王恩福，莫 嬌，謝海玉

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，江西 贛州 341000）

急性等容血液稀釋（Acute normovolaemic hemodilution，ANH）技術(shù)可以追溯到體外循環(huán)的早期，最早于20 世紀(jì)60 年代在心臟手術(shù)中被使用，目前多用于心臟、血管、肝臟、腫瘤、骨科等失血量較多的手術(shù)。急性等容血液稀釋是指在麻醉誘導(dǎo)前或后采集患者的自體血保存?zhèn)溆茫瑫r輸入等容量膠體液或等滲晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，然后在需要時或手術(shù)主要出血步驟完成后將自體血回輸至患者體內(nèi)的過程。雖然血液稀釋技術(shù)因其較好的可操作性在各類大型手術(shù)中得到了廣泛的重視，但不適當(dāng)?shù)难合♂寣C(jī)體存在巨大威脅，如過度血液稀釋、容量超負(fù)荷、凝血功能障礙、血液污染等，特別是患者處于麻醉狀態(tài)及手術(shù)的應(yīng)激作用下難以及時發(fā)現(xiàn)，為此進(jìn)一步探討如何減少和避免ANH 對患者產(chǎn)生的不利影響，以及總結(jié)近年來ANH在不同手術(shù)中的最新臨床應(yīng)用具有重要意義。

1 概述

1.1 ANH 的適應(yīng)證和禁忌證 ANH 適用于一般情況良好（血紅蛋白≥110 g·L-1）的擇期高出血風(fēng)險手術(shù)、稀有血型、交叉配血困難、需降低血液黏滯度及因宗教信仰等原因拒絕輸異體血的患者。ANH禁忌證包括凝血功能障礙、嚴(yán)重的心肺或肝腎功能不全、膿毒血癥、嚴(yán)重的高血壓病和其他不適合進(jìn)行血液稀釋的患者。只有嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，才能在保障患者安全的同時減少異體血的使用。急性等容稀釋性自體血的采集一般在麻醉誘導(dǎo)完成后、手術(shù)開始前通過專用的采血袋連接橈動脈或中心靜脈通路采血，同時輸入等容量膠體液或等滲晶體液以保持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，成人采血速度一般建議20～40 mL·min-1。采集完成后及時在血袋上標(biāo)識患者姓名、住院號、放血時間、采血量等，并在達(dá)到輸血指征或手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行回輸，手術(shù)室室溫貯存的自體血需6 h 內(nèi)回輸，4 ℃冷藏箱貯存可延長血液回輸時間，可在采血6～24 h內(nèi)回輸［1］。自體輸血節(jié)省了血液資源，顯著降低了感染血液傳播疾病的風(fēng)險，ANH 已被證明可減少對異體血液的需求，是自體血回輸技術(shù)的重要組成部分。

1.2 ANH 的病理生理變化 關(guān)于ANH 的生理機(jī)制，血液稀釋可降低血液黏度，增加心排量和心指數(shù)，也可改善微循環(huán)從而改善氧合，使氧解離曲線右移，提高組織氧攝取率。血液稀釋降低血液中血紅蛋白濃度，機(jī)體攜氧能力下降，與此同時一些代償機(jī)制被激活從而維持機(jī)體正常氧供。目前認(rèn)為在紅細(xì)胞比容大約為30%時機(jī)體有最大的攜氧容量而后降低，所以30%被普遍認(rèn)為是最佳血細(xì)胞壓積，此時的血液黏度低而攜氧能力最大。血液稀釋的同時也使各個重要臟器的血流分布發(fā)生了明顯改變。對于ANH的病理生理變化仍需不斷探索。

1.3 ANH 的優(yōu)缺點(diǎn) 大量的基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)ANH 有四個理論上的優(yōu)勢［2-4］。第一，ANH 的最大益處是在術(shù)中失血階段維持較低但生理上足夠的血細(xì)胞比容，使用ANH 時失血量可能不會改變，但手術(shù)失血中有形成分丟失減少，從而使紅細(xì)胞損失總體減少，因此，ANH 的血液保護(hù)作用與手術(shù)的失血量和采血量密切相關(guān)。第二，ANH 是唯一能提供自體新鮮全血的方法，與成分輸血相比，具有更好的止血功能及更高的血細(xì)胞比容。第三，ANH 避免了同種異體輸血的不良反應(yīng)和感染血源性疾病的風(fēng)險。第四，ANH 可以降低血液黏度，增加心排量和心指數(shù)，改善微循環(huán)從而改善氧合，使氧解離曲線右移，提高組織氧攝取率。

