朱青波,馮志仙

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江杭州 310053;2.樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院,浙江杭州 310022

護(hù)士正確認(rèn)識(shí)護(hù)理倫理、運(yùn)用倫理知識(shí)做出決策有利于為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[1]。隨著時(shí)代的進(jìn)步,護(hù)理工作的內(nèi)涵和外延不斷發(fā)展,護(hù)士面對(duì)的倫理問(wèn)題不斷增加,因而其正確運(yùn)用倫理知識(shí)做出決策也變得日益困難,這使得護(hù)理實(shí)踐和護(hù)患關(guān)系面臨著新的挑戰(zhàn)[2-4]。Maluwa等[5]認(rèn)為,臨床護(hù)士若能在護(hù)理實(shí)踐中正確運(yùn)用倫理知識(shí)則有助于其做出倫理決策、解決倫理問(wèn)題以及表現(xiàn)出倫理行為。中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)人文護(hù)理專業(yè)委員會(huì)為了進(jìn)一步規(guī)范護(hù)士的倫理實(shí)踐,于2020年修訂了《中國(guó)護(hù)士倫理準(zhǔn)則》,以指導(dǎo)護(hù)士做出正確的倫理決策[2]。護(hù)理倫理決策能力指在日常護(hù)理實(shí)踐工作中護(hù)士能正確運(yùn)用倫理知識(shí)來(lái)解決倫理困境的能力[6]。當(dāng)護(hù)士自身的倫理決策能力不足時(shí),就容易產(chǎn)生決策失誤,進(jìn)而影響護(hù)患關(guān)系、護(hù)理質(zhì)量、管理效率等[1]。若護(hù)士長(zhǎng)期處于此種狀態(tài),甚至?xí)萑雮惱砝Ь?。研究[3,7]表明,護(hù)士陷入倫理困境會(huì)影響其心身健康,導(dǎo)致其產(chǎn)生職業(yè)倦怠感,甚至離職。因此,重視護(hù)士的倫理決策能力是護(hù)理管理的關(guān)鍵性措施。本文旨在綜述護(hù)理倫理決策的內(nèi)涵、國(guó)內(nèi)外護(hù)理倫理決策能力的研究現(xiàn)狀及影響因素、改進(jìn)策略,為進(jìn)一步提高我國(guó)護(hù)士倫理決策能力提供借鑒。

1 護(hù)理倫理決策的內(nèi)涵

倫理決策屬于經(jīng)濟(jì)倫理學(xué)術(shù)語(yǔ)[8]。有學(xué)者[9]認(rèn)為解決商業(yè)活動(dòng)中倫理問(wèn)題的決策過(guò)程就是倫理決策。隨著醫(yī)學(xué)模式和護(hù)理模式的不斷發(fā)展,護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中面臨的倫理問(wèn)題也日益增多,護(hù)士的倫理決策能力也日益得到關(guān)注。2005年,劉健等[10]呼吁要增強(qiáng)我國(guó)護(hù)理倫理決策能力的重視及培養(yǎng),此后國(guó)內(nèi)開(kāi)始針對(duì)護(hù)理倫理決策能力展開(kāi)研究。護(hù)理倫理決策是指在護(hù)理工作中的倫理決策,即從護(hù)理倫理的角度來(lái)思考問(wèn)題,以做出恰當(dāng)?shù)?、符合護(hù)理倫理的決定,是護(hù)理倫理理論、原則和規(guī)范等在護(hù)理工作中的運(yùn)用和貫徹[11]。Aitamaa等[12]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理管理者在管理中會(huì)遇到不同頻率和難度的倫理問(wèn)題,主要包括與患者、與護(hù)理人員、與其他專業(yè)團(tuán)體、與醫(yī)院組織和其自身相關(guān)的5個(gè)類別的倫理問(wèn)題。顯然,護(hù)士或護(hù)理管理者在護(hù)理實(shí)踐中正確運(yùn)用倫理知識(shí)做出符合護(hù)理倫理的倫理決策是其護(hù)理工作中不可或缺的一部分。因此,如何提高其倫理決策能力需要深入探究。

