肖梅霞，謝紅英，補 維

（1. 贛南醫(yī)學院護理學院；2. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理部，江西 贛州 341000）

據(jù)國家統(tǒng)計局第七次人口普查結(jié)果顯示，截至2020 年底，我國大陸地區(qū)60 歲及以上人口為2.64億人，占總?cè)丝诘?8.7%，65 歲及以上人口為1.90億人，占總?cè)丝诘?3.5%，人口老齡化程度進一步加深［1］。老齡化進程加快導致慢性病、失能和失智老人數(shù)量不斷增多，引發(fā)其對醫(yī)療護理服務(wù)需求激增，然而傳統(tǒng)模式下的醫(yī)療護理服務(wù)尚不能滿足快速老齡化所帶來的衛(wèi)生需求，以互聯(lián)網(wǎng)為背景的居家護理服務(wù)應(yīng)運而生［2］。國家衛(wèi)生健康委員會相繼發(fā)布了一系列《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作》［3］文件，于2019 年起在北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東6 地進行試點工作并取得了一定成效［4］。但由于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在國內(nèi)發(fā)展尚不成熟，各地區(qū)在實施過程中因收費標準不同、支付保障機制缺乏、雙方人身安全得不到保障，從而制約著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展［5］。因此，本文通過對國內(nèi)外相關(guān)研究進行綜合分析，闡明“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在推行過程中存在的困難，并立足本土情況提出相應(yīng)的解決對策，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在國內(nèi)更多地區(qū)推廣實施提供參考依據(jù)。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的概述

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的形式，為高齡、慢性病、失能或失智等人群提供的護理服務(wù)［6］，又被稱為網(wǎng)約護士、居家護理、上門護理等?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是一個多方參與的服務(wù)模式，部分地區(qū)在試點工作中已根據(jù)本土情況形成自己的服務(wù)模式。如獨立開展型，以浙江舟山［7］模式為代表，該模式是由各醫(yī)療機構(gòu)自主籌建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”信息技術(shù)平臺，或與具備資質(zhì)的第三方信息技術(shù)平臺簽訂合約，共同建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺，由醫(yī)療機構(gòu)全程監(jiān)管指導；政府主導型，以浙江寧波［8］模式為代表，該模式是政府作為統(tǒng)籌指導，籌建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”信息技術(shù)平臺，由衛(wèi)生健康委員會運營監(jiān)管，護理學會指導，并聯(lián)合各級各類醫(yī)院參與；醫(yī)聯(lián)體型，以浙江臺州［9］、廣東佛山［10］模式為代表，該模式基于分級診療的理念，由牽頭醫(yī)院成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠程醫(yī)療中心，并設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長及護士長，同時，醫(yī)聯(lián)體各成員單位確定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”負責人，組建多部門的工作小組，在分工中重新定位各級醫(yī)療機構(gòu)功能，實現(xiàn)區(qū)域化三級聯(lián)動。

2 國內(nèi)外“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 國外“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展現(xiàn)狀 縱觀國外，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”早在20 世紀就發(fā)展得如火如荼，不同國家發(fā)展狀況各有不同。20世紀50年代，英國政府在評估老年人健康現(xiàn)狀后開始推行社區(qū)照顧的養(yǎng)老模式，建立了一套由地方政府、志愿者、私人創(chuàng)辦三種形式組成的國家醫(yī)療服務(wù)體系，為簽約患者提供上門形式的整合型服務(wù)，減少患者前往醫(yī)院的就診次數(shù)，提高醫(yī)療資源的有效利用［11］。美國在20 世紀90 年代所建立的醫(yī)療企業(yè)The Ensign Group（美國護理和康復服務(wù)公司），The Ensign Group［12］是一家從事專業(yè)護理、康復護理服務(wù)、家庭保健、家庭護理、臨終關(guān)懷、生活輔助和緊急護理服務(wù)的公司，將長效護理保險與上門護理服務(wù)費用相結(jié)合，標志著現(xiàn)代化的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”初具雛形，發(fā)展至今已具有廣闊的市場。韓國于2008年起開始建立上門服務(wù)機構(gòu)［13］，其利用微信平臺構(gòu)建的居家護理平臺具有集圖像、語音、視頻于一體的功能，能有效為患者提供線上線下的護理服務(wù)，從而降低患者再次返院率。日本作為世界上人口老齡化最嚴重的國家，每年用于老年人的醫(yī)療費用使政府不堪重負，因此，在2000 年開始將高科技技術(shù)與長期護理保險制度相結(jié)合，在建立起的智慧居家養(yǎng)老社區(qū)中使用可穿戴設(shè)備，能在第一時間內(nèi)將監(jiān)測到的居家患者身體狀況數(shù)據(jù)傳送給醫(yī)務(wù)人員，對于一些突發(fā)疾病的發(fā)生起到了提示作用，并且其建立的保險制度使得整合醫(yī)療和護士上門服務(wù)變得更為完善［14-15］。

