唐金成 魏 倩 廣西大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

一、引言

經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展提高了國民的健康意識。2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，以人民健康為發(fā)展核心，以優(yōu)化健康服務(wù)、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點，“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略。重大疾病保險（以下簡稱重疾險）作為人身險市場上重要的保障型產(chǎn)品，對于實施“健康中國”戰(zhàn)略、抵御疾病風(fēng)險發(fā)揮著重要作用。因此，重疾險是我國健康保險的主力軍，在一定程度上代表著我國健康保險市場發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)，對推進(jìn)健康保險高質(zhì)量發(fā)展至關(guān)重要。在健康保險快速發(fā)展的同時，重疾險發(fā)展面臨的問題逐漸暴露，如重疾定義更新落后、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、逆選擇問題嚴(yán)峻等，已難以滿足新時代人民多樣化的健康保障需求。隨著數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、人工智能、5G、云計算、基因檢測等為代表的科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，保險科技成為保險行業(yè)發(fā)展熱點，并為重疾險創(chuàng)新注入活力，通過產(chǎn)品開發(fā)、精準(zhǔn)定價、渠道營銷、客戶服務(wù)、核保核賠全渠道創(chuàng)新發(fā)展，推動重疾險回歸保險本源，保障全民身體健康。因此，在保險科技發(fā)展的大背景下，如何將保險科技嵌入重疾險業(yè)務(wù)全流程，解決發(fā)展痛點，發(fā)揮保障功能，構(gòu)建中國特色醫(yī)療保障體系，是我國保險業(yè)亟待研究解決的難題。

二、我國重疾險發(fā)展現(xiàn)狀分析

（一）我國重疾險的發(fā)展歷程

重疾險于1983 年由南非外科醫(yī)生巴納德博士提出，1995 年被引入中國，開啟了發(fā)展的新篇章。

1.初期萌芽階段

1995年，中國平安保險公司推出國內(nèi)第一款“平安重大疾病保險”，與南非重疾險的產(chǎn)品形態(tài)大致相同。這一時期的重疾險發(fā)展無統(tǒng)一定義、無發(fā)生率和死亡率等數(shù)據(jù)支撐，各保險公司標(biāo)準(zhǔn)不一，無統(tǒng)一規(guī)范制度，整個保險市場處于相對無序的狀態(tài)。2006年，友邦重疾險風(fēng)波揭示了重疾險市場發(fā)展存在的主要沖突，引起監(jiān)管層重視。同年，《健康保險管理辦法》施行；2007年，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《使用規(guī)范》）規(guī)定了25種常見重疾的定義，針對每項疾病的賠付標(biāo)準(zhǔn)分別作出規(guī)定，并要求保險公司的重疾險產(chǎn)品保障責(zé)任必須包含6種基礎(chǔ)高發(fā)重疾，提供剩余19 種自選疾病?！妒褂靡?guī)范》確立了重疾統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，降低了理賠糾紛案件發(fā)生概率。

2.規(guī)范發(fā)展階段

經(jīng)過十多年發(fā)展，重疾險市場日益規(guī)范，針對分紅和身故給付金額不規(guī)范等問題，監(jiān)管部門加強了管理，并提出限制分紅型重疾險銷售、限制生存狀態(tài)下給付死亡保險金等要求。重疾險在監(jiān)管政策下演化為“分紅兩全”和“終身壽險+終身重疾”的組合產(chǎn)品，包含保障、儲蓄、理財?shù)榷嘀貙傩浴?011年，輕癥責(zé)任興起。2013年，《中國保監(jiān)會關(guān)于普通型人身保險費率政策改革有關(guān)事項的通知》指出，人身保險預(yù)定利率不再執(zhí)行已經(jīng)持續(xù)14 年之久的2.5%的上限限制，我國進(jìn)入預(yù)定利率3.5%時代，成為重疾險市場發(fā)展的跨時代事件。

3.快速發(fā)展階段

2013年人身險費率改革后，重疾險產(chǎn)品價格下降、性價比提升，加之公眾健康意識提升，重疾險市場快速擴張。2015 年，我國取消了保險代理人資格考試，保險代理人數(shù)量隨后大幅增加，平均增速達(dá)36%，同時，重疾險保費平均增速達(dá)40%。在此基礎(chǔ)上，重疾險產(chǎn)品升級，推出輕癥責(zé)任、多次給付、特殊人群重疾責(zé)任等。2020 年，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》發(fā)布，進(jìn)一步擴充疾病病種、規(guī)范重疾定義。

（二）重疾險是健康險中的核心險種

重疾險是我國健康險中的核心險種。近年來，受新冠肺炎疫情影響，重疾險產(chǎn)品銷量有所下降，但仍占據(jù)健康險市場的重要地位，重疾險保費收入持續(xù)攀升。2015 年，重疾險保費收入為1027 億元，到2021 年達(dá)到4574.6 億元，增長率為345%，占健康險保費收入的52%，占人身險保費收入的13.76%，仍占據(jù)健康險市場的半壁江山。從增速來看，2016—2018 年，重疾險保費收入增速持續(xù)在40%以上，但受新冠肺炎疫情及代理人數(shù)量下降等外部因素影響，自2019 年起，增速開始大幅下降，到2021 年降為-6.7%（見圖1）。

