翟冬超 代志鵬 高宗炎

（1 河南省周口人合醫(yī)院骨科 周口 466100；2 河南省人民醫(yī)院骨科 鄭州 450003）

股骨頭壞死（ONFH）是由于多種因素致股骨頭骨細(xì)胞變性或死亡的病理過(guò)程[1]，表現(xiàn)為疼痛、跛行、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，致殘率較高。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty, THA）成為治療ONFH 的重要方法。THA 治療ONFH 的臨床療效顯著，能夠改善患者髖關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)功能，提升其生活質(zhì)量[2]。THA 臨床應(yīng)用的手術(shù)入路較多，均可獲得一定的療效。后外側(cè)入路（Posterolateral Approach,PLA）是應(yīng)用最早且最為廣泛的入路方式，手術(shù)視野清晰，可以滿(mǎn)足各種復(fù)雜的THA 的顯露要求，具有良好的術(shù)后效果，但對(duì)肌肉神經(jīng)組織損傷較大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)較慢，假體、后脫位率高[3]。直接前方入路（Direct Anterior Approach,DAA）具有術(shù)后出血量較少、組織損傷較輕、術(shù)后恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，但是該手術(shù)入路操作困難，暴露有限，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[4]。本研究回顧性分析兩種手術(shù)入路短期療效的不同，為合理選擇手術(shù)入路提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020年12 月我院收治的66 例ONFH 患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同分為PLA 組30 例和DAA 組36 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ONFH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，具備手術(shù)指征，并行單側(cè)THA 手術(shù)，手術(shù)入路為DAA 或PLA；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index, BMI）≤30 kg/m2；年齡18～80 歲；無(wú)認(rèn)知功能障礙；臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：行非DAA 或PLA 入路的THA；有髖關(guān)節(jié)既往手術(shù)史；髖部骨性結(jié)構(gòu)嚴(yán)重畸形；重要臟器嚴(yán)重功能障礙；依從性差，隨訪(fǎng)失效。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)禁忌。

1.3.2 手術(shù)方法 （1）DAA 組。患者在常規(guī)手術(shù)臺(tái)上取仰臥位。手術(shù)切口起點(diǎn)位于骨盆髂前上棘外下方2～3 cm 處，沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣逐層切開(kāi)，分離肌間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈，顯露髖關(guān)節(jié)囊。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭與髖臼，切除股骨頭并清理邊緣的骨贅和多余的盂唇及圓韌帶殘端，顯露出髖臼。磨挫髖臼，安裝假體。暴露股骨近端，股骨側(cè)開(kāi)口及擴(kuò)髓，進(jìn)行試模復(fù)位和調(diào)試，滿(mǎn)意后安裝合適的股骨頭假體后復(fù)位。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后即刻透視，再次檢查人工髓關(guān)節(jié)位置。（2）PLA 組?；颊咴谑中g(shù)臺(tái)上取健側(cè)臥位。在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)處，經(jīng)大轉(zhuǎn)子后1/3 處，平行于患側(cè)下肢切開(kāi)，分離臀大肌，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋后切斷部分外旋肌群后顯露后方關(guān)節(jié)囊，作“T”型切口后將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，脫位髖關(guān)節(jié)，處理股骨側(cè)和髖臼。其余操作同DAA 組。

1.3.3 術(shù)后干預(yù) 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、肢體運(yùn)動(dòng)感受等，給予常規(guī)抗感染、抗血栓、補(bǔ)液、止痛等對(duì)癥治療，鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉及康復(fù)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后疼痛。（3）術(shù)后6 個(gè)月、末次隨訪(fǎng)時(shí)采用Harris 評(píng)分（HHS）評(píng)定患者髖關(guān)節(jié)功能。包括疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形（4 分）和活動(dòng)范圍（5分），分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用Fisher 確切概率法或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較 術(shù)后第1、3、7天，DAA 組VAS 評(píng)分低于PLA 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

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2.2 兩組近期療效比較 術(shù)后6 個(gè)月、末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組HHS 各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05）；6 個(gè)月時(shí)，DDA 組功能、疼痛、活動(dòng)范圍評(píng)分高于PLA組（P＜0.05）；末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組HHS 各項(xiàng)評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組近期療效比較（分，±s）

表3 兩組近期療效比較（分，±s）

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2.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 DAA 組術(shù)中出血量、 術(shù)后引流量少于PLA 組（P＜0.05），手術(shù)切口長(zhǎng)度、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間短于PLA 組（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PLA 組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

