張 瓊,趙杭燕,劉喜旺,應(yīng)力陽(yáng),蔡彬彬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310052

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)是兒童常見的先天性心臟病之一,占先天性心臟病的5%～10%[1]。目前PDA手術(shù)方式包括開胸手術(shù)結(jié)扎、經(jīng)皮穿刺封堵、胸腔鏡下結(jié)扎等,這些方法存在創(chuàng)傷大、體內(nèi)留存封堵器、視野不清晰、術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、操作精細(xì)、手術(shù)時(shí)間短,縮短了手術(shù)恢復(fù)時(shí)間[2]。國(guó)內(nèi)已有較多關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)用于成人心臟外科的報(bào)道,在兒童PDA患者中應(yīng)用的報(bào)道較少。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院通過達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在兒童PDA治療中取得良好效果[3],并且也逐步探索其日間手術(shù)管理模式。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,(倫)審編號(hào):2022-IRB-055?，F(xiàn)將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療PDA日間手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2021年4月至2022年4月,在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療PDA日間手術(shù)模式的患兒48例,其中男18例、女30例;年齡1.0～12.8歲,中位年齡2.8歲;體重7.7～62.2 kg,中位體重13.8 kg;PDA直徑0.2～0.7 cm,中位直徑0.3 cm。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,無明顯手術(shù)禁忌,均通過達(dá)芬奇機(jī)器人順利完成手術(shù),術(shù)后24 h內(nèi)予以出院。

1.2 手術(shù)方法

患兒采用氣管插管全身麻醉,實(shí)行單肺通氣,取右側(cè)90°臥位,腋下墊高。洗手護(hù)士配合手術(shù)助手在患兒左側(cè)腋中線第5肋間置入8 mm Trocar鏡頭孔,建立人工氣胸,壓力維持4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在肩胛中線第6肋間及腋前線第4肋間距離鏡頭孔3～4 cm處各置入8 mm Trocar操作孔,在鏡頭孔與操作孔中點(diǎn)的下方腋前線第7肋間置入一次性5 mm Trocar輔助孔。巡回護(hù)士完成機(jī)器人對(duì)接,洗手護(hù)士配合手術(shù)助手完成機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的連接,將各器械尖端統(tǒng)一在同一視野,連接各線路并纏繞在器械臂內(nèi)側(cè)固定。外科醫(yī)生操縱機(jī)械臂打開縱隔胸膜和主動(dòng)脈外膜,暴露動(dòng)脈導(dǎo)管。馬里蘭鉗鈍性游離上下窗,帶兩道7號(hào)絲線,同時(shí)麻醉醫(yī)生控制性降低收縮壓至60 mmHg左右后,外科醫(yī)生結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管。動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎后撤機(jī),巡回護(hù)士撤機(jī)后將機(jī)械臂處于無菌復(fù)位狀態(tài),同時(shí)食道超聲復(fù)查動(dòng)脈導(dǎo)管有無殘漏。外科醫(yī)生先縫合Trocar操作孔和Trocar輔助孔,洗手護(hù)士配合外科醫(yī)生將12號(hào)硅膠導(dǎo)管通過Trocar鏡頭孔置入胸腔進(jìn)行排氣,并協(xié)助外科醫(yī)生按壓已縫合的三個(gè)Trocar孔,麻醉醫(yī)生鼓肺排氣,確保肺完全復(fù)張,關(guān)閉Trocar鏡頭孔切口。

1.3 結(jié)果

48例患兒均順利完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù),術(shù)后接受日間管理模式。平均術(shù)中出血量為(1.9±1.3)mL,無術(shù)中輸血,未留置胸腔引流管。手術(shù)時(shí)間36～135 min,中位時(shí)間60 min,無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)后復(fù)查動(dòng)脈導(dǎo)管殘余漏1例,喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞1例,隨訪3個(gè)月后好轉(zhuǎn),無其他近期并發(fā)癥出現(xiàn),患兒均順利出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前宣教

術(shù)前2周醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患兒的年齡、性別、愛好等通過視頻播放、動(dòng)畫播放、講故事、讀繪本、公眾號(hào)推送等方式講解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作流程、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、呼吸功能鍛煉、日間手術(shù)流程,介紹成功案例,消除家長(zhǎng)的憂慮。飲食指導(dǎo):術(shù)前1 d清淡飲食,術(shù)前6 h停止淀粉類食物;年齡<3歲患兒,術(shù)前6 h可進(jìn)食奶粉;術(shù)前2 h可進(jìn)食功能性飲料,量不超過400 mL。術(shù)前1周門診指導(dǎo)患兒腹式呼吸訓(xùn)練、咳嗽、排痰,限制活動(dòng)量,預(yù)防術(shù)后肺部感染。手術(shù)當(dāng)天在手術(shù)室等候區(qū)患兒給予播放動(dòng)畫、玩具跑車接送、拼搭樂高玩具等治療性游戲,滿足患兒感知覺的需要。