圖1 2015—2021年重疾險保費收入情況

我國重疾險發(fā)展?jié)摿薮?，從新業(yè)務(wù)價值來看，2020年，重疾險新業(yè)務(wù)價值率（新業(yè)務(wù)價值/新保單收入）達(dá)80%，是保障型產(chǎn)品中新業(yè)務(wù)價值和內(nèi)含價值最高的險種。此外，從政策來看，2017年，“健康中國”戰(zhàn)略激活了居民健康意識；2020 年，原中國銀保監(jiān)會提出健康險總保費到2025年達(dá)到2億元、增速達(dá)到21%的新目標(biāo)，健康險發(fā)展邁入新階段。從消費者需求來看，我國居民重大疾病保障缺口仍然存在，目前“長期/終身重疾險+兩全/終身壽險”的主流產(chǎn)品組合模式，滿足了消費者對疾病、身故等多種風(fēng)險的保障需求，并兼顧了財富儲蓄，因而居民需求旺盛。

（三）重疾險產(chǎn)品實現(xiàn)新發(fā)展

第一，重疾險產(chǎn)品趨向輕量化。多責(zé)任重疾險產(chǎn)品的保險責(zé)任復(fù)雜多變、保費虛高、銷售難度大，簡易責(zé)任重疾險產(chǎn)品應(yīng)運而生。在80后、90后成為保險主流客戶群體的時代，簡易責(zé)任的保險產(chǎn)品符合該群體的購買需求。在此背景下，部分保險公司將保險責(zé)任進(jìn)行模塊化劃分，如水滴保公司的Mini版重疾險，僅聚焦重疾保障責(zé)任，簡化保險條款，降低購買門檻和保費。將保險責(zé)任模塊化后，重疾險產(chǎn)品的保障期限趨向短期且保障責(zé)任明確，細(xì)分的保險責(zé)任使保險產(chǎn)品可以單獨銷售，也可以作為附加險銷售。

第二，產(chǎn)品責(zé)任迭代升級。當(dāng)前，重疾險給付框架使產(chǎn)品價格優(yōu)勢發(fā)揮到極致，保險公司探索特色責(zé)任迭代升級，嘗試產(chǎn)品多次賠付；從現(xiàn)有的二次、三次賠付，到間隔三年甚至無限次賠付，輕癥賠付次數(shù)最多可觸發(fā)十次。

第三，健康告知弱化，面向次標(biāo)體客群的重疾險產(chǎn)品發(fā)展迅速。在政策導(dǎo)向下，覆蓋更多群體的普惠型重疾險產(chǎn)品成為主流；非標(biāo)準(zhǔn)體、有慢病、可帶病投保的重疾險產(chǎn)品應(yīng)運而生。

（四）重疾險新規(guī)明確重疾新定義

醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展使原有的重疾定義落后于醫(yī)療實踐、滯后于居民健康保障需求。2020 年，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020 年修訂版）》和《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）》兩項新規(guī)發(fā)布，自2021 年1 月31 日起，重疾險依照上述兩項規(guī)定銷售，規(guī)范重疾險市場發(fā)展。在新、舊定義切換期間，保險公司抓住舊定義重疾險產(chǎn)品停售窗口，開展一系列銷售活動，釋放潛在客戶資源，提升重疾險銷量，這成為重疾險發(fā)展中的重要轉(zhuǎn)折點。

重疾險新規(guī)包含以下內(nèi)容：一是規(guī)范疾病分級體系，擴充病種數(shù)量。重疾險新規(guī)首次引入輕度疾病定義，依嚴(yán)重程度將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥三種主要疾病分為重度、輕度兩級，規(guī)定三種疾病的輕癥賠付上限為30%。二是給予被保險人擇優(yōu)理賠服務(wù)。此規(guī)則主要針對2021 年2月1 日前舊定義下的重疾險產(chǎn)品，若被保險人在特定時間內(nèi)首次申請理賠，可在新、舊定義中任選理賠方式，最大程度保護(hù)被保險人合法權(quán)益。三是放寬核保政策。重疾險新規(guī)發(fā)布后，部分保險公司開始放寬核保政策。

三、我國重疾險面臨的發(fā)展困境

（一）產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，創(chuàng)新力度不足

第一，保障責(zé)任固化。我國重疾險已快速發(fā)展多年，當(dāng)前各保險公司的重疾險產(chǎn)品競爭點集中，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。從基礎(chǔ)形態(tài)看，各保險公司的重疾險發(fā)展追求大而全，保障期限多為終身，包含身故賠償；保障病種追求數(shù)量最大化，且包含輕癥多次賠付，多為“輕癥＋重癥＋身故”的固化保障模式。此模式看似保障全面，實際為各功能的重合疊加，保障效果一般。從升級模塊看，重疾險產(chǎn)品升級路徑單一，競爭點集中在輕癥理賠次數(shù)、比例、額外給付、少兒重疾險、良性腫瘤切除等，且升級創(chuàng)新策略未見明顯市場效果。在重疾險新規(guī)背景下，病種擴展空間有限，杠桿率低，價格優(yōu)勢小，無法滿足個體的健康保障需求。

