馬歡歡,徐恒,李國琴,張永紅,黃光偉

硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)是目前較安全、有效的鎮(zhèn)痛方法[1],但產婦在PCEA期間發(fā)生產時發(fā)熱的風險可隨產程的延長而增加[2-3],待產時母體溫度過高會出現心率加快、心輸出量和耗氧量增加,導致母嬰不良結局[4]。為了提高分娩鎮(zhèn)痛效果,麻醉醫(yī)師會為產婦制定個體化的鎮(zhèn)痛方案,術中產婦可根據視覺模擬評分法(VAS)[5]評分自行追加麻醉藥劑量,由此設計了鎮(zhèn)痛裝置(專利號:ZL202022933261.2)。本研究通過傾向性評分匹配(PSM)方法探討產時發(fā)熱對PCEA產婦母嬰結局的影響,以期為臨床治療提供參考,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月—2020年8月遵義市婦幼保健院和湖北省婦幼保健院收治的陰道分娩初產婦600例,均行PCEA。納入標準:(1)年齡21～38歲;(2)足月妊娠;(3)單胎頭位;(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;(5)體質指數(BMI)為25～30 kg/m2。排除標準:(1)存在椎管內穿刺禁忌證者,如脊柱側彎、凝血功能障礙、穿刺部位感染等;(2)存在妊娠期嚴重并發(fā)癥者;(3)經評估不宜經陰道分娩或鼓膜基礎體溫≥38 ℃者;(4)依從性較差者。剔除標準:(1)因其他原因而中轉剖宮產者;(2)硬脊膜穿破者;(3)主動退出研究者。根據產時發(fā)熱發(fā)生情況分為發(fā)熱組78例和未發(fā)熱組522例。產婦對本研究知情并已簽署知情同意書,且本研究已通過遵義市婦幼保健院倫理委員會及湖北省婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 PCEA方法和鼓膜體溫評估

1.2.1 PCEA方法:在產婦宮口開≤3 cm時常規(guī)開放靜脈通道,予以復方乳酸鈉注射液500 ml快速靜脈滴注,選擇L2～3或L3～4椎間隙行硬脊膜外腔穿刺、置管,置管成功后,回抽無腦脊液或血液回流后,予以1.5%利多卡因注射液4 ml作為試驗劑量,持續(xù)監(jiān)測產婦的心率、血壓、脈搏血氧飽和度及胎心率,5 min后若無蛛網膜下腔阻滯或藥物不良反應并測感覺平面在T10以下,則使用程控間歇脈沖式給藥鎮(zhèn)痛泵給予首次劑量局部麻醉藥物(0.08%羅哌卡因與舒芬太尼混合液10 ml)進行鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵設置:藥物量8 ml/h,可根據產婦的VAS評分動態(tài)追加藥物用量,如產婦VAS評分為1分則追加藥量1 ml,VAS評分為10分則追加藥量10 ml,鎖定時間為15 min,每小時最大給藥量為35 ml。直至胎兒娩出后2 h停止給藥,產婦離開產房前拔出硬膜外導管。需注意在鎮(zhèn)痛過程中根據產婦疼痛程度給予及時、必要的其他處理。

1.2.2 鼓膜體溫評估:保持分娩鎮(zhèn)痛室及分娩室溫度為20～24 ℃,濕度為45%～55%。在產婦進入產房后,測量其鼓膜體溫,記錄為T0;待產期間每1小時測量1次鼓膜體溫,分別記錄為T1、T2、T3……,任意1次鼓膜體溫≥38 ℃視為產時發(fā)熱[6],鼓膜體溫<38 ℃視為正常。

1.3 觀察指標與方法 (1)記錄并比較2組臨床資料,包括年齡、孕周、BMI、產程、鎮(zhèn)痛時長、陰道指檢次數、VAS評分、新生兒出生體質量、鎮(zhèn)痛前血清白介素-6(IL-6)水平、麻醉藥總用量。(2)記錄并比較2組母嬰結局,包括產鉗、側切、縮宮素使用情況及產后出血量、住院時間、分娩后血清IL-6水平、抗生素使用情況、新生兒出生1 min后Apgar評分、新生兒科入住情況、胎兒宮內窘迫綜合征發(fā)生情況。

IL-6水平檢測方法:采集產婦靜脈血2 ml,以3 000 r/min,離心10 min,取上清液保存于-80 ℃冰箱內,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測。

2 結 果

2.1 臨床資料比較 發(fā)熱組與未發(fā)熱組BMI、產程、鎮(zhèn)痛時長、陰道指檢次數、新生兒出生體質量比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);通過PSM 1∶1匹配,發(fā)熱組與未發(fā)熱組均為71例,2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 發(fā)熱組與未發(fā)熱組PSM匹配前后臨床資料比較

2.2 鎮(zhèn)痛期間鼓膜體溫變化 發(fā)熱組鼓膜體溫在產程進展3 h時出現上升,至4 h起出現產時發(fā)熱,見圖1。

圖1 PSM后發(fā)熱組鼓膜體溫折線圖

2.3 母嬰結局指標比較 發(fā)熱組住院時間長于未發(fā)熱組,分娩后血清IL-6水平、抗生素使用率高于未發(fā)熱組,新生兒出生1 min后Apgar評分低于未發(fā)熱組(P<0.01);2組產鉗、側切占比,縮宮素使用率、產后出血量、新生兒科入住率、胎兒宮內窘迫綜合征發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 發(fā)熱組與未發(fā)熱組母嬰結局指標比較