2 護(hù)理倫理決策的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 護(hù)理倫理決策的研究?jī)?nèi)容

2.1.1國(guó)內(nèi)護(hù)理倫理決策的研究?jī)?nèi)容

羅夢(mèng)丹等[3]應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法分析我國(guó)護(hù)理倫理決策的研究現(xiàn)狀后發(fā)現(xiàn),國(guó)內(nèi)發(fā)文量從2002年開(kāi)始不斷增長(zhǎng),但研究類型多為綜述和調(diào)查分析,質(zhì)性研究較少。這與楊林玲等[13]得出國(guó)內(nèi)護(hù)理倫理決策的調(diào)查缺乏質(zhì)性研究的結(jié)論一致。通過(guò)文獻(xiàn)查閱,筆者發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)士及護(hù)生護(hù)理倫理決策能力的研究雖然不斷增長(zhǎng),但絕大多數(shù)是從以下方面進(jìn)行分析:第一,調(diào)查護(hù)士及護(hù)生護(hù)理倫理決策能力的現(xiàn)狀;第二,研究影響護(hù)士及護(hù)生護(hù)理倫理決策能力的主要影響因素;第三,評(píng)價(jià)和漢化引入國(guó)外護(hù)理倫理決策能力相關(guān)的測(cè)評(píng)工具;第四,研究改變護(hù)理倫理教學(xué)模式對(duì)護(hù)生護(hù)理倫理決策能力的影響。從護(hù)理倫理決策能力研究的總體來(lái)看,雖然許多研究都提出了提高護(hù)士護(hù)理倫理決策能力的重要性,但目前通過(guò)培訓(xùn)護(hù)士以提高其護(hù)理倫理決策能力的研究較少。

2.1.2國(guó)外護(hù)理倫理決策的研究?jī)?nèi)容

通過(guò)對(duì)2016年至2020年護(hù)理倫理決策領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行分析后,筆者發(fā)現(xiàn),近5年國(guó)際期刊中護(hù)理倫理決策領(lǐng)域的發(fā)文量雖然呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì),但此領(lǐng)域研究的期刊存在不平衡性,發(fā)文量之間差異較大。國(guó)外護(hù)理倫理決策的研究類型多為定性研究,橫斷面研究較少,研究主要集中在危重癥科室,針對(duì)患有癌癥、癡呆、具有譫妄等癥狀的患者或患者家屬[14]。這與國(guó)內(nèi)質(zhì)性研究較少的研究現(xiàn)狀不同,兩者可以互相借鑒,取長(zhǎng)補(bǔ)短,從而在護(hù)理倫理決策領(lǐng)域做出更多的研究成果。迄今為止,國(guó)外較具有代表性的倫理決策模型主要有Bommer等的模型[15]、Ferrell-Gresham倫理決策模型[9]、Rest倫理決策模型[9]、Trevino倫理決策模型[16]。其中以Rest倫理決策模型對(duì)倫理決策過(guò)程4個(gè)階段的劃分最具有代表性,分別是倫理認(rèn)知、倫理判斷、倫理意圖和倫理行為[9]。Bommer等的模型則認(rèn)為倫理決策過(guò)程與普通決策過(guò)程相比在決策的結(jié)果上存在差異,即倫理決策的結(jié)果是倫理行為,而普通決策的結(jié)果沒(méi)有倫理上的評(píng)判[15]。Ferrell-Gresham倫理決策模型則將倫理決策劃分為意識(shí)到倫理困境的存在、做出決策、實(shí)施行為以及行為評(píng)價(jià)4個(gè)階段,可用于解釋個(gè)體和組織的倫理決策[9]。Trevino倫理決策模型則認(rèn)為個(gè)體的道德認(rèn)知水平是影響其做出倫理決策的決定性因素,但并不是唯一的影響因素[16]。綜上所述,國(guó)外的護(hù)理倫理決策研究?jī)?nèi)容較國(guó)內(nèi)更為完善,值得我國(guó)學(xué)者學(xué)習(xí)和研討。