第二，重疾定義滯后。重疾險保障期間的長期性導(dǎo)致重疾險保單的疾病定義被條款固定，而快速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)要求疾病定義迭代改變。因此，長期性重疾險保單面臨保險合同中的疾病定義滯后于實際發(fā)展需求的問題。一是《重大疾病保險的疾病定義和使用規(guī)范（2020年修訂版）》僅確定了28種重疾定義，存在未知因素；二是理賠糾紛問題頻發(fā)，醫(yī)院問診的疾病新定義與重疾險合同中舊定義矛盾沖突，易產(chǎn)生理賠糾紛。

（二）行業(yè)競爭激烈，銷售問題凸顯

2015年，原中國保監(jiān)會取消保險代理人資格考試，我國代理人數(shù)量驟增，2015 年至2018 年，保險公司迎來代理人和客戶的“人口紅利”機遇。在此期間，充分依賴代理人渠道的重疾險進(jìn)入高速增長時代，重疾險保費收入從2016年的1528億元增長至2018年的3198 億元，年均增長率達(dá)46%；而當(dāng)代理人數(shù)量接近1000萬人時，增員開始呈下降態(tài)勢。重疾險保費收入是反映代理人數(shù)量的晴雨表，二者增長趨勢高度重合。以中國平安人壽保險公司為例，2015—2021年，來自代理人渠道的重疾險新單保費收入與代理人規(guī)模增衰趨勢一致（見圖2）。因此，代理人數(shù)量的減少直接影響重疾險發(fā)展，代理人銷售渠道的“崩塌”導(dǎo)致我國重疾險銷售遇阻。

圖2 中國平安人壽保險公司重疾險新單保費收入與代理人規(guī)模趨勢

（三）風(fēng)險防控問題嚴(yán)峻，經(jīng)營風(fēng)險上升

重疾險產(chǎn)品與投保人身體健康息息相關(guān)，相較于其他險種，重疾險產(chǎn)品因自身屬性面臨風(fēng)控問題，易發(fā)生逆選擇風(fēng)險，核保難度大。

第一，逆選擇風(fēng)險凸顯。逆選擇風(fēng)險是重疾險承保環(huán)節(jié)面臨的主要風(fēng)險。標(biāo)準(zhǔn)體是重疾險主要客戶群體，而非標(biāo)準(zhǔn)體投保人為避免被保險公司拒保、增加保費或擴充除外責(zé)任，會隱瞞自身疾病。同時，以基因檢測、早期診斷、液體活檢、三維超聲技術(shù)等為代表的診斷技術(shù)不斷發(fā)展，使消費者能提前了解自身患病風(fēng)險。若患病概率增加，消費者投保意愿提升，逆選擇風(fēng)險增加，長此以往，累積了大量潛在風(fēng)險。

第二，風(fēng)控應(yīng)用數(shù)據(jù)匱乏。真實完整的投保人信息是保險公司風(fēng)險防控的基礎(chǔ)，重疾險產(chǎn)品更是如此。我國壽險產(chǎn)品在告知事項上遵循有限告知原則，投保人只需回答保險人詢問事項，其余事項可不予告知，因此，保險人獲取投保人真實風(fēng)險狀況存在困難。此外，我國保險行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)共享存在障礙，缺乏共享渠道與共享平臺，醫(yī)療數(shù)據(jù)獲取困難，缺少明確法律規(guī)范，隱私問題爭論不斷。

（四）健康管理不到位，發(fā)展形式單一

當(dāng)前，我國重疾險市場競爭激烈，各保險公司為搶占市場份額，推出多重附加服務(wù)以提升競爭力，健康管理服務(wù)盛行。但從市場發(fā)展來看，我國“重疾險+健康管理”融合模式發(fā)展單調(diào)，項目單一，缺乏創(chuàng)新，存在以下問題：一是健康管理服務(wù)的運行需要全面知識作支撐，包括法律、人口、金融以及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識。健康管理人員需要了解上百種重疾病種，熟知醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，掌握醫(yī)療技術(shù)，洞悉發(fā)展態(tài)勢?！氨ｋU+醫(yī)療”的動態(tài)跨界，增加了健康管理的難度。二是我國重疾險責(zé)任中融合的健康管理主要形式為“運動+保額”，細(xì)化后即為運動步數(shù)與保額掛鉤，形式較單一，無法滿足投保人差異化需求。三是健康管理與產(chǎn)品責(zé)任的融合缺少保險公司內(nèi)部搭建運營網(wǎng)絡(luò)等基礎(chǔ)設(shè)施支撐，缺乏大數(shù)據(jù)支持，與科技結(jié)合程度較低，與第三方合作模式單一，搭建自有平臺難度大。

四、保險科技賦能重疾險創(chuàng)新發(fā)展的切入點

保險科技通過賦能重疾險全流程，能夠發(fā)揮助推功效。隨著新一代科技革命的發(fā)展，以大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、云計算為代表的新技術(shù)正與各行業(yè)、各產(chǎn)業(yè)加速融合。其中，保險業(yè)對信息科技的投入發(fā)展迅速，2020年，保險業(yè)信息科技投入達(dá)351億元?！?021年中國FinTech行業(yè)發(fā)展洞察報告》預(yù)計，到2024年，保險業(yè)信息科技投入可達(dá)797 億元。此外，我國頒布多項政策促進(jìn)保險科技發(fā)展，2021年，《保險科技“十四五”發(fā)展規(guī)劃》發(fā)布；2022 年，《關(guān)于銀行業(yè)保險業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的指導(dǎo)意見》發(fā)布。在此背景下，保險科技賦能保險全行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，從產(chǎn)品設(shè)計、定價、營銷、承保、運營與服務(wù)等多渠道賦能重疾險發(fā)展（見表1），為重疾險發(fā)展帶來全新機遇。

