趙小涵 沈文斌 祝淑釵 王鶴松 宋春洋 鄧文釗

食管癌是消化道常見惡性腫瘤之一，目前，手術(shù)、放療、化療和靶向藥物治療等均未顯示出令人滿意的療效[1]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）作為近幾年來新興的治療手段，給食管癌的治療帶來了新的希望，且研究顯示食管癌患者從ICI中得到了持續(xù)反應(yīng)和長期生存益處[2-4]。然而，臨床中仍有大多數(shù)的患者不能從ICI 中受益，其中最主要的原因在于真正決定其療效的生物標(biāo)志物尚未確定，如何選擇最有可能從ICI 中受益的食管癌人群仍然是目前的緊迫問題[5]。因此，探索有效的生物標(biāo)志物來預(yù)測從ICI 中受益最多的食管癌人群具有重要的臨床意義。隨著針對腫瘤免疫微環(huán)境研究的深入，發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用，且已證明腫瘤相關(guān)炎性細(xì)胞是構(gòu)成腫瘤微環(huán)境的重要因素，能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移[6]。血紅蛋白數(shù)值、淋巴細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板和單核細(xì)胞計數(shù)等可以反映機(jī)體的營養(yǎng)免疫炎癥狀態(tài)，對癌癥患者有重要的預(yù)后價值。隨著對癌癥相關(guān)炎癥的不斷了解，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比（neutrophilic-tolymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比（plateletto-lymphocyte ratio，PLR）和系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）等營養(yǎng)免疫炎性標(biāo)志物已被證實(shí)能夠預(yù)測各種腫瘤患者的預(yù)后[7-9]。然而這些營養(yǎng)免疫炎性因子是否與接受二線camrelizumab 聯(lián)合放（化）療的復(fù)發(fā)或和轉(zhuǎn)移食管鱗癌（recurrent and/or metastatic esophageal squamous cell carcinoma，R/M ESCC）患者的預(yù)后相關(guān)尚不清楚。因此，本研究旨在探討一線治療失敗后的R/M ESCC 患者全身營養(yǎng)免疫炎性因子與免疫治療療效及預(yù)后的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 患者入組和排除標(biāo)準(zhǔn) 從2018 年1 月至2021年3 月，從本中心篩選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的R/M ESCC 患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者均為經(jīng)一線根治性治療后R/M ESCC 患者；2）一線治療結(jié)束時間至二線治療開始時間＞3 個月；3）復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移均經(jīng)過影像學(xué)和/或組織細(xì)胞學(xué)檢查/檢驗(yàn)證實(shí)為局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移；4）美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分為0～2 分；5）二線治療期間接受≥2 個周期camrelizumab 治療；6）既往有完整的外周血液學(xué)參數(shù)和可評估的影像學(xué)資料，且至少有一個可測量病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床病理資料和隨訪資料不完整的患者；2）患有心血管、呼吸系統(tǒng)或其他且不適合camrelizumab 治療的疾??；3）自身免疫性疾病或血液病患者；4）半個月內(nèi)有類固醇藥物使用史和治療前有感染的患者；5）伴有第二原發(fā)癌或進(jìn)展后病理類型為非鱗狀細(xì)胞癌等。

1.1.2 數(shù)據(jù)收集 入組患者的年齡、性別、ECOG 評分、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、一線治療方式、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位、camrelizumab 治療周期、二線聯(lián)合治療模式及近期療效、停止camrelizumab 治療原因及其不良反應(yīng)情況和患者預(yù)后等。記錄并計算二線治療前1 周之內(nèi)的營養(yǎng)免疫炎性指標(biāo)數(shù)值，包括PNI=白蛋白＋5×淋巴細(xì)胞計數(shù)、NLR、PLR 和SII=（血小板計數(shù)×中性粒細(xì)胞計數(shù)）/淋巴細(xì)胞計數(shù)。

1.2 方法

1.2.1 治療相關(guān)不良反應(yīng)評價 應(yīng)用2017 美國常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）5.0 版進(jìn)行治療期間及治療后的相關(guān)不良反應(yīng)評價。此患者接受免疫治療結(jié)束后3 個月內(nèi)進(jìn)行近期療效評價，評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)實(shí)體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1 版，療效分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。療效檢測工具主要為CT或和MRI。

