洪婷婷,莊鷺虹

(廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院,福建 廈門(mén) 361022)

神經(jīng)阻滯麻醉是常用麻醉方法,在骨折手術(shù)中具有極高的應(yīng)用價(jià)值。該麻醉方法主要指將麻醉藥物輸注至患者外周神經(jīng)及周圍區(qū)域,麻醉藥物直接作用于神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),發(fā)揮其阻滯作用,通過(guò)其作用機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉,具有效果理想、安全性高等優(yōu)勢(shì)[1-2]。該麻醉方法的適應(yīng)證取決于手術(shù)范圍、時(shí)間、患者的精神狀態(tài)及配合度,只要手術(shù)部位局限于某一或某些神經(jīng)叢所支配,且阻滯時(shí)間可以滿足手術(shù)要求,便可行神經(jīng)阻滯麻醉。鹽酸羅哌卡作為一種局麻藥物,長(zhǎng)效性強(qiáng),能夠穩(wěn)定發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用,感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的分離效果理想,且具有良好的安全性,但是目前關(guān)于該藥物的使用濃度仍存在一定的爭(zhēng)議,不具有統(tǒng)一定論[3]。故本研究選取不同濃度鹽酸羅哌卡因用于下肢神經(jīng)阻滯,觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的80例下肢手術(shù)患者,研究日期為2019年1月～2020年10月,通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,各40例。對(duì)照組:男23例、女17例,年齡22～73歲,平均(48.51±5.09)歲;麻醉ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)24例,Ⅱ級(jí)16例;觀察組男25例、女15例,年齡24～73歲,平均(48.92±5.57)歲;麻醉ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)27例,Ⅱ級(jí)13例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合手術(shù)指征;(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他病變;(2)對(duì)使用藥物存在過(guò)敏反應(yīng);(3)1周內(nèi)服用其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;(4)具有嚴(yán)重意識(shí)障礙,難以有效配合。

1.2 方法

術(shù)前囑咐兩組患者禁食禁飲,進(jìn)入手術(shù)室后,開(kāi)放靜脈通道,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者情況,術(shù)前半小時(shí)采用咪達(dá)唑侖,肌注,劑量為0.05～0.075mg/kg,同時(shí)采用鹽酸羅哌卡因注射液進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯麻醉。

觀察組:開(kāi)放靜脈后采用鹽酸羅哌卡因濃度為0.3%實(shí)施麻醉,劑量為60mL,腰叢阻滯的劑量為40mL。主要流程:囑咐患者選擇健側(cè)臥位,屈膝收腹,穿刺點(diǎn)選擇阻滯位置周圍5cm處,穿刺切口長(zhǎng)度0.5cm,手術(shù)過(guò)程中選用電刺激針,同時(shí)選用神經(jīng)刺激器,明確進(jìn)針部位,為矢狀位,股四頭肌存在明顯抽搐情況,注入鹽酸羅哌卡因注射液(3mL),嚴(yán)密觀察患者情況,如果未出現(xiàn)不適反應(yīng),繼續(xù)輸注剩余劑量藥物。腰叢阻滯結(jié)束后,采用右美托咪定靜脈泵注,1支溶于0.9%氯化鈉溶液48mL,混合均勻,10min后維持0.2～0.5μg/(kg·h)劑量。坐骨神經(jīng)阻滯采用另外劑量藥物的流程:囑咐患者選側(cè)臥位,將阻滯下肢放在上方,將一只腿伸開(kāi),髖關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài),明確穿刺點(diǎn)位置,患者出現(xiàn)跖屈表現(xiàn)后,注入鹽酸羅哌卡因注射液,劑量為3mL,進(jìn)行3min左右的觀察,未出現(xiàn)任何不適反應(yīng)后,輸注剩余劑量藥物。

對(duì)照組:麻醉操作方法與觀察組相同,鹽酸羅哌卡因濃度為0.4%。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后疼痛評(píng)分。通過(guò)VAS評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。(2)將兩組麻醉效果實(shí)施對(duì)比。主要為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效和持續(xù)時(shí)間。另外比較阻滯范圍評(píng)分,滿分32分,大于20分說(shuō)明阻滯效果理想。(3)記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間高于對(duì)照組,持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間高于對(duì)照組,持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);兩組阻滯范圍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。如表1所示。