表1 保險科技對重疾險業(yè)務(wù)全流程的影響

（一）優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計

重疾險與參保人群身體健康息息相關(guān)，產(chǎn)品設(shè)計流程復(fù)雜。在大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的助力下，產(chǎn)品設(shè)計實現(xiàn)新突破，滿足用戶多樣化需求。一是數(shù)據(jù)收集。傳統(tǒng)重疾險產(chǎn)品設(shè)計數(shù)據(jù)來源于歷史經(jīng)驗，缺乏時效性且樣本數(shù)量不足；而大數(shù)據(jù)技術(shù)可以助力保險公司挖掘海量、多維度、多角度的數(shù)據(jù)，包括用戶健康信息、各地區(qū)差異等；云計算技術(shù)可以滿足重疾險產(chǎn)品高算力需求；區(qū)塊鏈技術(shù)可以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與真實性，在與醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)共享中確保數(shù)據(jù)隱私性；物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以擴充數(shù)據(jù)來源，擴大覆蓋范圍。二是需求洞察。在大數(shù)據(jù)背景下，保險公司可以實現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)研，快捷地掌握客戶信息，有針對性地分析用戶需求，精準(zhǔn)描繪客戶畫像，并以市場為導(dǎo)向，設(shè)計出符合客戶需求的重疾險產(chǎn)品。

（二）精準(zhǔn)產(chǎn)品定價

重疾險產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價，與投保群體的個人信息、地區(qū)疾病發(fā)病率、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)以及通貨膨脹率相關(guān)。運用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)可以準(zhǔn)確篩選定價因子；而云計算技術(shù)可以構(gòu)造適配的定價模型，并借助計算機模型，主動識別風(fēng)險，滿足風(fēng)險多變的動態(tài)定價需求?？傊?，保險公司可以運用保險科技，依據(jù)投保人具體情況實現(xiàn)差異化定價，為客戶提供個性化、定制化、智能化的重疾險產(chǎn)品。

（三）創(chuàng)新產(chǎn)品營銷

保險營銷是保險經(jīng)營的重要一環(huán)。代理人渠道是重疾險的主要營銷渠道，占全部營銷渠道的比重達(dá)50%。但因為代理人隊伍素質(zhì)良莠不齊、從業(yè)門檻低以及重疾險產(chǎn)品的高度專業(yè)性，目前代理人渠道的總體產(chǎn)能較低。在保險科技賦能背景下，保險公司可以提供專業(yè)服務(wù)，擴大網(wǎng)絡(luò)銷售覆蓋范圍，節(jié)約營銷成本。比如，保險公司可以借助大數(shù)據(jù)技術(shù)為不同的重疾險產(chǎn)品適配不同的營銷策略與營銷人群；借助人工智能技術(shù)提供在線經(jīng)紀(jì)人、在線智能顧問等服務(wù)，有針對性地解答用戶疑問，提高用戶觸達(dá)能力和轉(zhuǎn)化效率，解決消費者千人千面的問題。比如，2020 年，妙健康公司便借助保險科技推行“健康經(jīng)理人計劃”，為保險代理人提供專業(yè)、完整的健康服務(wù)與管理培訓(xùn)，以提高保險代理人的銷售服務(wù)能力。

（四）改進(jìn)產(chǎn)品承保

保險科技可以有效提升重疾險承保水平，在保單管理、智能投保、風(fēng)險防控等環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。一是智能化承保。人工智能可以優(yōu)化重疾險承保環(huán)節(jié)，在原有核保規(guī)則的基礎(chǔ)上，依托保險數(shù)據(jù)，豐富拓展用戶畫像；在風(fēng)控前置的基礎(chǔ)上，通過互動式問答、輔助智能錄入，簡化核保流程。二是滿足非標(biāo)準(zhǔn)體的承保需求。通過構(gòu)建重疾險分級保障體系實現(xiàn)全量承保，探索對特定患病體的專項投保，并實現(xiàn)非標(biāo)準(zhǔn)體自助線上核保。三是加強風(fēng)險防控。重疾險業(yè)務(wù)存在逆選擇與道德風(fēng)險，借助科技賦能可以構(gòu)建重疾險風(fēng)險防控體系，通過健康數(shù)據(jù)、征信數(shù)據(jù)、就醫(yī)記錄、既往理賠記錄在內(nèi)的風(fēng)險因子，全面了解被保險人身體健康狀況和潛在風(fēng)險。此外，保險公司可以利用OCR（光學(xué)字符識別）技術(shù)，將數(shù)據(jù)庫中儲存的用戶信息與線下采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，確保信息真實性。

（五）完善產(chǎn)品運營與服務(wù)