1.2.2 隨訪 入組患者均規(guī)律進(jìn)行復(fù)查和隨訪，隨訪方式主要包括到醫(yī)院復(fù)診、電話、微信隨訪等；復(fù)查內(nèi)容除免疫相關(guān)血液學(xué)檢驗(yàn)外，主要進(jìn)行超聲、CT 或和MRI、細(xì)胞學(xué)等影像學(xué)和病理學(xué)檢查。免疫治療期間每2～3 個周期進(jìn)行一次，免疫治療結(jié)束后每隔1～3 個月復(fù)查1 次。隨訪截止日期為2022 年6 月。本研究中總生存時間（overall survival，OS）定義為開始接受免疫治療至死亡或最后隨訪日期間隔時間，無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）定義為開始使用免疫治療至PD、死亡或最后隨訪日期間隔時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 和R 4.2.2 軟件進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，并用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)進(jìn)行分析；采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行OS 和PFS 的計算，生存差異采用對數(shù)秩和檢驗(yàn)。對單因素分析中具有顯著差異的變量進(jìn)行Cox 回歸模型多因素分析，并計算相應(yīng)的95%置信區(qū)間，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）確定PNI、SII、NLR 和PLR 的最佳臨界值，并評估免疫炎性指標(biāo)對長期生存的預(yù)測能力。

2 結(jié)果

2.1 患者入組情況

共篩選出48 例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的R/M ESCC 患者，其中男女比率為2∶1；年齡為65（49～80）歲；一線接受根治性手術(shù)治療22 例、根治性放化療18 例、單純根治性放療8 例；局部區(qū)域復(fù)發(fā)31 例、單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3 例、局部區(qū)域復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14 例；ECOG 評分為0、1、2 分者分別為5、18 和25 例；二線治療方案為camrelizumab 聯(lián)合放化療、camrelizumab 聯(lián)合放療、camrelizumab 聯(lián)合化療和單純camrelizumab 者分別為26、4、14 和4 例。患者治療方案的選擇、劑量調(diào)整、停藥等均由主診醫(yī)師依據(jù)患者情況進(jìn)行決定。48 例患者中僅9 例在免疫治療前接受了PD-L1 表達(dá)情況的檢測，2 例患者為高表達(dá)（＞50%），3 例表達(dá)水平為1%～50%，另4 例為＜1%。

全組患者接受免疫治療后的1、2 年OS 率和PFS 率分別為42.9%、22.5% 和29.0%、5.8%；中位OS 和PFS 分別為9.0 個月（95%CI：6.4～11.7）和8.5個月（95%CI：1.5～5.6）。

依據(jù)患者二線治療前1 周內(nèi)的外周血化驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)記錄，患者PNI、NLR、PLR 和SII 中位值分別為43.47（31.43～69.35）、3.35（1.04～34.74）、210.80（103.38～578.26）和997.43（220.20～3 977.65）。

2.2 PNI、NLR、PLR 和SII 預(yù)測患者預(yù)后的最佳臨界值的確定

應(yīng)用ROC 曲線對以上四個指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后的最佳臨界值進(jìn)行分析，并以這4 項指標(biāo)為檢驗(yàn)變量，以患者生存狀態(tài)為狀態(tài)變量，并定義狀態(tài)為1，結(jié)果見表1 和圖1。

表1 PNI、NLR、PLR 和SII 預(yù)測患者預(yù)后的ROC 分析結(jié)果

圖1 PNI、NLR、PLR 和SII 預(yù)測患者預(yù)后的ROC 圖

分別以這4 項指標(biāo)的最佳臨界值為分界值，將患者分為兩組，進(jìn)一步應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析這四項指標(biāo)與其他臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性，結(jié)果見表2。其中不同首次治療患者的NLR 構(gòu)成比、二線免疫聯(lián)合治療模式的PNI 構(gòu)成比和治療期間不良反應(yīng)發(fā)生的NLR 構(gòu)成比均有顯著性差異（P=0.040、0.004、0.045）。

表2 PNI、NLR、PLR 和SII 與相關(guān)臨床指標(biāo)的構(gòu)成比的χ2 檢驗(yàn)分析

2.3 營養(yǎng)免疫炎性標(biāo)志物對患者預(yù)后的影響

單因素分析結(jié)果顯示，PNI＞43.65、NLR≤3.40、PLR≤181.54 和SII≤873.64 的患者1、2 年OS 率及中位OS 和1、2 年P(guān)FS 率及中位PFS 均顯著高于PNI≤43.65、NLR＞3.40、PLR＞181.54 和SII＞873.64的患者，見圖2 和圖3。