表1 兩組麻醉效果對(duì)比

2.2 術(shù)后疼痛程度

觀察組術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)比分)

2.3 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)發(fā)生率組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。如表3所示。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 (n,%)

3 討論

下肢神經(jīng)受諸多其他神經(jīng)的支配,如腰叢股神經(jīng)、髂從坐骨神經(jīng)等,鹽酸羅哌卡因是腰叢-坐骨神經(jīng)麻醉的常用局麻藥物,能夠使單側(cè)肢體有效麻醉,且不會(huì)對(duì)患者呼吸功能、循環(huán)功能產(chǎn)生明顯影響。該藥物作為局麻藥,藥效作用快,維持時(shí)間長(zhǎng),且毒性小,相較于布比卡因具有更高的安全性,是神經(jīng)阻滯麻醉中的常用藥物之一[4]。

研究表明,鹽酸羅哌卡因具有明顯的阻滯效果,采用低濃度時(shí),對(duì)神經(jīng)具有一定的阻滯作用[5]。為了確保手術(shù)的安全性及效果,不但要了解下肢解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)情況,同時(shí)還需要注重麻醉效果,使患者在手術(shù)時(shí)處于無(wú)痛狀態(tài),目前鹽酸羅哌卡因在下肢手術(shù)的應(yīng)用較多,具有良好效果。通常下肢手術(shù)中,坐骨神經(jīng)聯(lián)合腰叢神經(jīng)麻醉是常用方法,原因?yàn)樵摬课簧斫Y(jié)構(gòu)及解剖特點(diǎn)相對(duì)特殊,采用這一方法能夠提高麻醉效果[6]。神經(jīng)阻滯中局麻藥具有一定的毒性,主要可引發(fā)昏厥、抽搐等癥狀,因此用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。神經(jīng)阻滯麻醉用于下肢手術(shù)并不會(huì)影響患者的循環(huán)功能,且阻滯效果理想,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低[7-8]。術(shù)后僅需對(duì)單側(cè)鎮(zhèn)痛處理,并不會(huì)引發(fā)其他不適癥狀,對(duì)于患者的恢復(fù)具有積極作用,可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究對(duì)兩組采用相同劑量不同濃度鹽酸羅哌卡因進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯麻醉,通過(guò)采取有效的措施實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯,存在肌肉顫搐情況,刺激針和神經(jīng)距離<2mm,因此低濃度藥物也具有良好組織效果。坐骨神經(jīng)的位置處于臀大肌深部,沒(méi)有任何分支,麻醉過(guò)程中股四頭肌定位外周神經(jīng)刺激,可能出現(xiàn)顫搐,將局麻藥物輸注于神經(jīng)周圍,提高感覺(jué)阻滯效果[9]。觀察組阻滯時(shí)間與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。因?yàn)橛^察組采用局麻藥物濃度低,因此在股外側(cè)脾神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的整體阻滯效果欠佳,擴(kuò)散作用有限,但是兩組阻滯范圍評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說(shuō)明采用低濃度的藥物也能夠達(dá)到完全阻滯的效果,其神經(jīng)阻滯效果與0.4%濃度羅哌卡因并無(wú)明顯不同,雖然起效較慢,持續(xù)時(shí)間相對(duì)短,同樣符合手術(shù)的要求。

本研究比較了兩組術(shù)后疼痛程度,通過(guò)結(jié)果可知,觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明0.3%濃度羅哌卡因?qū)ν庵芨杏X(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)具有良好阻滯效果,其作用機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯與副交感神經(jīng)興奮,使致痛因子的釋放有所減少,同時(shí)能夠確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,緩解應(yīng)激反應(yīng)[10]。另外,兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。因?yàn)閷?duì)照組采用局麻藥物濃度偏高,擴(kuò)散較廣,能夠充分結(jié)合神經(jīng),發(fā)揮阻滯作用的同時(shí)可導(dǎo)致不良反應(yīng),但本研究納入樣本量偏少,結(jié)果可能存在局限性。

綜上所述,采用0.3%濃度的鹽酸羅哌卡因效果確切,能夠獲得理想的阻滯范圍,且有助于緩解患者術(shù)后疼痛,不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。