陳堅(jiān)偉,孫樂(lè)天,杜斯娜（浙江省慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)（慈溪市人民醫(yī)院）,浙江 慈溪 315300）

原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見(jiàn)于青年男性，目前研究顯示沒(méi)有準(zhǔn)確預(yù)測(cè)及干預(yù)原發(fā)性自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的方法，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，氣胸的復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)，包括年齡、性別、家族史、營(yíng)養(yǎng)狀況、體形特點(diǎn)（瘦高體形扁平胸）、肺大皰位置、氣胸大小、氣胸影像學(xué)特征、細(xì)胞因子、基因改變等。其中年齡、性別、肺大皰位置、家族史、氣胸大小、氣胸影像學(xué)特征、細(xì)胞因子、基因改變等因素是已既定的或難以通過(guò)常規(guī)手段改變的。吸煙因素干預(yù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但有文獻(xiàn)報(bào)道顯示戒煙可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。因而目前沒(méi)有很好的干預(yù)措施來(lái)減少保守治療或手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)概率。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及體脂率常用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[1]，其中BMI與原發(fā)性自發(fā)性氣胸的發(fā)病率密切相關(guān)已得到證實(shí)。青年患者因?yàn)閷W(xué)習(xí)及就業(yè)關(guān)系流動(dòng)性大，隨訪困難，通過(guò)改變營(yíng)養(yǎng)狀況及體形特點(diǎn)是一項(xiàng)相對(duì)可行但需要長(zhǎng)期堅(jiān)持且繁瑣的工作，但它確實(shí)可以取得一定效果。本次將130例原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者作為研究對(duì)象，對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在該病治療中的作用、應(yīng)用價(jià)值等開(kāi)展研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2018年12月-2022年9月首次發(fā)作的青年（15-34歲）原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，并在本院進(jìn)行保守治療或手術(shù)治療，隨訪時(shí)間截至2022年11月。診斷治療標(biāo)準(zhǔn)：參考自發(fā)性氣胸臨床治療指南及共識(shí)，手術(shù)指征選擇：同側(cè)復(fù)發(fā)性氣胸；同時(shí)或異時(shí)的雙側(cè)氣胸；胸管引流后持續(xù)漏氣大于5天，或肺膨脹不好；自發(fā)性血?dú)庑?；特殊的職業(yè)因素；CT檢查發(fā)現(xiàn)有明顯肺大皰患者；手術(shù)意愿強(qiáng)烈的患者。手術(shù)方式選擇單孔或單操作孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)[2-4]。非手術(shù)患者選擇保守觀察或胸腔細(xì)管引流（氣胸量大于30%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)作的原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者；②年齡15-34歲；③進(jìn)行保守治療（觀察或細(xì)管引流）或手術(shù)治療；④BMI指數(shù)低于年齡段正常值；⑤符合倫理委員會(huì)要求，自愿受試，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病、肺結(jié)核、雞胸、漏斗胸、嚴(yán)重的心腦血管疾病等；②不同意參與本研究者；③治療期間中斷營(yíng)養(yǎng)干預(yù)者；④妊娠患者；⑤不能隨訪的患者或失訪患者。