2.2 國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展現(xiàn)狀 自“9073”養(yǎng)老格局的涌現(xiàn)——90%的老年人通過家庭養(yǎng)老解決、7%則享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、3%享受機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，居家護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展呈上升趨勢。1971 年，我國臺灣地區(qū)就已在社區(qū)推廣居家護理理念，為患者及家屬提供周全性、可及性、持續(xù)性的養(yǎng)老服務(wù)［16］；香港于2000年為老年人或慢性病患者建立專門的信息系統(tǒng)，并由專業(yè)社會工作者或護士等采用國際上認可的評估工具評估居家老年人或慢性病患者的健康狀況從而制定科學的長期護理計劃［17］；2015 年，阿里健康就已經(jīng)和滴滴合作，試行了上門醫(yī)療服務(wù)；2017 年支付寶正式推出醫(yī)療醫(yī)美服務(wù)平臺，為民眾提供線上咨詢、線下送藥上門等服務(wù)［18］。2019 年初，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案后，北京美鑫科技的金牌護士、醫(yī)護到家、廣州的U護等就開始了020 上門醫(yī)療服務(wù)的探索，發(fā)展至現(xiàn)在，已經(jīng)有大約20～40 家APP 涉足上門醫(yī)療服務(wù)［19］。盡管國內(nèi)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作及平臺建設(shè)在完善管理制度、防控執(zhí)業(yè)風險、建立醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策等方面進行了有益探索，且初顯成效，但仍存在上門服務(wù)費用高、退費流程繁瑣、護士職業(yè)風險和安全問題有待解決、相關(guān)法律法規(guī)不完善、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量難以保證等問題。

3 制約“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”發(fā)展的因素

3.1 上門護理價格昂貴 孔令磷等［20］研究指出，經(jīng)濟因素是影響民眾使用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的重要原因之一，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在我國處于探索階段，各平臺服務(wù)項目定價標準不一，且普遍高于公立醫(yī)院的費用標準。調(diào)查顯示［21］，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺對常用臨床基礎(chǔ)護理操作收費為120～260 元/次，是公立醫(yī)院的40～60 倍；造口換藥、更換尿管、胃管及鼻飼服務(wù)等?？谱o理內(nèi)容，價格也約為公立醫(yī)院的10余倍，而這些服務(wù)項目產(chǎn)生的費用尚未納入到國家醫(yī)療保險報銷范圍之內(nèi)，基于此，大部分民眾寧愿前往費用較低且可以報銷的定點醫(yī)院。

3.2 軟件研發(fā)有待完善 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是一把雙刃劍，其可提高護理服務(wù)效率、實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，但在采集民眾和護理人員的個人信息數(shù)據(jù)時，會面臨信息泄漏的風險。中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心的報告顯示［22］，2019 年有23.3%的網(wǎng)民曾遭遇過個人信息泄露［23］，用戶的信息一旦被泄露給不法分子，將對護患雙方及軟件開發(fā)公司都將造成不可預知的后果。處于大數(shù)據(jù)背景下，所有的個體都是互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)下的一個支點，但“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”軟件在開發(fā)過程中忽略了信息安全這一重要前提，一旦信息被截獲將會侵害相關(guān)人員的合法權(quán)益，乃至影響社會穩(wěn)定秩序。此外，目前市場上運行的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”軟件的操作程序過于復雜，忽略了老年人這一群體的體驗感，而對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有需求的民眾很大一部分是來自于老年群體，而老年人對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的體驗感差易造成“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”軟件的使用率偏低［24］。另外平臺多為提前付費，退款渠道不完善，缺少對上門護士服務(wù)后質(zhì)量的評價功能，這一系列問題都有待解決。