與術(shù)前儲存式自體輸血相比，ANH 操作簡單，患者的術(shù)前準(zhǔn)備時間短和經(jīng)濟(jì)成本低，血液成分損傷小，血液資源浪費(fèi)少。腫瘤及結(jié)核患者不適合使用回收式自體儲血，但可進(jìn)行ANH，同時回收式自體輸血常存在吸入污染物、外用鹽水等導(dǎo)致棄用，造成浪費(fèi)?？傊珹NH 可有效緩解臨床血液供需的矛盾。

然而，ANH 的功效也一直存在爭議。首先，有不少學(xué)者認(rèn)為，ANH 節(jié)約血液的量很有限，短暫改善微循環(huán)對于患者意義較小。一項大型Meta 分析研究表明，ANH 可有效減少同種異體輸血，但存在顯著異質(zhì)性和發(fā)表偏倚［5］。其次，在實(shí)施ANH 后，患者的血紅蛋白已明顯下降，此時可允許的手術(shù)出血量明顯減少，約半量的出血就能使血紅蛋白降到輸血的低限值，需要輸血；且ANH 還存在操作中血液被污染和貯存的自體血凝固的風(fēng)險［6］。此外，ANH 易引起容量超負(fù)荷，在放血或手術(shù)出血的過程中，已輸入大量晶體液或膠體液維持容量平衡，如果再輸入大量儲存的自體血，可能會導(dǎo)致容量的超負(fù)荷，甚至引起肺水腫、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］，而采取限制性的補(bǔ)液策略又可能會影響組織灌注及血液稀釋的作用。

2 ANH的實(shí)施要點(diǎn)和容量的管理

2.1 采血量 在臨床工作中，常根據(jù)紅細(xì)胞比容（Hematocrit，HCT）決定收集自體血容量，按稀釋程度可分為三類：輕度（HCT≥30%）、中度（20%＜HCT＜30%）、重度（HCT≤20%）。對于ANH 最佳收集全血體積目前無明確標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常根據(jù)稀釋的目標(biāo)血細(xì)胞比容或自身總血容量確定，如Gross 公式，其中按男性70 mL·kg-1和女性65 mL·kg-1預(yù)計有效血容量（Effective blood volume，EBV），HCT1為初始血細(xì)胞比容，目標(biāo)血細(xì)胞比容為HCT2，采血量公式如下：采血量=EBV×（HCT1-HCT2）/［（HCT1+HCT2）/2］；而在2019 年的自體輸血臨床路徑管理專家共識中提出一般采血量為：按總血容量的10%～15%，特殊情況或身體較好的患者最多可達(dá)血容量的20%～30%［1］。采血量為5～8 mL·kg-1的較小容量的ANH僅可降低術(shù)中的異體輸血量，但對于術(shù)后紅細(xì)胞的輸注量及圍手術(shù)期的總輸血量無差異［8］。而大容量（＞900 mL）的等體積ANH 結(jié)合體外循環(huán)技術(shù)限制血液稀釋與減少輸注紅細(xì)胞和非紅細(xì)胞相關(guān)，而未增加不良事件［9］。GOLDBERG J 等［10］對在26家醫(yī)院接受心臟手術(shù)的13 534例患者，記錄ANH的體積（無ANH，＜400 mL，400～799 mL，≥800 mL）發(fā)現(xiàn)，ANH與心臟手術(shù)中減少的圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸血之間存在顯著關(guān)聯(lián)，大容量ANH的輸血減少最為顯著。

2.2 不同種類稀釋液體的選擇 在血液稀釋中需保證患者的安全，及時、適量輸入不同的液體補(bǔ)充血容量是維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的關(guān)鍵，常規(guī)血液替代可用膠體液或晶體液進(jìn)行等容量的血液稀釋。晶體液行ANH 對凝血功能影響小，成本低，但補(bǔ)充與膠體液在血管內(nèi)相同的容量效果需要3～4倍的晶體液，而大量晶體液輸注可引起膠體滲透壓下降，甚至導(dǎo)致組織水腫不利于傷口恢復(fù)。在一項針對胰十二指腸切除術(shù)患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，ANH 并未減少同種異體輸血，并導(dǎo)致更多的胰腺吻合口并發(fā)癥，這可能是ANH 血液等容替換，增加了輸液量，加重了腸道、膽道、胰管、吻合口的水腫，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加［11］。所以ANH 不一定適用于所有手術(shù)，有的手術(shù)不推薦使用ANH。孟祥雪等［12］研究表明，ANH有利于脊柱手術(shù)患者凝血功能的恢復(fù)。SMITH B B等［13］在需要體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者中以3∶1的晶體溶液行ANH，發(fā)現(xiàn)ANH 可顯著改善部分凝血活酶時間、纖維蛋白原和血紅蛋白值，然而真正的臨床意義值得進(jìn)一步探索。另外，ANH 不僅使血細(xì)胞比容和血紅蛋白水平下降，血小板計數(shù)和凝血因子濃度也下降，因此應(yīng)考慮血液稀釋及自體血回輸后對患者凝血功能的影響。