隨著人工關(guān)節(jié)產(chǎn)品的進(jìn)步和手術(shù)方式的逐步改進(jìn)創(chuàng)新，THA 已發(fā)展成為一種成熟的關(guān)節(jié)外科重建手術(shù)，接受THA 手術(shù)治療的患者越來(lái)越多。THA 可以通過(guò)多種手術(shù)入路完成，但不同的手術(shù)入路對(duì)髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)及自我感受產(chǎn)生的影響不同[5]。各種手術(shù)入路均有各自的特點(diǎn)和適應(yīng)證，追求安全性更高、臨床效果更好、術(shù)后恢復(fù)更快、更微創(chuàng)的手術(shù)入路是臨床醫(yī)生的目標(biāo)。

PLA 操作簡(jiǎn)便，視野開(kāi)闊，可充分暴露手術(shù)部位，是臨床上較多醫(yī)生常用的THA 手術(shù)入路，但PLA 需切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群等周?chē)∪?，?chuàng)傷較大，增加出血和術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響患者早期下肢力量，延長(zhǎng)術(shù)后下床及康復(fù)鍛煉時(shí)間。高齡患者更容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥[6]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科和快速康理念的發(fā)展，DAA 逐漸在臨床中應(yīng)用。DAA 是微創(chuàng)入路的一種經(jīng)典入路，由Smith-Peterson 入路和Heuter 前入路改良而來(lái)，經(jīng)闊筋膜張肌及縫匠肌間隙、臀中肌及股直肌間隙進(jìn)入，對(duì)髖關(guān)節(jié)損傷小，假體位置理想，失血量少，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)[7]。經(jīng)過(guò)手術(shù)技術(shù)及手術(shù)工具的不斷改進(jìn)，DAA-THA 的優(yōu)越性越來(lái)越明顯。

本研究結(jié)果顯示，DAA 組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間方面均優(yōu)于PLA 組，DAA 從縫匠肌、闊筋膜張肌的肌間隙中進(jìn)入，離斷的肌肉組織少，可降低對(duì)髖關(guān)節(jié)組織的破壞程度，減少術(shù)中出血，有效地幫助髖關(guān)節(jié)周?chē)M織重建，有助于盡快下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間[8]。孫自力等認(rèn)為，DAA 避免了髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織的損傷、軟組織破壞小，其術(shù)中出血量及臥床時(shí)間等均相應(yīng)減少，術(shù)后康復(fù)較其他入路手術(shù)更快，避免了相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。DAA-THA 術(shù)中需要一些特殊的體位及一些特殊的手術(shù)器械，尤其是在顯露及安裝股骨側(cè)假體時(shí)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[10～11]。

解除疼痛與早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是THA 的早期療效的重要指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3、7天，DAA 組VAS 評(píng)分低于PLA 組（P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月、末項(xiàng)隨訪(fǎng)時(shí)，兩組HHS 各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05）；6 個(gè)月時(shí)，DDA 組功能、疼痛、活動(dòng)范圍評(píng)分高于PLA 組（P＜0.05）；末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組HHS 各分項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，DAA 入路和PLA入路的HHS 評(píng)分都可以達(dá)到理想的程度，兩組均能獲得良好的遠(yuǎn)期臨床療效，但與PLA 相比，DAA 術(shù)后恢復(fù)較快，具有顯著的早期臨床療效，這可能與其術(shù)中創(chuàng)傷較小，無(wú)須切斷肌肉，不損傷后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，術(shù)后疼痛癥狀輕，可提前進(jìn)行康復(fù)鍛煉相關(guān)。程蔣琪等研究顯示，DAA 切口較短，暴露過(guò)程中不切斷肌肉，有利于早期術(shù)后康復(fù)[13]。張伯戩等研究顯示，DAA 術(shù)有利于保護(hù)髖部組織，術(shù)后不限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于患者髖部功能的快速恢復(fù)和早期行走[14]。DAA 手術(shù)切口減少了手術(shù)視野的暴露，增加了神經(jīng)血管的損傷概率，體位的改變提高了假體安放難度，特殊手術(shù)器械的使用方法、學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)和股骨近端暴露等問(wèn)題顯現(xiàn)，手術(shù)適應(yīng)證較傳統(tǒng)手術(shù)范圍更窄[15]。為了提高手術(shù)成功率，術(shù)前應(yīng)根據(jù)手術(shù)禁忌證和適應(yīng)證篩選手術(shù)患者，根據(jù)檢查結(jié)果制定詳細(xì)的手術(shù)方案，術(shù)者應(yīng)具有良好的解剖功底、扎實(shí)的關(guān)節(jié)外科理論知識(shí)，并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)，積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，制定詳細(xì)的康復(fù)方案，以提高手術(shù)效果。

綜上所述，與PLA 比較，DAA-THA 治療ONFH對(duì)患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度和疼痛均有較好的改善作用，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，有利于術(shù)后快速恢復(fù)，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。