保險科技可以助力重疾險業(yè)務(wù)中的健康管理和增值服務(wù)快速發(fā)展，多手段豐富運營方式和運營手段。

第一，健康管理。隨著新一代信息技術(shù)發(fā)展，保險科技從健康管理方案制定、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測處理、健康促進(jìn)管理服務(wù)等多角度助力重疾險業(yè)務(wù)。依托人工智能技術(shù)并結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，制定個性化健康管理方案；依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)結(jié)合可穿戴設(shè)備，實時監(jiān)測用戶身體數(shù)據(jù)；依托區(qū)塊鏈技術(shù)確保信息數(shù)據(jù)安全、準(zhǔn)確、透明；依托基因檢測技術(shù)實現(xiàn)疾病風(fēng)險篩查，全流程、多維度提供健康管理服務(wù)。如中國人壽保險公司曾推出“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”平臺——國壽大健康平臺，為3000 多萬名消費者提供健康咨詢、輔助就醫(yī)、疾病預(yù)防等上百項健康管理服務(wù)，構(gòu)建“線上+線下”互聯(lián)互通的健康管理體系。第二，增值服務(wù)。依托5G 技術(shù)，可以實現(xiàn)在線問診、二次診療、多學(xué)科線上會診、海外指導(dǎo)等多項增值功能，為保險消費者提供便捷的問診服務(wù)。

五、保險科技賦能我國重疾險創(chuàng)新發(fā)展的政策建議

（一）善用保險科技，打破險種困境

1.發(fā)揮大數(shù)據(jù)功能，實現(xiàn)定制化重疾險產(chǎn)品

2021年發(fā)布的《大數(shù)據(jù)生態(tài)下的商業(yè)健康保險前沿發(fā)展模式研究白皮書》指出，大數(shù)據(jù)被認(rèn)為是最有可能改變保險業(yè)的一項技術(shù)。當(dāng)前，我國重疾險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、競爭力不足，依托大數(shù)據(jù)與保險行業(yè)的天然契合性，可以創(chuàng)新重疾險產(chǎn)品發(fā)展，以客戶為中心，實現(xiàn)重疾險產(chǎn)品定制化。

第一，建設(shè)重疾險定制系統(tǒng)。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以建設(shè)重疾險定制系統(tǒng)。首先，整合數(shù)據(jù)庫。發(fā)揮大數(shù)據(jù)技術(shù)梳理整合功能，收集保險系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)、政府?dāng)?shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)等，建立信息共享機制，為定制產(chǎn)品構(gòu)建數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。其次，消費者購買重疾險產(chǎn)品時，可以在產(chǎn)品定制系統(tǒng)內(nèi)輸入投保人基本情況、健康問詢結(jié)果、體檢記錄、保費支付能力等信息，通過后臺大數(shù)據(jù)算法匹配，以產(chǎn)品免賠額、共付比例、保險限額、保險責(zé)任作為分類標(biāo)簽。其中，保險責(zé)任以重癥、殘疾、身故為核心固有責(zé)任，其余依據(jù)疾病輕癥、中癥進(jìn)行組合排列，為投保人設(shè)計定制化的重疾險產(chǎn)品，產(chǎn)生大數(shù)據(jù)算法重疾險定制方案，同時與投保人溝通交流，挖掘用戶風(fēng)險偏好與需求，修正最終方案。

第二，研發(fā)非標(biāo)準(zhǔn)體的專屬產(chǎn)品。傳統(tǒng)重疾險承保對象為身體健康的標(biāo)準(zhǔn)體，而我國亞健康人群占比較大，此類群體對重疾險等健康保險的需求最強烈。據(jù)統(tǒng)計，我國健康人群占總?cè)丝跀?shù)的比例為10%，亞健康人群的比例為75%，疾病人群的比例為15%。因此，為滿足非標(biāo)準(zhǔn)體人群風(fēng)險保障及健康管理需求，應(yīng)創(chuàng)新重疾險產(chǎn)品，研發(fā)非標(biāo)準(zhǔn)體專屬重疾險產(chǎn)品（見圖3）。比如，針對患有基礎(chǔ)疾病或特定疾病的非標(biāo)準(zhǔn)體投保人，依據(jù)大數(shù)據(jù)、人工智能和云計算技術(shù)制定模型，重新規(guī)劃產(chǎn)品設(shè)計與運營，重視投保前的風(fēng)險識別；針對不同年齡群體及性別劃分產(chǎn)品類別，研發(fā)老年、兒童和女性專屬的健康保險。

圖3 我國亞健康和疾病人群保障需求

2.開發(fā)線上重疾險，拓寬營銷渠道

傳統(tǒng)重疾險的人海銷售模式已失去優(yōu)勢，面臨銷售渠道業(yè)務(wù)增長動力不足等阻礙。在數(shù)字經(jīng)濟(jì)時代，可以借助科技發(fā)展推動保險行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，拓寬營銷渠道，開發(fā)線上銷售方案。

第一，探索互聯(lián)網(wǎng)重疾險模式。用戶是保險行業(yè)的核心，流量是關(guān)鍵。我國重疾險發(fā)展空間巨大，需要借助互聯(lián)網(wǎng)來拓寬業(yè)務(wù)覆蓋范圍。通過互聯(lián)網(wǎng)，保險公司拓展客戶群，從點式接觸拓展到面式接觸，從鏈條式傳播到網(wǎng)狀式傳播，從線下個體到全網(wǎng)海量。消費者通過互聯(lián)網(wǎng)銷售渠道，可以自主選擇不同保險公司的重疾險產(chǎn)品。因此，保險公司在完善傳統(tǒng)線下銷售渠道時，應(yīng)拓展互聯(lián)網(wǎng)銷售渠道，通過自建或與第三方商務(wù)平臺合作的方式，開展互聯(lián)網(wǎng)重疾險銷售。