使用膠體液行ANH 的擴(kuò)容效果優(yōu)于晶體液，由于不同膠體具有不同的理化性質(zhì)，使膠體的種類和容量也成為影響ANH 血液保護(hù)效果和安全性的一個要點(diǎn)。臨床常用的羥乙基淀粉因腎損害、過敏反應(yīng)及凝血功能障礙等不良反應(yīng)，目前已不被重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推薦，但在臨床麻醉的ANH 中被廣泛用于容量置換。在臨床研究中羥乙基淀粉用于ANH，對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、異位妊娠手術(shù)、頭頸部游離皮瓣重建術(shù)患者具有穩(wěn)定的血漿擴(kuò)充效果，凝血指標(biāo)與術(shù)前比較無明顯變化，同時對腎臟功能的影響較小，安全性較高［14-16］。在顱內(nèi)腦膜瘤切除術(shù)患者中用等體積的琥珀明膠進(jìn)行ANH，凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間均在正常范圍內(nèi)［17］。行ANH的程度與血液的低攜氧能力相關(guān)，然而ANH 期間腎內(nèi)微血管灌注、流量的變化及其對腎功能損害的影響尚未得到充分闡明。ERGIN B等［18］基于羥乙基淀粉在圍手術(shù)期的廣泛使用，假設(shè)在ANH 期間使用羥乙基淀粉能夠充分灌注腎臟微循環(huán)而不導(dǎo)致腎功能障礙和損傷，發(fā)現(xiàn)使用羥乙基進(jìn)行ANH 在臨床HCT 稀釋范圍內(nèi)的腎內(nèi)血容量、灌注和功能保持正常，但在HCT 極低（＜10%）時，ANH 與腎損傷發(fā)生相關(guān)。輕中度的血液稀釋不會對腎臟的氧供需和血流造成太大影響，進(jìn)一步的血液稀釋時則腎臟血流量呈明顯減少趨勢。由此可知，輕中度的ANH 可安全應(yīng)用于手術(shù)患者。

在手術(shù)期間，單純晶體或單純膠體輸注并不多見，急性等容血液稀釋輸液常選用晶體液和膠體液按2∶1 或3∶1 輸注。YOU G X 等［19］用明膠、不同分子量羥乙基淀粉和葡聚糖對大鼠進(jìn)行重度ANH，結(jié)果表明羥乙基淀粉200/0.5 氯化鈉注射液在某些時間點(diǎn)具有維持收縮壓和平均動脈壓的優(yōu)勢。高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液相較于其他復(fù)蘇液體，小劑量晶膠液混合輸注即可達(dá)到滿意的擴(kuò)容效果，其高滲透壓梯度促使機(jī)體細(xì)胞內(nèi)液及組織間液向血管內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，以通過類似自體輸液的方式快速、主動地補(bǔ)充血容量，與此同時，羥乙基淀粉的應(yīng)用還能提高血漿膠體滲透壓，但其較少用于ANH，將晶膠液用于ANH 的安全性及有效性值得進(jìn)一步研究，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

2.3 ANH 中加強(qiáng)對容量的管理 液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注，限制性和開放性補(bǔ)液旨在減少液體超負(fù)荷和低血容量的風(fēng)險。圍術(shù)期補(bǔ)液應(yīng)視患者的具體情況，綜合考慮患者年齡、手術(shù)類型、基礎(chǔ)疾病等各種因素，在不同時間調(diào)整液體用量，提倡個性化的液體治療，對于大多數(shù)接受大手術(shù)的患者，推薦個體化目標(biāo)導(dǎo)向液體治療［20］。在實(shí)施ANH 中，對于采集自體血，擴(kuò)充血容量膠體液效率更高，補(bǔ)充細(xì)胞外液須使用晶體溶液。針對ANH 后穩(wěn)定的血容量再輸入大量的自體血引起容量的超負(fù)荷的問題，術(shù)中加強(qiáng)容量的監(jiān)測，如動脈監(jiān)測、中心靜脈壓、尿量、FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)、超聲心動圖等，在輸血前進(jìn)行適度限制性輸液、輸血后利尿以及避免超量輸注可能對患者有益。