2.2 護(hù)理倫理決策的評(píng)估工具

2.2.1國(guó)內(nèi)護(hù)理倫理決策的評(píng)估工具

我國(guó)對(duì)護(hù)理倫理的研究相較于國(guó)外起步較晚,目前國(guó)內(nèi)仍未自主研發(fā)出護(hù)士倫理決策能力的評(píng)估工具[17]。葛賢[18]分析我國(guó)護(hù)理倫理決策相關(guān)研究后認(rèn)為此領(lǐng)域仍有較大的提升空間。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)查閱,筆者發(fā)現(xiàn)我國(guó)目前關(guān)于護(hù)士倫理決策能力的調(diào)查多采用漢化后的國(guó)外倫理決策相關(guān)量表。例如朱磊[19]漢化國(guó)外的護(hù)理倫理決策能力問(wèn)卷(Judgments About Nursing Decisions,JAND)后對(duì)550名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行了倫理決策能力的測(cè)定。吳敏娟[20]引進(jìn)國(guó)外的護(hù)理困境決策能力測(cè)試(Nursing Dilemma Test,NDT)后調(diào)查了杭州市4所三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士的倫理決策能力。

2.2.2國(guó)外護(hù)理倫理決策的評(píng)估工具

國(guó)外研發(fā)的護(hù)理倫理決策相關(guān)評(píng)估工具主要有確定問(wèn)題測(cè)驗(yàn)(Defining Issue Test,DIT)、倫理判斷測(cè)驗(yàn)(Moral Judgment Test,MJT)、倫理行為測(cè)試(Ethical Behavior Test,EBT)、JAND、NDT[17]。這些護(hù)理倫理決策相關(guān)的評(píng)估工具均已有學(xué)者針對(duì)其相應(yīng)特征做了具體總結(jié)。例如吳敏娟等[17]指出DIT應(yīng)用最廣,但無(wú)法凸顯護(hù)理專業(yè)的特殊性;NDT專門針對(duì)護(hù)士,但其重測(cè)信度較低;MJT測(cè)試方便,但也無(wú)法凸顯護(hù)理專業(yè)的特殊性;JAND是國(guó)際上測(cè)量護(hù)士倫理決策能力最具權(quán)威性的問(wèn)卷,但問(wèn)卷?xiàng)l目有2條缺乏有效性;EBT可同時(shí)測(cè)倫理判斷與倫理實(shí)踐,但其測(cè)試對(duì)象為護(hù)生。

3 影響護(hù)士倫理決策能力的主要因素

3.1 學(xué)校教育

護(hù)生在校階段學(xué)習(xí)的倫理理論是指導(dǎo)其做出倫理實(shí)踐的重要依據(jù)。因此,學(xué)校護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量能在一定程度上影響護(hù)生日后倫理實(shí)踐中的倫理決策。夏藝萍等[21]通過(guò)對(duì)比分析后認(rèn)為,目前我國(guó)護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)方式及質(zhì)量與國(guó)外相比仍存在較大差距。朱磊等[22]指出,我國(guó)現(xiàn)行的高職護(hù)生培養(yǎng)方案中對(duì)護(hù)生倫理決策能力的培養(yǎng)力度有待加強(qiáng)。Hartmann等[23]指出,會(huì)將對(duì)學(xué)生倫理決策能力的培養(yǎng)貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中。目前國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者針對(duì)護(hù)理倫理學(xué)課程的改革展開(kāi)研究。例如Martins等[24]提出應(yīng)增加倫理課程的學(xué)時(shí),營(yíng)造適合培養(yǎng)護(hù)生倫理決策能力的環(huán)境。Chen等[25]研究發(fā)現(xiàn),培養(yǎng)學(xué)生的道德敏感性和職業(yè)價(jià)值觀對(duì)改善護(hù)理本科生的倫理決策有積極影響,可考慮在護(hù)理倫理學(xué)課程的設(shè)計(jì)中增加這部分的教學(xué)內(nèi)容。因此,建議我國(guó)在學(xué)校教育階段就重視對(duì)護(hù)生倫理決策能力的培養(yǎng),幫助護(hù)生實(shí)現(xiàn)倫理決策能力的提升。

3.2 醫(yī)院培訓(xùn)