圖2 營養(yǎng)免疫炎性標(biāo)志物對患者總生存的影響

圖3 營養(yǎng)免疫炎性標(biāo)志物對患者無進(jìn)展生存的影響

2.4 全組患者預(yù)后影響因素的單因素和多因素分析

對可能影響患者預(yù)后的臨床及營養(yǎng)免疫炎性指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素分析。單因素結(jié)果顯示，除PNI、NLR、PLR 和SII 4 項指標(biāo)之外，免疫聯(lián)合放療或單純免疫治療、出現(xiàn)治療相關(guān)不良反應(yīng)、近期療效為PD/SD 和免疫使用周期數(shù)＜6 個的患者OS 顯著性較差（P=0.043、0.009、0.007、0.001）；免疫聯(lián)合放療或單純免疫治療、近期療效為PD/SD 和免疫使用周期數(shù)＜6 個的患者PFS 顯著較差（P=0.039、0.048、0.017）。另外，多因素分析結(jié)果顯示免疫聯(lián)合方式、近期療效、PNI、NLR、PLR 和SII 為患者OS 的獨(dú)立影響因素（P=0.044、0.030、＜0.001、0.040、0.044、0.036）；免疫聯(lián)合方式、使用免疫周期數(shù)、近期療效、PNI、NLR、PLR 和SII 為患者PFS 的獨(dú)立影響因素（P=0.049、0.024、0.003、0.017、0.008、＜0.001、0.009）。見表3。

表3 患者預(yù)后影響因素的單因素和多因素分析

3 討論

食管癌是我國高發(fā)惡性腫瘤，且病理類型以鱗狀細(xì)胞癌為主，總發(fā)病率和病死率均占全球的50%以上[10]，其5 年總生存率僅為50%左右[1]。即使是新輔助治療時代，失敗的主要模式仍為局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[11-12]。遺憾的是，對于接受一線根治性治療后失敗的食管癌患者目前尚缺乏指南推薦。隨著ICI在食管癌研究中的重大突破，近年來大多數(shù)臨床試驗(yàn)證實(shí)了其在二線治療中的有效性，在延長晚期或轉(zhuǎn)移性食管癌患者的生存上也取得了較好的結(jié)果[2-4]。但臨床事實(shí)證明ICI 僅為部分食管癌患者帶來生存獲益，仍有相當(dāng)一部分患者對ICI 無效、產(chǎn)生耐藥或使用后病情進(jìn)展等，究其原因可能與判斷能否從ICI 中受益的生物標(biāo)志物不理想有關(guān)[5,13]。近年對腫瘤微環(huán)境的研究證明全身炎性反應(yīng)在各種惡性腫瘤中普遍存在，并且與腫瘤進(jìn)展、治療耐藥和治療后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)[6]。本研究對48 例經(jīng)一線治療后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的ESCC 患者進(jìn)行免疫聯(lián)合放（化）療二線治療前的多個營養(yǎng)免疫炎性指標(biāo)進(jìn)行了分析，結(jié)果表明低PNI，高NLR、PLR 和SII 是camrelizumab 聯(lián)合方案二線治療R/M ESCC 患者OS 和PFS 的獨(dú)立性危險因素。

作為腫瘤細(xì)胞生長、血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移的重要調(diào)節(jié)因子，炎性因子通過分泌生物活性分子和招募T 淋巴細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和循環(huán)細(xì)胞因子等炎癥產(chǎn)物來影響腫瘤微環(huán)境[14-15]，因此炎性因子可以作為潛在的生物標(biāo)志物。研究顯示，由外周血中的各種營養(yǎng)免疫炎性因子組成的復(fù)合指標(biāo)諸如PNI、NLR、PLR 和SII 均可以反映機(jī)體的炎癥和宿主的免疫反應(yīng)，而且這些炎性因子的復(fù)合指標(biāo)已對多種實(shí)體腫瘤的預(yù)后顯示了較好的預(yù)測作用[7-9]。白蛋白水平的升高或降低是臨床狀態(tài)改善或惡化的指標(biāo)，水平較低往往與炎癥有關(guān)，既是炎癥狀態(tài)的結(jié)果同時也反映了炎癥狀態(tài)[16]。低白蛋白說明身體處于營養(yǎng)不良和連續(xù)炎癥狀態(tài)[17]，而營養(yǎng)不良與腫瘤微環(huán)境的不平衡密切相關(guān)，其會削弱患者的防御機(jī)制，增加感染風(fēng)險，導(dǎo)致抗腫瘤治療療效變差。淋巴細(xì)胞水平低說明抗腫瘤免疫系統(tǒng)對腫瘤的反應(yīng)減弱，患者的免疫狀態(tài)失衡，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生進(jìn)展[18]。PNI 是結(jié)合淋巴細(xì)胞計數(shù)和白蛋白水平的復(fù)合型指標(biāo)，一定程度上反映了腫瘤患者的營養(yǎng)和免疫狀況，在一些食管癌的相關(guān)研究中，PNI 已證實(shí)了其判斷患者預(yù)后的能力。其中一項基于對2 661 例食管癌患者的真實(shí)世界回顧性分析結(jié)果顯示，PNI 可與患者TNM 分期聯(lián)合視為獨(dú)立的預(yù)后因素，可能是食管癌的一種新的可靠生物標(biāo)志物[19]。

