薄祥坤 戴敏 朱日祥 陸海翔

（江蘇省海安市人民醫(yī)院普外科 海安 226600）

右半結(jié)腸癌（Right-sided Colon Cancer,RCC）是胃腸系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，原發(fā)于結(jié)腸黏膜上皮，患者早期無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，隨著病情進(jìn)展可引起便血、腹痛等癥狀，預(yù)后較差，病死率較高。目前，手術(shù)是治療RCC 的首選方式，治療原則為切除區(qū)域的全部結(jié)腸系膜、切除包含腫瘤在內(nèi)及兩端距離癌腫距離足夠長(zhǎng)的腸段、清掃各供血?jiǎng)用}旁淋巴結(jié)為主，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖然具有一定的治療效果，但手術(shù)損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[1～2]。腹腔鏡因具有手術(shù)損傷小、術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，在臨床中被廣泛應(yīng)用，中間入路、尾側(cè)入路為腹腔鏡手術(shù)治療常見(jiàn)入路，均可切除病灶組織，達(dá)到治療目的[3]。但使用何種手術(shù)入路方式治療效果更好尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究旨在探討不同手術(shù)入路在RCC 根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年8 月至2022年1 月在我院行腹腔鏡根治術(shù)治療的96 例右半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同手術(shù)入路分為A 組和B 組，各48 例。A 組男29 例，女19 例；年齡46～72 歲，平均（57.98±3.12）歲；腫瘤部位：回盲部19 例，升結(jié)腸13 例，肝曲16 例；病理分化情況：低分化6 例，中分化15 例，高分化27 例。B 組男31例，女17 例；年齡45～73 歲，平均（58.14±3.50）歲；腫瘤部位：回盲部20 例，升結(jié)腸14 例，肝曲14 例；病理分化情況：低分化5 例，中分化14 例，高分化29 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022YF-0325）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014，北京）》內(nèi)RCC 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)影像學(xué)和病理檢查證實(shí)；凝血功能正常；無(wú)手術(shù)禁忌證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部或其他重大手術(shù)史者；重要臟器功能障礙者；合并其他惡性腫瘤者；患有精神疾病者；伴腫瘤病灶轉(zhuǎn)移者；合并全身性系統(tǒng)性感染者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1 d 進(jìn)食流質(zhì)飲食，給予患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散服用，行腸道準(zhǔn)備。術(shù)中采用全麻，常規(guī)建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mm Hg，選擇臍部下方1 cm 左右作手術(shù)切口，置入套管針，并放入腹腔鏡，探查腔內(nèi)腫瘤的位置、大小、轉(zhuǎn)移等情況，以確定腫瘤切除范圍，選擇穿刺臍左側(cè)為主操作孔，輔助操作孔為右下腹、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)。

1.3.1 A 組 腹腔鏡根治術(shù)取中間入路：給予患者取頭低腳高仰臥位，防止小腸、系膜墜積，同時(shí)方便暴露手術(shù)視野，主刀醫(yī)師位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)。進(jìn)入腹腔后，將患者小腸向左上方向推移，置于左上腹，后向頭側(cè)推大網(wǎng)膜，位于肝臟與胃部之間，使用無(wú)菌紗布隔離，后暴露升結(jié)腸，右半結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離，分辨出腸系膜上靜脈走行后，經(jīng)回結(jié)腸下緣部位切開(kāi)，進(jìn)入腸系膜，進(jìn)入間隙。后將Todlt 間隙拓展至十二指腸水平部位，拓展左至腸系膜靜脈，右側(cè)至生殖血管。處理右、中結(jié)腸血管與回結(jié)腸血管，對(duì)相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，后游離右半腸周?chē)的ぁＳ坞x肝曲部位，于上腹部中線(xiàn)部位作一6 cm 縱行切口，取出標(biāo)本，離斷并吻合；常規(guī)消毒兩側(cè)殘端，根據(jù)患者實(shí)際情況，行吻合操作，注意預(yù)防腸系膜扭轉(zhuǎn)，后間斷縫合并加固吻合腸管，放回腔內(nèi)，后充分沖洗腹腔，放置引流管，術(shù)區(qū)清理后，關(guān)閉腹腔。