護(hù)士在醫(yī)院工作時(shí)會(huì)面臨許多需要其做出倫理決策的情境。楊林玲等[13]指出,護(hù)士的年資越高,相對(duì)而言遇到的臨床問(wèn)題越多,需要其做出倫理決策的情境也越多,因此護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是影響其做出倫理決策的要素之一。筆者認(rèn)為護(hù)士的倫理決策能否妥善解決臨床實(shí)踐中的護(hù)理問(wèn)題可直觀反映其關(guān)于倫理知識(shí)的掌握及運(yùn)用情況。若醫(yī)院能組織倫理知識(shí)及倫理決策運(yùn)用的相關(guān)培訓(xùn),就更能幫助其將倫理理論運(yùn)用于實(shí)踐,并用實(shí)踐檢驗(yàn)理論。許馨元[26]指出,目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院關(guān)于此方面的培訓(xùn)存在數(shù)量較少且培訓(xùn)形式未能起到激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)積極性等問(wèn)題。因此,后續(xù)研究仍需不斷探索能提高護(hù)士倫理決策能力的培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式。

3.3 護(hù)士自身認(rèn)知

唐淑美等[27]研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理工作年限越長(zhǎng)、年資越高、接受過(guò)相關(guān)護(hù)理倫理培訓(xùn)的護(hù)士往往具有更強(qiáng)的倫理決策能力。因此,筆者認(rèn)為這些因素可能會(huì)增強(qiáng)護(hù)士對(duì)護(hù)理倫理的認(rèn)知,從而積累相應(yīng)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn),提高其倫理決策能力,解決護(hù)士在工作中遇到的護(hù)理問(wèn)題。因此,護(hù)士的自身經(jīng)歷對(duì)其自身認(rèn)知的影響是影響護(hù)士倫理決策能力的因素之一。

4 提高護(hù)士倫理決策能力的策略

4.1 改革學(xué)校教育中護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)模式

學(xué)校教育是護(hù)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)護(hù)理倫理理論及培養(yǎng)倫理決策能力的黃金時(shí)段,然而目前我國(guó)在學(xué)校教育中對(duì)護(hù)理倫理課程仍不夠重視,主要體現(xiàn)為倫理課時(shí)安排較少、部分學(xué)校將護(hù)理倫理學(xué)設(shè)為選修課程、教學(xué)內(nèi)容多集中于護(hù)理倫理理論及原則、缺乏臨床實(shí)際護(hù)理倫理決策案例等方面[22,28-29]。相比之下,國(guó)外更重視對(duì)護(hù)生進(jìn)行護(hù)理倫理課程的教學(xué)且教學(xué)方法多樣,主要有案例教學(xué)法、情境模擬教學(xué)法、主題辯論教學(xué)法、跨專業(yè)教學(xué)法、敘事教學(xué)法及利用線上教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行情境教學(xué)等[30]。近年來(lái),我國(guó)學(xué)者也在不斷學(xué)習(xí)國(guó)外的教學(xué)方法以提高護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。朱磊等[22]運(yùn)用情境模擬案例教學(xué)法按照案例選擇、情境創(chuàng)設(shè)、任務(wù)設(shè)定、角色扮演、過(guò)程控制、點(diǎn)評(píng)講解等環(huán)節(jié)進(jìn)行教學(xué),提高了護(hù)生的倫理決策能力,但其評(píng)價(jià)指標(biāo)僅依據(jù)JAND量表,評(píng)價(jià)方式較單一,有待進(jìn)一步驗(yàn)證此方法的有效性。蘇向單[30]基于敘事教學(xué)模式針對(duì)本科護(hù)生構(gòu)建了護(hù)理倫理決策能力培訓(xùn)方案,雖取得了較好的效果,但其也存在評(píng)價(jià)指標(biāo)較單一的問(wèn)題。因此,未來(lái)在改革學(xué)校護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)模式的研究中還需增加更多的評(píng)價(jià)指標(biāo)以提升研究的可信度。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理倫理繼續(xù)教育