2.1.2達(dá)芬奇機(jī)器人的布局管理

術(shù)前巡回護(hù)士對(duì)操作平臺(tái)、錄像系統(tǒng)、醫(yī)生控制平臺(tái)、影像處理平臺(tái)、氣腹機(jī)及二氧化碳供氣裝置、ligasure血管閉合系統(tǒng)、吸引器、無影燈等術(shù)中設(shè)備進(jìn)行調(diào)試,確保工作狀態(tài)良好。同時(shí),為了確保術(shù)中機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的機(jī)械臂與手術(shù)床的成功對(duì)接與環(huán)抱目標(biāo),以及在轉(zhuǎn)移過程中保持機(jī)械臂套的無菌狀態(tài),擺放手術(shù)床前將操作平臺(tái)放于手術(shù)床右側(cè),影像處理平臺(tái)放于手術(shù)床尾,醫(yī)生控制平臺(tái)放于手術(shù)間左下角,無影燈撤離手術(shù)區(qū)域,確保術(shù)中操作人員溝通、查看手術(shù)過程無障礙,并且保證機(jī)械臂的無菌屏障。

2.1.3達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)模式的選擇

第四代達(dá)芬奇機(jī)器人擁有4個(gè)機(jī)械臂供手術(shù)醫(yī)生切換操作,5 mm Trocar輔助孔供助手操作,由于兒童軀體小,操作空間有限,要確保最大可及范圍和最小的臂件干擾,術(shù)前做好布孔設(shè)計(jì),確保各穿刺孔之間最小間隔3～4 cm。術(shù)前1 d,醫(yī)生和護(hù)士共同確認(rèn)所需物品,做好充分準(zhǔn)備。巡回護(hù)士將機(jī)器人置于手術(shù)床右側(cè),選擇Cardiac模式,撤除1號(hào)機(jī)械臂,將2、3、4號(hào)機(jī)械臂展開,洗手護(hù)士套好無菌臂套后收緊各機(jī)械臂處于備用狀態(tài),準(zhǔn)備一次性5 mm Trocar輔助孔和5 mm腔鏡器械供助手操作。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1體位與皮膚的管理

患兒手術(shù)采用右側(cè)90°臥位,將大硅膠墊放置于手術(shù)床單下,阻隔硅膠墊與患兒的直接接觸。右側(cè)第5肋間墊拱形硅膠墊,身體兩側(cè)在手術(shù)床單下各放置一塊拱形硅膠墊固定,防止術(shù)中患兒搖晃和體位變動(dòng)。較小患兒頭部用硅膠頭圈墊于頭下避免耳部受壓,較大患兒用紙棉自制頭圈墊于頭下,便于吸汗,減少壓力性損傷發(fā)生,在頸部下面墊小棉墊防止懸空并保持頸椎伸直。麻醉管路置于患兒身體兩側(cè),不直接接觸患兒,避免對(duì)身體的壓迫?；純弘p手屈曲向前環(huán)抱軟枕,護(hù)士將麻醉插管外漏部分、人工鼻及氣囊等堅(jiān)硬物體放于棉墊中間,患兒左手盡量放低,防止術(shù)中機(jī)械臂的損傷,右下肢稍彎曲,左下肢伸直,雙腿之間放置水袋。在患兒髂前上棘處以及肩峰處分別貼上透明敷貼保護(hù)皮膚,并在透明敷貼上方各用一條寬約5 cm布膠固定患兒,兩端貼于手術(shù)床進(jìn)行固定。同時(shí),洗手護(hù)士全程關(guān)注機(jī)械臂之間的距離,保持機(jī)械臂與患兒之間至少一個(gè)拳頭的距離,避免對(duì)患兒造成壓力性損傷。本組48例患兒手術(shù)中均未發(fā)生壓力性損傷。

2.2.2手術(shù)結(jié)束胸腔排氣的配合

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療PDA術(shù)后常規(guī)不留置胸腔閉式引流管。外科醫(yī)生先縫合Trocar操作孔和Trocar輔助孔,洗手護(hù)士配合外科醫(yī)生將12號(hào)硅膠導(dǎo)管通過Trocar鏡頭孔置入胸腔,連接存水器皿,并協(xié)助外科醫(yī)生壓住已縫合的3個(gè)Trocar孔,麻醉醫(yī)生鼓肺排氣后確認(rèn)完全肺復(fù)張,關(guān)閉Trocar鏡頭孔切口。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理

患兒清醒安返病房后,護(hù)士密切觀察患兒的病情變化,予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)等,每隔30 min記錄一次生命體征,平穩(wěn)后改每小時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄,特別是心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、胸痛、咳嗽、有無聲音嘶啞等,及早發(fā)現(xiàn)氣胸、肺不張、喉返神經(jīng)損傷等,術(shù)后第1天常規(guī)行胸部X線攝片。術(shù)后30 min內(nèi)拔除氣管插管后,遵醫(yī)囑盡早使用地塞米松0.1～0.3 mg/kg,減輕氣道的炎癥反應(yīng),護(hù)士指導(dǎo)患兒深呼吸和有效咳嗽,勤拍背,促進(jìn)肺部恢復(fù),預(yù)防肺部感染[4]?；純呵逍押笕“胱P位,活動(dòng)雙下肢,自主活動(dòng)恢復(fù)后可下床活動(dòng),防止靜脈血栓的形成。本組48例患兒,術(shù)后經(jīng)胸部X線攝片檢查均未出現(xiàn)氣胸。