3.3 執(zhí)業(yè)安全風險亟待解決 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式與醫(yī)院執(zhí)業(yè)相比，執(zhí)業(yè)的時間、地點、環(huán)境都存在不確定性，導致制定的緊急預案并不具有普遍適用性，可能會對護士造成人身安全影響。研究顯示［25］，在某市目前試行的6家服務(wù)平臺機構(gòu)中，只有1 家機構(gòu)的安全管理措施較為完善，具有護士定位追蹤功能，且能將患者的個人信息與公安身份圖像庫和區(qū)域性醫(yī)療數(shù)據(jù)庫對接，以核實患者身份，另外僅有3家設(shè)定隱私保護和服務(wù)全程留痕追溯功能，平臺的安全管理功能相對簡單。李精健等［26］通過對3 242 名注冊護士問卷調(diào)查表明，83.4%的護士認為上門執(zhí)業(yè)會增加醫(yī)療風險，在缺乏專業(yè)團隊及完備設(shè)施的條件下，服務(wù)過程中出現(xiàn)的醫(yī)療事故或糾紛使護士承擔更多的風險；84.1%護士擔心自身安全得不到保障，女性護士獨自前往患者家中提供上門服務(wù)，可能會增加護士的人身安全隱患。同時李國平等［27］對8 名居家護理人員進行質(zhì)性訪談，提到其在職場上常面臨語言暴力、性騷擾、肢體攻擊、職業(yè)傷害等諸多問題。MARKKANEN P 等［28］發(fā)現(xiàn)，相比于醫(yī)療機構(gòu)，接受上門護理服務(wù)的患者更具有主動權(quán)和權(quán)力感，這也是引發(fā)護患糾紛的重要因素之一。此外，護士在上門護理服務(wù)的路途中存在交通安全問題，在爬樓梯過程中摔倒、被患者家具弄傷或動物咬傷等造成的人身意外傷害、執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生執(zhí)業(yè)暴露問題都無法得到保障，如何解決此類安全風險問題已成為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作的重中之重。

3.4 相關(guān)法律法規(guī)缺位、配套制度不完善 我國的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”從政策出臺，到平臺構(gòu)建，再到具體實施，存在諸多問題需要解決，如對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的人員培訓、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范和流程、嚴格規(guī)范各方的崗位職責、制定風險防范措施和應(yīng)急處置流程、醫(yī)療廢棄物的處置等方面并未出臺相關(guān)的法律法規(guī)及配套制度，嚴重阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展，亟待在法律層面進行規(guī)范整治。研究表明［29］，護理人員上門服務(wù)所導致的疾病感染占總?cè)藬?shù)的17%，然而在對居家照護機構(gòu)中負責感染預防和控制的工作人員中，只有5%的工作人員獲得了感染預防和控制的證書。此外，護理人員作為提供上門服務(wù)的主體，多點執(zhí)業(yè)的合法性有待商榷，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”本質(zhì)上仍屬于信息技術(shù)服務(wù)中介，無法成為護士的注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)，因此存在“非法行醫(yī)”的嫌疑；而在準入機制方面，部分平臺在護理人員注冊核驗過程中，僅通過申請人上傳的電子資格證書進行認證，缺乏身份認證和實體審查，準入的門檻過低［30］。此外，參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護理人員過分追求經(jīng)濟利益，將大部分精力投入于上門服務(wù)的工作中，忽視在自己執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)院提供護理服務(wù)質(zhì)量［31］，從而導致醫(yī)院在管理方面存在難題。另外，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中起著關(guān)鍵作用，但由于各地經(jīng)濟發(fā)展程度不一，互聯(lián)網(wǎng)覆蓋率及智能設(shè)備持有率存在地區(qū)差異，一定程度上制約“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的推行。

3.5 服務(wù)質(zhì)量有待提高 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”與傳統(tǒng)護理服務(wù)相比仍存在許多不足，最為突出問題是服務(wù)質(zhì)量。目前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺的種類繁多，但受地域因素影響，平臺發(fā)展不均衡，提供的服務(wù)項目單一，對于有居家護理需求的患者，多數(shù)存在用藥、康復、疾病等相關(guān)護理問題，而且需要上門護士關(guān)注疾病本身的發(fā)展、并發(fā)癥的預防、機體的恢復狀況，這一現(xiàn)狀并非單一護理服務(wù)能完成［32］。其次，部分“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺的服務(wù)行業(yè)標準欠缺，服務(wù)質(zhì)量得不到監(jiān)管，除政府主導型的運行模式規(guī)定由衛(wèi)生健康委員會負責全面監(jiān)管，護理學會負責指導，其他地區(qū)形成的模式缺少此類機制［33］；再者，軟件系統(tǒng)并未根據(jù)護士的優(yōu)勢特點為患者提供服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)不能得以提供；最后，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”尚未形成一個固定性的評價標準，致使護理質(zhì)量難以提高［18］。如何為患者提供安全有效的健康指導和護理服務(wù)，提高“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量，是相關(guān)部門需要重點關(guān)注的問題。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”發(fā)展的對策

4.1 統(tǒng)一收費標準 政府部門應(yīng)當兼顧服務(wù)者、服務(wù)對象、第三方平臺三者的利益，在參考當?shù)亟?jīng)濟水平的基礎(chǔ)上核算“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的成本與效益，以制定各互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺的收費標準，并合理納入社會醫(yī)療保險覆蓋范圍，減輕患者的經(jīng)濟壓力，讓更多民眾享受上門服務(wù)的便捷性；另外政府部門、衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)療機構(gòu)、第三方公司應(yīng)加強先行收費標準和補助政策的宣傳，提高民眾的知曉度并享受相關(guān)惠民政策。