第二，依托人工智能，強化智能客服。重疾險產(chǎn)品復(fù)雜、形態(tài)多樣、專業(yè)性強，僅依靠互聯(lián)網(wǎng)銷售渠道容易出現(xiàn)誤解與矛盾。因此，要提供功能強大的在線客服，依托人工智能和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建24 小時在線客服模式，形成完整的銷售流程。在咨詢前期，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)對問題分類；針對固定式問題，由智能客服迅速解答，吸引客戶留存，提升交流效率；針對個性化問題、復(fù)雜疑問或智能客服難以理解的問題，移交人工客服。最終構(gòu)建“智能+人工”雙效客服體系，實現(xiàn)保險公司和消費者雙向智能且無時空限制的溝通機制，不斷提升客戶體驗感與客戶黏性。

3.依托保險科技，強化健康管理功能

近年來，國家多次出臺文件促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。黨的十九大報告提出“健康中國”戰(zhàn)略，將健康產(chǎn)業(yè)上升到國家層面。各保險公司開始深耕健康險領(lǐng)域，并在健康管理領(lǐng)域持續(xù)發(fā)力。在保險科技發(fā)展背景下，健康管理服務(wù)被賦予更多內(nèi)涵，“重疾險+健康管理”是未來主要發(fā)展方向，應(yīng)豐富健康管理模式。一是第三方購買模式。通過向第三方機構(gòu)購買服務(wù)，獲得體檢套餐、基因檢測、疾病咨詢等健康服務(wù)，以此作為客戶拓展手段，將健康服務(wù)贈送給消費者。二是“重疾險產(chǎn)品+健康服務(wù)”模式。將健康管理服務(wù)與重疾險產(chǎn)品掛鉤，依據(jù)購買產(chǎn)品類型的不同，提供在線問診、疾病咨詢、快速就醫(yī)綠色通道、協(xié)助專家門診掛號、外購藥品報銷、海外問診、質(zhì)子重離子治療等增值服務(wù)。三是管理醫(yī)療模式。構(gòu)建“醫(yī)療+健康+支付”綜合性健康管理方案：在醫(yī)療模塊，專注于投保人疾病治療；在健康模塊，以培養(yǎng)投保人健康生活為核心，提供可穿戴設(shè)備、健康體檢、健康調(diào)養(yǎng)等服務(wù)；在支付模塊，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)暢通投保人、被保險人與保險公司的支付通道，并與健康賠付掛鉤，實現(xiàn)確診即賠、快賠。

4.找準(zhǔn)定位協(xié)同，建設(shè)重疾險生態(tài)體系

重疾險作為健康險的核心產(chǎn)品，在保險市場上具有重要地位。因其產(chǎn)品屬性，其運行需要多部門共同參與，構(gòu)建重疾險生態(tài)體系，集合保險公司、保險科技公司、政府、消費者、保險中介（包括醫(yī)療機構(gòu)）等，構(gòu)筑重疾險健康生態(tài)體系（見圖4）。

圖4 重疾險生態(tài)體系

保險公司是重疾險生態(tài)體系中的首要組成部分，既是產(chǎn)品研發(fā)和供給者，又是參與保險科技的核心力量。因此，保險公司在重疾險生態(tài)體系中應(yīng)發(fā)揮以下作用：一是為消費者提供多類型重疾險產(chǎn)品，并提供后續(xù)核保理賠服務(wù)，完成重疾險產(chǎn)品全流程直銷。二是積極布局保險科技產(chǎn)業(yè)，探索保險科技與重疾險產(chǎn)品融合發(fā)展，實現(xiàn)保險科技嵌入產(chǎn)品運行全流程，將保險科技賦能成果運用到保險產(chǎn)業(yè)鏈升級，并將其納入保險公司長期發(fā)展戰(zhàn)略。通過應(yīng)用開發(fā)、部門成立、企業(yè)投資、加強合作等途徑參與保險科技布局。

消費者是重疾險市場循環(huán)中的需求者，是重疾險產(chǎn)品的最終受益者。因此，消費者要履行自身義務(wù)。一方面，消費者要履行如實告知義務(wù)，如實告知自身既往病史、患病情況以及體檢結(jié)果等信息，避免逆選擇；同時在購買保險后要避免道德風(fēng)險，注意加強鍛煉、保護(hù)身體健康。另一方面，消費者在履行義務(wù)的同時可以享受保險公司提供的服務(wù)，包括快速理賠、就醫(yī)綠色通道、專家二次診斷、海外視頻診斷等。此外，依托保險科技還可以享受全流程健康管理服務(wù)，通過可穿戴設(shè)備實時監(jiān)測身體健康狀況。