分組方法：根據(jù)治療方式分為手術(shù)治療組及保守治療組，兩組內(nèi)部再分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。研究采用區(qū)組隨機(jī)方法，通過(guò)CHISS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，患者按就診順序依照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分配，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。最終保守治療組納入90例患者，手術(shù)治療組納入40例。手術(shù)治療組40例患者中，實(shí)驗(yàn)組20例，男性19例，女性1例，BMI（18.06±2.35）kg/m2，體重（55.89±2.41）kg，骨骼肌含量（19.41±0.21）kg，體脂（16.42±0.61）kg，蛋白質(zhì)（6.39±0.21）kg，身高（170.42±3.55）cm；對(duì)照組20例，男性18例，女性2例，BMI（17.90±3.12）kg/m2，體重（55.98±2.34）kg，骨骼肌含量（19.32±0.35）kg，體脂（16.37±0.56）kg，蛋白質(zhì)（6.43±0.16）kg，身高（170.35±1.87）cm。保守治療組90例患者中，實(shí)驗(yàn)組45例，男性43例，女性2例，BMI（17.85±3.02）kg/m2，體重（56.08±2.28）kg，骨骼肌含量（19.37±0.49）kg，體脂（16.49±0.68）kg，蛋白質(zhì)（6.53±0.19）kg，身高（170.42±1.79）cm；對(duì)照組45例，男性42例，女性3例，BMI（18.10±2.85）kg/m2，體重（56.11±2.30）kg，骨骼肌含量（19.40±0.52）kg，體脂（16.58±0.72）kg，蛋白質(zhì)（6.49±0.21）kg，身高（170.35±1.91）cm。各組BMI、性別、身高等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 對(duì)照組予以常規(guī)隨訪，不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。在對(duì)照組治療干預(yù)基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，青年的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案參考國(guó)外指南及國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)共識(shí)結(jié)合實(shí)際情況制定。每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查一次BMI指數(shù)和體脂成分等指標(biāo)，根據(jù)干預(yù)情況及有效性調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。目標(biāo)：半年內(nèi)達(dá)到BMI正常值或上升至少3個(gè)百分點(diǎn)以上并維持?；A(chǔ)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案（根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整）：①供應(yīng)足夠多的蛋白質(zhì)；三餐均勻，主食仍應(yīng)做到品種多樣化，更多地使用富含脂肪的天然食物，包括魚(yú)、肉、蛋、奶和堅(jiān)果類(lèi)。兩頓之間服用全營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑（兩餐間服用，每次55g，每日兩次，每天增加400-600kcal）；②脂肪攝入量必須控制在35%的供能比以?xún)?nèi)；③供應(yīng)足夠的鈣、鎂、鐵、鋅等和B族維生素，以便修復(fù)身體組織，提升代謝能力，這樣的飲食能夠支撐一小時(shí)的增肌鍛煉，保證增重后肌肉和脂肪同步增長(zhǎng)；④調(diào)節(jié)腸道菌群（補(bǔ)充益生菌）；⑤服用促進(jìn)消化藥物：如多酶片等；⑥每日步行6000-8000步或進(jìn)行等量運(yùn)動(dòng)。在部分無(wú)法滿足上述條件的隨訪患者中，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，調(diào)整碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)（雞蛋、牛奶等簡(jiǎn)單易行的方案）攝入量及比例，提高患者的BMI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，并以比值比（DO）及其95%可信區(qū)間（95%CI）表示相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

保守治療組的中位隨訪時(shí)間為24.4個(gè)月，手術(shù)治療組的中位隨訪時(shí)間為18.2個(gè)月。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效提升身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），降低保守治療患者的氣胸復(fù)發(fā)率，而對(duì)手術(shù)患者的效果不明顯，經(jīng)由營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況等均有極大程度改善。具體見(jiàn)表1-表3。

表1 各組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后BMI的變化情況

表2 各組氣胸復(fù)發(fā)情況

表3 各組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)變化情況

3 討論

原發(fā)性氣胸多為身長(zhǎng)體瘦即低BMI的患者，認(rèn)為與其胸腔解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，尤其是身材狹長(zhǎng)者的胸腔[5]。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）常用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，Ayed[6]等人報(bào)道了254例自發(fā)性氣胸患者，其中180例原發(fā)性氣胸與74例繼發(fā)性氣胸的平均BMI分別為19.3kg/m2和22.4kg/m2。而國(guó)內(nèi)譚軍濤[7]等人報(bào)道了135例原發(fā)性自發(fā)性氣胸，平均BMI為（22.21±3.12）kg/m2。BMI與原發(fā)性自發(fā)性氣胸的發(fā)病率密切相關(guān)已得到證實(shí)，但大多數(shù)研究為回顧性分析，沒(méi)有前瞻性的研究，且目前沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)治療后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究。

目前對(duì)于青年的營(yíng)養(yǎng)不良情況仍缺乏統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，研究一個(gè)切實(shí)可行的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施及一套簡(jiǎn)單有效評(píng)估系統(tǒng)來(lái)降低原發(fā)性自發(fā)性氣胸治療后復(fù)發(fā)率具有重要意義。當(dāng)前，營(yíng)養(yǎng)治療大多集中在青少年及老年群體，而本研究對(duì)平時(shí)不太重視的青年?duì)I養(yǎng)不良患者進(jìn)行干預(yù)研究，有一定的積極意義。研究提示營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能降低原發(fā)性自發(fā)性氣胸治療后的復(fù)發(fā)率，減少原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的住院次數(shù)，減少該疾病的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出，同時(shí)減輕了患者多次入院的痛苦及精神負(fù)擔(dān)。

由于選取低BMI患者的難度比預(yù)期高，并且青年患者多為學(xué)生及剛工作人員，流動(dòng)性大，干預(yù)及隨訪過(guò)程都比較困難，且部分患者還在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，BMI也在動(dòng)態(tài)變化，故研究存在一定局限性，有些數(shù)據(jù)尚需進(jìn)一步分析。并且隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一，希望今后通過(guò)3-5年或更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間及更多的病人以得出更詳盡的數(shù)據(jù)及結(jié)論。

綜上所述，在原發(fā)性氣胸患者的治療干預(yù)中，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施可改善患者的BMI，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，對(duì)于其原發(fā)性氣胸康復(fù)具有積極影響。