3 討 論

PCEA是一種允許患者自行調節(jié)硬膜外麻醉藥用量的技術,將其與持續(xù)背景輸注聯(lián)合可降低計劃外臨床醫(yī)生干預的需求,并改善母體鎮(zhèn)痛效果。本研究對行陰道分娩的產婦使用PCEA方法,目的是使產婦在需要追加麻醉藥劑量時能夠自主控制追加量,使其自行控制鎮(zhèn)痛、參與鎮(zhèn)痛,同時醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛泵設置了每小時的極限量,達到最大劑量時鎮(zhèn)痛泵則會出現提示,麻醉醫(yī)師再根據產婦具體情況及時進行處理,保證鎮(zhèn)痛效果。本研究結果顯示,600例患者中出現產時發(fā)熱78例,產時發(fā)熱發(fā)生率為13.00%,與Roofthooft等[7]研究結果一致。盡管麻醉醫(yī)師不斷改進鎮(zhèn)痛方法,仍有產婦會出現產時發(fā)熱,個體化鎮(zhèn)痛也是如此,但產婦在個體化鎮(zhèn)痛期間產時發(fā)熱發(fā)生率較既往研究[3]有所降低。

個體因素(如年齡、體質量、宮頸情況等)、胎兒位置、縮宮素使用等因素影響PCEA產婦產程,同時也影響母嬰結局。PSM是由Paul Rosenbaum和Donald Rubin在1983年提出,其基本原理是用1個分值來替代多個協(xié)變量,均衡處理組與對照組間協(xié)變量的分布,對非隨機對照研究中的混雜因素進行類似隨機化的均衡處理,可減少選擇偏倚[8],近來被廣泛用于流行病學、臨床醫(yī)學、經濟學以及社會科學等多學科領域,而在產科麻醉中,馮艷等[9]基于PSM來評估氯胺酮對剖宮產術后瘙癢的預防效果,但在分娩鎮(zhèn)痛中未運用此方法評估。

本研究將鼓膜體溫≥38 ℃視為產時發(fā)熱,通過PSM 1∶1匹配后,發(fā)熱組鼓膜體溫在產程進展3 h時出現上升,至4 h起出現產時發(fā)熱,分析原因可能為硬膜外麻醉阻滯可控制出汗和活躍血管擴張的膽堿能交感神經,使產婦皮膚散熱能力降低以致體溫升高[10-11]。

IL-6增加前列腺素合成,誘導子宮收縮,啟動分娩過程,同時其也是免疫反應重要細胞因子及炎性因子[12]。相關研究報道,硬膜外麻醉調節(jié)機體免疫機制,可刺激IL-6釋放,從而誘導前熱原性炎癥通路的活性,或抑制白介素-1受體拮抗劑釋放,從而降低抗熱原性炎癥通路活性[10-13],因此本研究產時發(fā)熱產婦分娩后血清IL-6水平較高。有研究表明,在硬膜外鎮(zhèn)痛前預防性使用抗生素并不會降低產時發(fā)熱發(fā)生率[14]。參考張雪寅等[15]研究,本研究將BMI、產程、鎮(zhèn)痛時長、抗生素使用情況及陰道指檢次數等因素納入觀察指標,且經PSM進行匹配,使匹配后2組臨床資料具有均衡性,更有利于評估產時發(fā)熱產婦母嬰結局,結果顯示,發(fā)熱組住院時間長于未發(fā)熱組,抗生素使用率高于未發(fā)熱組,可見在PCEA產婦中,出現產時發(fā)熱者的住院時間會延長,其抗生素使用率較高。分析原因為:醫(yī)護人員根據產婦發(fā)熱程度及胎心等情況判斷是否存在感染而給予物理降溫、抗生素等處理,因無法證實PCEA可增加感染發(fā)生風險,故會針對產時發(fā)熱產婦預防性使用抗生素;此外,產時發(fā)熱產婦體溫過高、處理不及時則可能會引起酸中毒,可能加重胎兒缺氧,出現羊水糞染、新生兒吸入性肺炎、胎兒宮內窘迫綜合征等不良結局[16-17]。本研究結果顯示,發(fā)熱組新生兒出生1 min后Apgar評分低于未發(fā)熱組,考慮產時發(fā)熱會增加母體耗氧量,致使胎兒血中氧含量明顯下降,且子宮內溫度上升造成胎兒散熱異常而引起,但2組胎兒宮內窘迫綜合征發(fā)生率比較卻無統(tǒng)計學差異,目前也尚無充分的證據表明新生兒腦損傷與母體產時發(fā)熱有關[18]。但由于本研究對母嬰的觀察時間較短,PSM后2組樣本量均較少,且未對母嬰進行遠期隨訪,故本研究結果存在一定局限性,還需大樣本量的研究進一步驗證本結論。

綜上所述,基于PSM結果顯示,產時發(fā)熱對PCEA產婦母嬰結局有一定影響,可加重母體炎癥,增高抗生素使用率,延長住院時間,還會影響新生兒身體狀況。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。