保險中介是重疾險生態(tài)體系中的協(xié)調(diào)服務(wù)者。受保險科技影響，保險中介機構(gòu)進(jìn)行了系列改革，強化了自身能力，可以為客戶提供產(chǎn)品服務(wù)，提高管理效率，增強客戶黏性。一方面，采用“B2B”模式，以團(tuán)體重疾險的方式為企業(yè)提供重疾險產(chǎn)品；采用“B2C”模式直接對接消費者，提供重疾險產(chǎn)品信息、購買路徑及渠道。另一方面，依托健康險TPA（醫(yī)療保險第三方管理公司）業(yè)務(wù)，為消費者提供產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)，包括支付墊付服務(wù)、第二診療、高端醫(yī)療、海外就醫(yī)等；為保險公司提供第三方管理服務(wù)，包括新契約與保全、理賠處理、客戶服務(wù)、搭建醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、安排醫(yī)療費用結(jié)算等。

科技公司是重疾險生態(tài)體系中不可或缺的組成部分，是重疾險生態(tài)體系運行的底層技術(shù)支持者?？萍假x能創(chuàng)新了重疾險產(chǎn)品發(fā)展，拓展了重疾險產(chǎn)品服務(wù)，重塑了重疾險產(chǎn)品運營價值鏈，在重疾險生態(tài)體系中發(fā)揮了重要作用。一是針對保險公司，通過保險科技重塑重疾險產(chǎn)品，從產(chǎn)品設(shè)計、營銷、核保，到理賠、售后服務(wù)，助力保險公司建立核心風(fēng)控體系。二是針對監(jiān)管機構(gòu)，保險科技的快速發(fā)展雖然帶來了新的監(jiān)管問題，但也為監(jiān)管機構(gòu)提供了新的技術(shù)支持，有助于更新監(jiān)管手段。三是針對中介機構(gòu)，通過科技賦能提供數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)及行業(yè)資訊。四是針對自身發(fā)展，保險科技公司應(yīng)時刻保持自身進(jìn)步的腳步，挖掘增量市場，關(guān)注保險行業(yè)發(fā)展動態(tài)，增強科技適配性，使重疾險與保險科技的融合更加緊密。

政府機關(guān)作為市場維護(hù)者及監(jiān)管者，是重疾險生態(tài)體系的發(fā)展基石。政府機關(guān)作為宏觀調(diào)控者，應(yīng)維護(hù)重疾險生態(tài)體系平穩(wěn)運行。針對保險公司，可出臺相關(guān)政策，促進(jìn)重疾險產(chǎn)品發(fā)展，如及時更新重疾定義規(guī)范，給予保險公司更廣泛的創(chuàng)新空間；針對科技公司，應(yīng)拓寬融資渠道，給予財政補貼，出臺相關(guān)政策支持科技創(chuàng)新，提供動態(tài)監(jiān)管信息及必要數(shù)據(jù)指標(biāo)；同時，整合數(shù)據(jù)資源，為保險科技的發(fā)展提供良好環(huán)境。此外，政府機關(guān)作為重疾險生態(tài)體系守護(hù)者，應(yīng)行使好監(jiān)管職責(zé)。針對保險公司，政府機關(guān)應(yīng)實行統(tǒng)一監(jiān)督管理，促進(jìn)保險公司穩(wěn)健發(fā)展，控制重疾險發(fā)展底線，維護(hù)消費者合法權(quán)益；借鑒英國的監(jiān)管沙盒模式，及時更新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效率。針對科技公司，政府機關(guān)應(yīng)設(shè)置監(jiān)管范圍，促進(jìn)其合規(guī)發(fā)展，規(guī)定保險科技在重疾險中的應(yīng)用紅線。

（二）完善保險基礎(chǔ)設(shè)施，提升監(jiān)管配置

1.創(chuàng)新監(jiān)管模式，強化法治監(jiān)管

靜態(tài)式監(jiān)管模式是傳統(tǒng)保險業(yè)監(jiān)管的固有困境。傳統(tǒng)重疾險監(jiān)管模式為規(guī)則—控制型監(jiān)管，通過事前制定規(guī)則來限制保險公司行為；保險公司一旦違反規(guī)定，將受到處罰。當(dāng)前，這種“一刀切”式監(jiān)管模式弊端逐漸顯現(xiàn)。在保險科技快速發(fā)展的背景下，亟待創(chuàng)新監(jiān)管模式。

第一，監(jiān)管沙盒。在數(shù)字經(jīng)濟(jì)時代，重疾險與新技術(shù)結(jié)合緊密，精準(zhǔn)定價、個性化服務(wù)等層出不窮。因此，保險公司應(yīng)探索重疾險領(lǐng)域的監(jiān)管沙盒項目，布局實驗性監(jiān)管機制（見圖5）。保險公司要積極創(chuàng)新，申請監(jiān)管沙盒項目，制定完善的申請流程。第一步，申請。保險公司向監(jiān)管機構(gòu)提交書面申請，內(nèi)容包括重疾險產(chǎn)品概況、產(chǎn)品適用人群及適用范圍、產(chǎn)品設(shè)計模型、精算假設(shè)、風(fēng)險自評情況、保險科技服務(wù)、進(jìn)入沙盒監(jiān)管的必要性說明等。第二步，評估。監(jiān)督機構(gòu)受理后，組織初期評估，然后制定產(chǎn)品深度測試方案，內(nèi)容包括明顯測試項目、關(guān)鍵檢測指標(biāo)、測試實施監(jiān)督及測試退出策略等。第三步，測試。監(jiān)督機構(gòu)組織評估深度測試方案并開展測試，依據(jù)測試結(jié)果，保險公司可以修改產(chǎn)品及服務(wù)數(shù)據(jù)并調(diào)整測試周期。第四步，報告。保險公司依據(jù)測試結(jié)果進(jìn)行中期和末期報告，發(fā)布有效評估報告、測試記錄、改進(jìn)措施。第五步，退出。保險公司完成重疾險產(chǎn)品設(shè)計后自動退出，也可以提交說明提前退出。