4.2 完善軟件系統(tǒng)，簡化操作界面 平臺在采集護理人員和民眾信息時，要與上門護士和民眾簽署知情同意書，才可將其信息在公安系統(tǒng)上備份。民眾下單和護理人員接單都采用虛擬信息和號碼，以保護護患雙方隱私。患者和護士具體的個人信息及服務(wù)情況僅后臺工作人員可查詢，一旦出現(xiàn)信息泄露問題，可追責到個人。另外，在開發(fā)和設(shè)計“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺時既要滿足大多數(shù)人的需求，也要充分考慮老年用戶這一人群的特點。用戶界面設(shè)置標準版和簡單版，根據(jù)用戶下載注冊時的信息自動切換版本，簡單版就是在不影響正常使用的前提下將文字轉(zhuǎn)換為圖文并存形式，并添加語音導航功能，以激發(fā)老年人對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺使用的積極性。

4.3 采取多樣化措施，保證護士的執(zhí)業(yè)安全 ①為出診護士配備防狼警報器、蜂鳴器等裝備，并自動開啟實時定位與錄像，若出現(xiàn)異常自動聯(lián)系公安報警系統(tǒng)，實現(xiàn)智能化管控；②建立區(qū)域性互聯(lián)互通護理信息化數(shù)據(jù)庫，將有暴力傾向的患者納入信息化管理的黑名單，以保障護士人身與執(zhí)業(yè)安全；③借鑒美國、英國等的經(jīng)驗，建立適合我國國情的長效保險機制，引入第三方保險公司，為上門護士購買人身意外險；④簽訂管理協(xié)議，上門護士、有上門服務(wù)需求的民眾、醫(yī)療機構(gòu)三者之間應(yīng)簽署保障協(xié)議，應(yīng)明確護理服務(wù)范圍、工作內(nèi)容、項目的操作流程和標準、資金報酬、護患糾紛的解決途徑，保障護患雙方的人身安全。

4.4 建立健全法律法規(guī)，完善相應(yīng)的配套設(shè)施政府部門應(yīng)加大資金投入，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)一體化機制，完善互聯(lián)網(wǎng)配置設(shè)置，不斷提高網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在全國范圍內(nèi)的覆蓋率。各模式下的監(jiān)管部門應(yīng)根據(jù)護士學歷、工作年限、身體狀況、護理知識、技術(shù)操作規(guī)范、上門服務(wù)效果、患者滿意度評價等制定嚴格的準入和退出機制，并引入建立社會監(jiān)督機制，鼓勵社會媒體、群眾等針對上門服務(wù)的情況、費用收取情況、患者就醫(yī)體驗與評價、護理糾紛與不良護理事故發(fā)生率等方面加強監(jiān)督。護理學會或護理質(zhì)控中心制定統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范和技術(shù)標準，落實安全風險管理及急救制度。司法部門完善法律法規(guī)的頂層設(shè)計，從法律層面保障護士的人身安全。第三方平臺可根據(jù)護士的接單次數(shù)、工作年限、資質(zhì)等情況限定護士的執(zhí)業(yè)服務(wù)量，避免其為追求最大經(jīng)濟利益投入大量精力于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中。

4.5 完善服務(wù)體系，提高服務(wù)質(zhì)量 ①科學合理地納入護理服務(wù)項目，滿足民眾的多樣化健康需求，在深度調(diào)研不同人群的護理服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，將服務(wù)項目納入平臺管理中并制定統(tǒng)一的服務(wù)標準和規(guī)范流程；②“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺應(yīng)認真審核護士的身份信息，了解護士的優(yōu)勢特點，根據(jù)患者的需求及疾病特點，利用雷達圖測出匹配度最佳護士出行，對于護理服務(wù)風險較大的項目盡量到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行，以保證護理服務(wù)質(zhì)量；③效仿其他服務(wù)業(yè)建立雙向的評價體系，服務(wù)對象在上門護士完成護理服務(wù)后可以對其服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度等進行評分，上門護士也可以對服務(wù)對象的行為、語言等進行評價，為其他接單人員提供參考。

5 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在一定程度上緩解了人口老齡化帶來的護理人力資源緊張問題，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用，有效共享，滿足民眾對健康服務(wù)的需求。但我國的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”仍處于探索階段，未來仍需不斷改進和完善，以實現(xiàn)科技與護理的更好結(jié)合，協(xié)同醫(yī)療領(lǐng)域的其他專業(yè)，創(chuàng)新思維，形成多樣化、全方位、高質(zhì)量的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式，推動護理行業(yè)不斷發(fā)展。