三孔胸腔鏡手術(shù)對組織的損傷程度較明顯，不僅可造成術(shù)中出血量多、術(shù)后疼痛明顯，一旦處理不當(dāng)還會增加術(shù)后慢性疼痛、功能障礙的發(fā)生風(fēng)險[11～12]。而單孔胸腔鏡手術(shù)因可于單孔下完成手術(shù)，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，現(xiàn)已成為臨床關(guān)注的一大熱點術(shù)式，但其在減少切口的基礎(chǔ)上可否減輕對機體內(nèi)臟器的損傷以及對系統(tǒng)功能產(chǎn)生的影響目前依然缺少相關(guān)佐證。

本研究納入105 例NSCLC 患者，分別行單孔、三孔胸腔鏡淋巴結(jié)清除術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)均較對照組低。與侍曄等[13]的研究結(jié)果具有一致性。提示單孔胸腔鏡淋巴結(jié)清除術(shù)更有助于減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，降低患者使用鎮(zhèn)痛藥的頻率。分析原因在于單孔胸腔鏡手術(shù)對患者胸壁肌肉造成的損傷更小，且術(shù)中不會對肩胛角產(chǎn)生牽拉力，不易引起肋間血管、神經(jīng)損傷，所以術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快。淋巴結(jié)的清除效果特別是縱隔部位的淋巴結(jié)清除效果可對患者預(yù)后造成直接影響。有研究指出，單孔胸腔鏡手術(shù)可能會受操作空間影響，導(dǎo)致淋巴結(jié)清除難度增加，容易遺漏小體積淋巴結(jié)，進而影響患者預(yù)后[14]。而本研究結(jié)果中，兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量相當(dāng)。提示單孔胸腔鏡淋巴結(jié)清除術(shù)也有與三孔胸腔鏡手術(shù)近似的淋巴結(jié)清除能力。

單孔胸腔鏡手術(shù)最大的特點便是切口數(shù)量少，但微創(chuàng)術(shù)式絕非以減少切口或是縮短切口長度為目標，減輕術(shù)后疼痛及機體應(yīng)激反應(yīng)更有意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d 時，研究組VAS 評分、Cor、CRP 水平均較對照組低，其他時間點組間差異相當(dāng)。高德軍等[15]也獲得了類似研究結(jié)果。提示單孔胸腔鏡淋巴結(jié)清除術(shù)可有效減輕患者術(shù)后短期內(nèi)疼痛程度與機體應(yīng)激反應(yīng)。究其原因可能在于術(shù)后3 d左右開始脫離鎮(zhèn)痛泵，而單孔胸腔鏡手術(shù)因具有切口少、未撐開肋骨等優(yōu)勢，此時疼痛程度相對較輕，而機體應(yīng)激反應(yīng)與疼痛程度密切相關(guān)，具有良好的一致性。本研究還對兩組術(shù)后并發(fā)癥進行了比較，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.43%）較對照組（15.38%）低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本數(shù)量偏少有關(guān)。提示單孔胸腔鏡手術(shù)可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性，對患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

綜上所述，單孔胸腔鏡淋巴結(jié)清除術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、應(yīng)激反應(yīng)輕及并發(fā)癥少等多種優(yōu)點，更有助于改善患者預(yù)后。