3 急性等容血液稀釋的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 ANH 在心臟血管手術(shù)中的應(yīng)用 目前心臟血管手術(shù)仍為異體血液輸注量最大的手術(shù)類型。ANH 應(yīng)用于需行體外循環(huán)的患者有諸多益處，包括降低紅細(xì)胞和血小板損傷，改善手術(shù)期間的血液灌注，增加組織氧供，避免肝素誘導(dǎo)的凝血功能改變或細(xì)胞激活，減少炎癥通路的激活，達(dá)到降低輸血不良反應(yīng)和感染的風(fēng)險［21］。ANH 還通過血液稀釋改善組織灌注，增強(qiáng)身體對失血的耐受性，增強(qiáng)骨髓刺激和造血細(xì)胞的內(nèi)源性再生，從而導(dǎo)致手術(shù)后更快地從貧血中恢復(fù)。

ANH 是心臟手術(shù)中常用的一種血液保存策略，主要用于冠狀動脈旁路移植術(shù)和瓣膜手術(shù)。一項包括1 688例行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的22項隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析表明，接受ANH 的患者同種異體輸血率和輸注異體紅細(xì)胞單位數(shù)量顯著降低，且術(shù)后估計總失血量較少［22］。AYKUT K 等［23］在冠狀動脈搭橋手術(shù)中聯(lián)合使用ANH、逆行自體灌注和集成動脈過濾氧合器三聯(lián)技術(shù)，安全、經(jīng)濟(jì)，該研究認(rèn)為使用這種技術(shù)，大部分患者可不用輸血就可手術(shù)。在開放性主動脈瘤修復(fù)中使用ANH 降低了術(shù)中和術(shù)后的輸血需求，改善凝血參數(shù)并縮短患者住院時間［24］。大容量自體全血采集和回輸在一些心臟手術(shù)患者中是可行的，且根據(jù)血栓彈性測定法發(fā)現(xiàn)可能與止血作用有關(guān)［9，25］。MLADINOV D 等［26］研究表明，在胸主動脈手術(shù)修復(fù)術(shù)中，ANH 是一種安全的血液保存策略，可提高與體外循環(huán)分離后的一些凝血值，并顯著減少輸注的新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀物的量。CHEN P等［27］報道了ANH 在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血夾閉手術(shù)中的應(yīng)用顯著提高了術(shù)后血紅蛋白水平，且可能具有改善患者預(yù)后的潛力。由此可知，血液稀釋是一種安全且可行的血液保存技術(shù)，具有提高醫(yī)療質(zhì)量和改善患者預(yù)后的作用。

雖然復(fù)雜程度較高的心臟手術(shù)可能受益于ANH，但對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和血液稀釋過程中的器官損傷的擔(dān)憂阻礙了其臨床應(yīng)用［28］。在心血管手術(shù)期間，ANH 在減少異體輸血方面的功效仍存在爭議。在除主動脈修復(fù)以外的心臟手術(shù)中進(jìn)行的研究表明，凝血結(jié)果無臨床上的顯著改善［13］。雖然在心血管手術(shù)期間ANH 在改善凝血功能方面的功效仍存在爭議，但只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證、禁忌證及注意事項，就能產(chǎn)生良好的效果。

3.2 ANH 在腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用 對于腫瘤手術(shù)患者，術(shù)中血液回收利用受到一定限制，腫瘤手術(shù)患者術(shù)中出血主要依靠輸注血液制品，但由于血液資源緊張及輸血相關(guān)并發(fā)癥，為避免術(shù)中大量失血帶來的相關(guān)風(fēng)險，血液稀釋技術(shù)是麻醉醫(yī)師在手術(shù)中常用的血液保護(hù)策略。肝癌手術(shù)往往出血量比較多，常需輸入大量的異體血，應(yīng)用ANH 聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)可減少術(shù)中異體輸血，同時減少圍術(shù)期并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后康復(fù)，是一種安全、有效的方法［29-30］。鐘超超等［31］應(yīng)用傾向性評分匹配探討應(yīng)用ANH 技術(shù)對行胃腸腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響，研究表明，不僅異體輸血量少，且蘇醒期譫妄發(fā)生率低，相關(guān)的原因可能是血液稀釋造成血液黏度的降低更利于氧供與氧耗的平衡。MIKAMI N等［32］回顧性分析了547 例開腹癌癥手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，ANH不會增加術(shù)后急性腎損傷風(fēng)險，ANH可減少開腹癌癥手術(shù)患者術(shù)中紅細(xì)胞輸注的需要［33］。在婦科腫瘤手術(shù)治療方面，ANH 可減少婦科腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期輸血量，不會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥且對長期腫瘤學(xué)結(jié)果無任何不利影響［34-35］。異體血輸注顯著增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，甚至影響腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，在滿足ANH 適應(yīng)證的前提下，對手術(shù)時間長、異體輸血率高、無法使用回收式自體血的患者采用血液稀釋聯(lián)合多種血液保護(hù)策略將有益于腫瘤患者的康復(fù)。