2.3.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

PDA結(jié)扎術(shù)后常見并發(fā)癥有殘余漏,準(zhǔn)確的院前評(píng)估、手術(shù)醫(yī)生與超聲醫(yī)生充分會(huì)診以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的配合是減少PDA術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。超聲心動(dòng)圖是PDA最常用的檢查方法,可證實(shí)導(dǎo)管的通暢性、測(cè)量導(dǎo)管開放的程度、評(píng)估在心動(dòng)周期中導(dǎo)管血流的方向和速度[5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療PDA利用食道超聲在術(shù)中的引導(dǎo)以及術(shù)后的療效評(píng)價(jià),使手術(shù)成功率明顯提高,減少患兒術(shù)后殘余漏的發(fā)生,且安全性能好。術(shù)后超聲心動(dòng)圖復(fù)查殘余漏血流速度,流速大于2～3 m/s提示殘余漏很難愈合,需再次手術(shù)。本組患兒中,1例術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示殘余漏0.12 mm,流速小于2～3 m/s,該患兒術(shù)前PDA直徑0.56 cm,術(shù)中PDA絲線結(jié)扎2道,考慮動(dòng)脈導(dǎo)管粗大,絲線結(jié)扎后內(nèi)膜吸收,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖,未見殘余漏。后期醫(yī)生改進(jìn)手術(shù)方法,對(duì)于粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管患兒均采用絲線結(jié)扎3道的方法。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、喝水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷癥狀,考慮術(shù)中器械觸碰神經(jīng),周圍組織水腫壓迫所致,待術(shù)后水腫可消退,未予特殊處理,隨訪3個(gè)月后好轉(zhuǎn),無其他近期并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.3疼痛的管理及功能鍛煉指導(dǎo)

術(shù)后疼痛主要來源于機(jī)器人Trocar打孔和機(jī)械臂對(duì)胸壁、肺組織的牽拉和分離,因此,手術(shù)開始前對(duì)患兒相應(yīng)的胸部節(jié)段聯(lián)合超聲施行區(qū)域神經(jīng)阻滯、術(shù)中使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥、切口局部浸潤(rùn)等多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。在滿足手術(shù)要求的前提下,選擇劑量小、種類少、起效快、半衰期短、不良反應(yīng)少的麻醉誘導(dǎo)和維持藥物,可減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用,緩解術(shù)后疼痛,促進(jìn)患兒快速康復(fù)[6]。術(shù)后24 h內(nèi)患兒改良面部表情評(píng)分法疼痛評(píng)分>4分時(shí),予口服布洛芬混懸液或靜脈注射曲馬多等止痛藥。本組1例患兒術(shù)后疼痛評(píng)分>4分,應(yīng)用曲馬多1 mg/kg靜脈推注30 min后緩解。護(hù)士指導(dǎo)患兒進(jìn)行上肢功能鍛煉,避免患兒出現(xiàn)肩手綜合征。上肢功能鍛煉:術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行手指的屈伸運(yùn)動(dòng),術(shù)后第1天進(jìn)行手臂向上平舉運(yùn)動(dòng),術(shù)后第2天進(jìn)行梳頭動(dòng)作練習(xí),術(shù)后第3天手指跨越頭頂觸摸對(duì)側(cè)耳朵,術(shù)后第4天進(jìn)行扇臂運(yùn)動(dòng),每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)3次/d,每次5～10 min[7]。

2.3.4隨訪管理

48例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療PDA日間手術(shù)患兒出院后,醫(yī)護(hù)人員在患兒出院后第1天、第3天、第10天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月通過短信隨訪(9例)、電話隨訪(27例)、微信隨訪(12例)等多種方式加強(qiáng)出院后的健康宣教,隨訪內(nèi)容主要包括術(shù)后切口、飲食、咳嗽咳痰、功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥等情況,并根據(jù)患兒恢復(fù)狀況給予針對(duì)性的指導(dǎo),給患兒及家屬提供全面的延續(xù)性服務(wù)。48例患兒隨訪無脫落,1例術(shù)后殘余漏患兒隨訪3個(gè)月內(nèi)膜吸收,PDA內(nèi)皮生長(zhǎng),復(fù)查超聲顯示殘余漏消失;1例術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患兒,待周圍組織水腫消退后3個(gè)月好轉(zhuǎn);其他患兒隨訪無異常。

3 小結(jié)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在微創(chuàng)領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛,其定位準(zhǔn)確,操作穩(wěn)定,術(shù)后并發(fā)癥少。兒童行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作空間有限,術(shù)前合理安排儀器設(shè)備位置、選擇合適的機(jī)器人操作模式及全程精細(xì)化的治療與護(hù)理,能夠確保達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療兒童PDA日間手術(shù)的順利進(jìn)行,促進(jìn)患兒快速康復(fù)。