1.3.2 B 組 腹腔鏡根治術(shù)取尾側(cè)入路：體位同A組，進(jìn)入腹腔后，將回盲部向腹側(cè)提起，向頭側(cè)牽拉系膜根部?jī)?nèi)側(cè)緣，暴露消化腸系膜根部的附著部位后，沿著小腸系膜根部及后腹膜黏附形成的交界線(xiàn)切開(kāi)，進(jìn)入右側(cè)Todlt 間隙，充分向尾側(cè)、頭側(cè)拓展間隙至十二指腸、腸系膜上血管，清掃淋巴結(jié)。根據(jù)Todlt 間隙拓展情況，從回結(jié)腸的遠(yuǎn)心端，分離、解剖腸系膜的血管。后調(diào)整至接腸系膜腹側(cè)，牽拉橫結(jié)腸系膜，保持系膜張力，將回腸血管蒂牽拉至外側(cè)；經(jīng)腸系膜左側(cè)緣切開(kāi)結(jié)腸系膜，后經(jīng)腸系膜右側(cè)緣，向頭側(cè)分離，并切斷回結(jié)腸、右、中結(jié)腸長(zhǎng)血管根部。再切除胃結(jié)腸韌帶，將胃網(wǎng)膜右靜脈及幽門(mén)下淋巴結(jié)清除，并游離肝曲，以徹底游離右半腸，選擇患者腹部正中作4～5 cm 切口，拉出游離腸管，切除右半結(jié)腸，吻合方式同A 組，最后沖洗腹腔并放置引流管，常規(guī)清理術(shù)區(qū)，關(guān)閉腹腔。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組RCC 活力指標(biāo)與腫瘤標(biāo)志物水平：術(shù)前1 d 與術(shù)后7 d，采集患者晨起空腹靜脈血5 ml，離心5 min，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，獲取上清液，使用賽默飛iBright 免疫增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)凋亡抑制因子（Livin）、Polo 樣激酶1（Plk1）、X 連鎖凋亡抑制蛋白（Xiap）、胸苷激酶1（TK1）。使用DxI800 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀（貝克曼庫(kù)爾特公司）測(cè)定糖類(lèi)抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原199（CA199）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組住院時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組手術(shù)時(shí)間較A 組短，術(shù)中出血量較A 組少（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組RCC 活力指標(biāo)比較 兩組術(shù)前TK1、Plk1、Xiap、Livin 比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組TK1、Plk1、Xiap、Livin 水平較術(shù)前明顯下降，且B 組各項(xiàng)指標(biāo)水平較A 組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組RCC 活力指標(biāo)比較（ng/L，±s）

表3 兩組RCC 活力指標(biāo)比較（ng/L，±s）

注：與同組術(shù)前1 d 相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較 兩組術(shù)前CEA、CA199、CA125 水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組CA199、CEA、CA125 水平低于術(shù)前，且B組各項(xiàng)指標(biāo)水平較A 組低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