3.3 ANH 在骨科手術(shù)中的應(yīng)用 隨著人口老齡化的加劇及生活方式的改變，各類骨科疾病的發(fā)生率逐年上升，脊柱手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)以及髖部骨折手術(shù)等是常見的骨科大手術(shù)，因手術(shù)區(qū)域切口大、血供豐富且止血困難，手術(shù)和術(shù)后的隱性失血、手術(shù)時間長等會導(dǎo)致患者貧血，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

在ANH 應(yīng)用于脊柱手術(shù)的研究中，朱海濤等［36］研究表明，對腰椎融合術(shù)患者進(jìn)行輕度ANH，使用羥乙基淀粉與復(fù)方氯化鈉均不會對患者血流動力學(xué)造成明顯影響。UCHIDA S 等［37］通過單中心、回顧性、觀察性研究147 例18 歲或以下接受脊柱側(cè)彎手術(shù)患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，結(jié)果ANH 的使用可以減少青少年脊柱側(cè)彎圍手術(shù)期同種異體輸血（Allogeneic blood transfusion，ABT）的輸血率和輸血量，多變量邏輯回歸分析表明，ANH 使用在減少術(shù)中失血量和手術(shù)時間后，與ABT 風(fēng)險降低相關(guān)。LI Y 等［38］研究表明，氨甲環(huán)酸聯(lián)合ANH 可能是降低腰椎融合手術(shù)患者輸血率和失血率的有效策略。在ANH 應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)的研究中，徐潤生等［39］研究表明，ANH 能安全用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對患者血流動力學(xué)影響較小，并且能顯著減少異體輸血量，且相比于急性高容量血液稀釋，ANH 對心臟的負(fù)擔(dān)更小。付慧敏等［40］研究表明，ANH 在老年全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用，在一定程度上減少了異體血的輸注，降低炎性因子水平，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。由此可見，血液保護(hù)的首要意義在于減少輸血對人體的損害，多種模式的血液保護(hù)技術(shù)綜合應(yīng)用能使患者獲益，是手術(shù)質(zhì)量提高的重要環(huán)節(jié)之一。

3.4 自體血小板分離技術(shù)是急性等容血液稀釋的一種新形式 在國內(nèi)外輸血醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的大背景下，輸血與血液保護(hù)領(lǐng)域里不斷涌現(xiàn)出新的研究成果，全血儲存是ANH 的經(jīng)典形式，而自體血小板分離（Autologous plateletpheresis，APP）技術(shù)是近年來新興的血液保護(hù)措施，是指在麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始前通過血液分離設(shè)備將采集的靜脈全血分為濃縮紅細(xì)胞、貧血小板血漿、富血小板血漿3 種成分，在手術(shù)的不同階段按需回輸給患者，其本質(zhì)是ANH 的一種形式。心臟手術(shù)前進(jìn)行APP 能明顯減少術(shù)后出血量以及圍術(shù)期異體血輸入量，具有確切的血液保護(hù)價值［5］。但李雪等［41］研究表明，非心臟高出血風(fēng)險手術(shù)行APP 或全血儲存，二者血液保護(hù)效果相當(dāng)，但APP 患者術(shù)中出血量及液體正平衡量更多，提示麻醉科醫(yī)師在非心臟手術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用APP技術(shù)。

4 小結(jié)

急性等容稀釋性自體輸血已在多種外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，ANH 可減少異體血輸注在臨床應(yīng)用中基本已成共識，自體血小板分離技術(shù)作為ANH的一種新形式是近年來新興的血液保護(hù)措施，有待進(jìn)一步研究其安全性和有效性?？傮w上在嚴(yán)格把握適應(yīng)證情況下，加強(qiáng)對容量的監(jiān)測及管理，適當(dāng)?shù)难合♂尣粫黾踊颊叩牟l(fā)癥，當(dāng)患者術(shù)前血細(xì)胞比容高、術(shù)中可能失血量多、新鮮全血的止血益處可能最明顯時，應(yīng)考慮選擇應(yīng)用ANH。目前在ANH 的應(yīng)用中還有一些具體的問題未得到解決，現(xiàn)在的研究大多只停留在住院階段患者的病例分析，大樣本的前瞻式研究和輸血后的隨訪情況統(tǒng)計將有助于ANH優(yōu)化，進(jìn)而使更多患者獲益。