醫(yī)院舉辦的繼續(xù)教育更注重提升護(hù)士的臨床操作水平,往往會(huì)忽視對(duì)護(hù)士倫理知識(shí)尤其是倫理決策能力的培養(yǎng)[20]。近年來(lái),醫(yī)院開(kāi)始意識(shí)到提高護(hù)士倫理決策能力的重要性及必要性,于是不斷探索提升護(hù)士倫理決策能力的培訓(xùn)方法。盧曉莉等[31]引入“四主題法”對(duì)新入職護(hù)士分階段進(jìn)行了護(hù)理倫理培訓(xùn),發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后護(hù)士的倫理意識(shí)、實(shí)踐能力和倫理決策能力都得到了提高,但其效果評(píng)價(jià)較單一,有待進(jìn)一步研究。Wall[32]為腫瘤科新護(hù)士舉辦了倫理決策相關(guān)的教育研討會(huì),主要采用了講故事、角色扮演和模擬練習(xí)等方式,通過(guò)比較護(hù)士參加研討會(huì)之前、之后和培訓(xùn)3個(gè)月之后的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)護(hù)士的倫理決策知識(shí)已較前提升。這些成功的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)都提示醫(yī)院在組織護(hù)理倫理知識(shí)的培訓(xùn)時(shí),要引導(dǎo)護(hù)士真正將倫理內(nèi)化于心、外化于行,從而實(shí)現(xiàn)護(hù)士能運(yùn)用倫理決策能力去解決實(shí)際倫理問(wèn)題的目標(biāo)。

4.3 推廣落實(shí)《中國(guó)護(hù)士倫理準(zhǔn)則》

中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)人文護(hù)理專業(yè)委員會(huì)于2010年提出編寫(xiě)《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》的倡議,經(jīng)歷33稿后,2014年正式發(fā)表[33],又于2020年修訂為《中國(guó)護(hù)士倫理準(zhǔn)則》,用于指導(dǎo)護(hù)士的倫理實(shí)踐[2]。《中國(guó)護(hù)士倫理準(zhǔn)則》是一個(gè)新興事物,尚存在適用場(chǎng)景區(qū)分不明確、實(shí)操性較弱、推廣力量不足等問(wèn)題[34]。這些情況可能會(huì)影響《中國(guó)護(hù)士倫理準(zhǔn)則》的推廣和落實(shí)。劉丹等[35]按照J(rèn)CI有關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某三級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)其存在管理組織不健全、護(hù)士倫理意識(shí)薄弱、護(hù)患溝通效果不佳、倫理培訓(xùn)教育不足等問(wèn)題,于是成立護(hù)理倫理管理小組進(jìn)行相關(guān)工作的整改和完善,最終提升了全院護(hù)理管理者及護(hù)理人員的倫理素養(yǎng)。國(guó)外對(duì)護(hù)理倫理決策的研究相較于我國(guó)更廣泛和深入,可以為我國(guó)護(hù)理倫理決策的研究提供借鑒。但我國(guó)在借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)時(shí)要注意文化差異,明確我國(guó)護(hù)士的倫理實(shí)踐需遵循《中國(guó)護(hù)士倫理準(zhǔn)則》。我國(guó)護(hù)理管理者應(yīng)更加重視對(duì)護(hù)士倫理實(shí)踐的管理,結(jié)合中國(guó)的本土文化逐步在醫(yī)院內(nèi)推廣落實(shí)《中國(guó)護(hù)士倫理準(zhǔn)則》。

5 結(jié)語(yǔ)

目前,我國(guó)護(hù)士倫理決策能力尚有待提高,影響護(hù)士倫理決策能力的因素較多,其中學(xué)校教育、醫(yī)院培訓(xùn)及護(hù)士自身認(rèn)知是最主要的影響因素。建議探索和實(shí)施提高護(hù)士倫理決策能力的干預(yù)措施,如改革學(xué)校教育中護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)模式、加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理倫理繼續(xù)教育、推廣落實(shí)《中國(guó)護(hù)士倫理準(zhǔn)則》等。未來(lái)研究者應(yīng)根據(jù)影響因素,結(jié)合研究對(duì)象的實(shí)際情況,不斷探索提高護(hù)士倫理決策能力的培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式,進(jìn)一步開(kāi)發(fā)有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)以檢測(cè)培訓(xùn)的有效性。