圖5 重疾險監(jiān)管沙盒流程圖

第二，創(chuàng)新指導(dǎo)窗口。以英國為首，澳大利亞、新加坡、日本等國家先后推出創(chuàng)新窗口指導(dǎo)的監(jiān)管方式且效果顯著。在保險科技發(fā)展的背景下，重疾險產(chǎn)品中科技因素增強，因此，我國可以借鑒國外經(jīng)驗，推出創(chuàng)新窗口指導(dǎo)，支持引導(dǎo)保險機構(gòu)理解科技金融監(jiān)管框架，厘清監(jiān)管政策和法律法規(guī)；同時，采取柔和方式，維護(hù)監(jiān)管部門與保險機構(gòu)間的關(guān)系。

2.強化科技監(jiān)管

在保險科技發(fā)展的背景下，重疾險與保險科技融合緊密，保險科技滲透至重疾險運營全流程，導(dǎo)致重疾險在發(fā)展過程中風(fēng)險更加隱蔽、情況更加復(fù)雜。因此，監(jiān)管部門需要在傳統(tǒng)監(jiān)管模式中引入科技監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管模式，構(gòu)建以保險科技為依托的新監(jiān)管體系，賦能重疾險產(chǎn)品監(jiān)管向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型。

第一，完善監(jiān)管基礎(chǔ)設(shè)施。新監(jiān)管體系的運行需要依托保險科技構(gòu)建堅實的監(jiān)管基礎(chǔ)，夯實監(jiān)管底層技術(shù)支架。一方面，要完善政策法規(guī)、技術(shù)指標(biāo)及數(shù)據(jù)庫建設(shè)等基礎(chǔ)支持。另一方面，要依托大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、5G、區(qū)塊鏈等技術(shù)，搭建以云計算為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分析庫，為監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持；依托人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，建立動態(tài)可視化監(jiān)管模型；依托區(qū)塊鏈技術(shù)，實現(xiàn)對重疾險產(chǎn)品全鏈條監(jiān)控；通過構(gòu)建科技監(jiān)管體系，提升整體監(jiān)管水平。

第二，加大監(jiān)管科技應(yīng)用力度。傳統(tǒng)保險監(jiān)管具有控制性、事后性、人工性、滯后性等特點。在保險科技時代，要拓寬金融監(jiān)管科技屬性，充分利用人工智能、機器學(xué)習(xí)、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)，主動識別監(jiān)控風(fēng)險，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)性與穿透性，不斷提高監(jiān)管效率，降低監(jiān)管成本。

3.強化風(fēng)險防控，降低經(jīng)營風(fēng)險

重疾險產(chǎn)品易發(fā)生逆選擇風(fēng)險，在保險科技發(fā)展的背景下，應(yīng)借助科技力量，加強風(fēng)險防控。

第一，科技助力重疾險風(fēng)控體系。風(fēng)控體系的構(gòu)建以海量數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依據(jù)前期收集的多類型數(shù)據(jù)，重構(gòu)重疾險風(fēng)險因子（見表2），通過對投保人、被保險人的健康數(shù)據(jù)、就診記錄、既往理賠情況、個人征信數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)以及其他數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，描繪用戶畫像，從多維度測量潛在風(fēng)險因素。

表2 重疾險風(fēng)控因子

第二，構(gòu)建“智能+人工”雙效風(fēng)控體系。人工智能技術(shù)賦能重疾險智能核保，提升工作效率與準(zhǔn)確率，但科技與重疾險融合處于初級階段，智能核保體系存在漏洞，仍需人工核保輔助，因此，構(gòu)建“智能+人工”核保體系迫在眉睫。投保人提交申請后，保險公司通過智能核保體系初步篩查，然后對健康標(biāo)準(zhǔn)體被保險人進(jìn)行核查；對于非標(biāo)準(zhǔn)體且情況復(fù)雜的被保險人，則轉(zhuǎn)入人工核保通道，進(jìn)行一對一核查。

第三，鞏固社會信用機制的輔助作用。投保人在購買重疾險產(chǎn)品時隱瞞實際身體健康狀況，本質(zhì)上屬于信用問題。政府應(yīng)從宏觀層面完善社會信用機制，將投保人故意不如實告知等不誠信行為納入個人征信體系，以此影響投保人購買其他保險產(chǎn)品；同時，對于少數(shù)缺乏誠信的投保人，將其行為與其生活領(lǐng)域掛鉤，如銀行貸款等，起到威懾作用。此外，鼓勵投保人自行揭露風(fēng)險，在健康告知中列出帶病投保選項，通過投保人自選，從根源上杜絕逆選擇風(fēng)險。保險公司借助帶病投保選項，可直接區(qū)分投保群體，并拓展更多潛在客戶。