血小板來源的生長因子如血小板因子4、血栓調(diào)節(jié)蛋白和血管內(nèi)皮生長因子等有助于癌細(xì)胞的黏附、侵襲、血管生成和腫瘤發(fā)展，同時可能有助于腫瘤細(xì)胞逃離免疫系統(tǒng)[20]。NLP、PLR 和SII 均包含血小板和淋巴細(xì)胞這些兩項指標(biāo)。在一項關(guān)于免疫治療前患者基線NLR 水平對接受ICI 治療的多個癌種患者預(yù)后預(yù)測作用的Meta 分析[21]中，較高的NLR 水平不但與患者的較差的OS（HR=1.92，P=0.001）和PFS（HR=1.66，P=0.001）顯著相關(guān)，而且與較差的免疫治療療效顯著相關(guān)。在另外一項關(guān)于NLR 預(yù)測接受同步放化療食管癌患者的回顧性研究中[22]，同樣顯示高NLR 值與患者不良預(yù)后顯著相關(guān)，是ESCC 患者治療反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測因子。Kato 等[23]對174 例ESCC 患者治療前的PLR 值與患者預(yù)后進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示PLR≥169.6 的患者5 年OS 顯著性低于PLR＜169.6 的患者（31.1%vs.61.1%，P=0.001），是獨(dú)立預(yù)后因素。Aoyama 等[24]的研究也得出了同樣的結(jié)論。對于接受免疫治療的食管癌患者，PLR 和SII 值均可預(yù)測預(yù)后[25]。SII 作為腫瘤患者的預(yù)后影響因素之一，在食管癌患者的預(yù)后中起著比較重要的作用，但未見其對接受二線免疫聯(lián)合治療的R/M ESCC 患者的預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示低SII 值患者的預(yù)后顯著性優(yōu)于SII 值較高的患者，Wang 等[26]對180 例ESCC 患者放療前、放療中和放療后的SII 值與患者預(yù)后進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示放療前、中、后SII 值均較小者的預(yù)后顯著優(yōu)于治療時期SII 值較高的患者，認(rèn)為SII 可以作為潛在預(yù)測ESCC 預(yù)后療效的標(biāo)志物。Geng 等[27]評估了916 例接受根治性手術(shù)的ESCC 患者的SII 預(yù)后價值，結(jié)果顯示在眾多全身炎癥指標(biāo)中，只有SII 是OS 的獨(dú)立危險因素（HR=1.30，95%CI：1.05～1.60，P=0.018），可作為一種新穎、簡單和廉價的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果同樣證實(shí)PNI、NLR、PLR 和SII 這四項血清學(xué)指標(biāo)可以預(yù)測接受camrelizumab 聯(lián)合方案二線治療R/M ESCC 患者的預(yù)后。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示血清中四種營養(yǎng)免疫炎性指標(biāo)PNI、NLR、PLR 和SII 均與接受免疫聯(lián)合放（化）療二線治療R/M ESCC 的OS 和PFS 顯著性相關(guān)，且低PNL，高NLR、PLR 和SII 值為患者預(yù)后較差的獨(dú)立性預(yù)測指標(biāo)。本研究存在局限性：首先，本研究為單中心、小樣本和回顧性的分析，因此存在選擇性偏倚；此外，雖然本研究結(jié)論與既往相關(guān)研究一致，但由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的臨界值，在其他研究中很難驗(yàn)證本文結(jié)論，因此，有必要找到統(tǒng)一的檢測方法來確定相關(guān)指標(biāo)的臨界值，并以大宗病例為基礎(chǔ)的前瞻性、隨機(jī)對照研究結(jié)果來證實(shí)。

本文無影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。