表4 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前1 d 相比，*P＜0.05。

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3 討論

RCC 是指位于回盲部、升結(jié)腸以及橫結(jié)腸右半?yún)^(qū)域的腫瘤，其發(fā)生與低纖維素、高脂肪飲食有關(guān)，中晚期可表現(xiàn)為腹脹、消化不良等，腫瘤不斷生長(zhǎng)可侵襲膀胱、陰道、尿道等部位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良情況，如陰部疼痛、下肢水腫等，甚至死亡[6～7]。手術(shù)是治療RCC 的重要手段，但因RCC 存在相對(duì)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、處理切斷的大血管較多、涉及術(shù)中清除淋巴結(jié)的范圍較廣、游離范圍內(nèi)涉及十二指腸、輸尿管、胰腺等重要臟器，較左半結(jié)腸更易出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，增加手術(shù)治療難度[8～9]。腹腔鏡根治術(shù)是治療RCC 的主要術(shù)式，常見(jiàn)的有中間入路、尾側(cè)入路兩種入路方式，其中中間入路先對(duì)腫瘤供血血管進(jìn)行結(jié)扎，后游離解剖Todlt 間隙，再將腸管、腸系膜切除，主要優(yōu)點(diǎn)在于先結(jié)扎血管，可減少術(shù)中出血量，有效預(yù)防腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合臨床腫瘤手術(shù)治療中的無(wú)瘤原則[10～11]。尾側(cè)入路是指尋找系膜后天然無(wú)血管的天然筋膜間隙，并將腸系膜上的血管作為中心點(diǎn)，進(jìn)入右側(cè)Todlt 間隙后，進(jìn)行分離解剖的術(shù)式，術(shù)中解剖標(biāo)志顯著，可利于術(shù)中進(jìn)入正確的手術(shù)層面，且操作區(qū)域無(wú)特殊血管，手術(shù)損傷較小，可進(jìn)一步減少術(shù)中出血量[12]。

本研究結(jié)果顯示，B 組手術(shù)時(shí)間短于A 組，術(shù)中出血量少于A 組；術(shù)后B 組TK1、Plk1、Xiap、Livin、CEA、CA199、CA125 水平低于A 組。可見(jiàn)尾側(cè)入路腹腔鏡根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善RCC 活力指標(biāo)與腫瘤標(biāo)志物水平。中間入路腹腔鏡根治術(shù)中保持對(duì)結(jié)腸系膜的牽拉力量，保持腸系膜張力，可利于醫(yī)師找到解剖平面，減輕一定手術(shù)損傷；但對(duì)部分肥胖、腸系膜較厚的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)中的解剖情況不清晰，不利于手術(shù)順利進(jìn)行；且手術(shù)過(guò)程中需穿透右半結(jié)腸系膜后再進(jìn)入間隙，解剖深度組織結(jié)構(gòu)時(shí)可能不清晰，無(wú)法在直視下進(jìn)行手術(shù)；且中間入路對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作要求、解剖要求較高，術(shù)中步驟較多，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；若術(shù)中進(jìn)入間隙過(guò)淺，可能會(huì)右側(cè)的腸系膜內(nèi)分離，進(jìn)而破壞腸系膜完整性，增加出血量，影響患者術(shù)后康復(fù)[13～14]。尾側(cè)入路手術(shù)是在右側(cè)腸系膜根部、后腹膜融合筋膜部位開(kāi)始，經(jīng)抗?fàn)坷κ褂覀?cè)結(jié)腸系膜根部充分暴露，進(jìn)入正確的手術(shù)層面，同時(shí)手術(shù)操作避開(kāi)了右半結(jié)腸，不會(huì)損傷到結(jié)腸系膜組織，且手術(shù)不受腸系膜厚度、血管解剖異變等因素影響，在直視條件下可精確分離臟壁層筋膜，充分解剖間隙，充分暴露供血血管根部，減少手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量；且術(shù)中操作簡(jiǎn)單，不會(huì)增加醫(yī)師操作難度[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組住院時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異，可見(jiàn)中間入路、尾側(cè)入路腹腔鏡根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌安全性均較高。但兩種入路方式腹腔鏡根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌的遠(yuǎn)期療效仍未有定論，今后可增加樣本量，延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間，進(jìn)一步探討該手術(shù)入路的治療效果。

綜上所述，中間入路、尾側(cè)入路治療右半結(jié)腸癌腹腔鏡根治術(shù)治療效果均較好、安全性均較高，但尾側(cè)入路手術(shù)時(shí)間更短，出血更少，RCC 活力指標(biāo)與腫瘤標(biāo)志物水平改善效果更佳，利于患者術(shù)后恢復(fù)。