薛小紅，杭國珍，談海萍，劉克洪

·護理研究·

ERAS在胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者圍手術期的效果觀察

薛小紅1，杭國珍1，談海萍1，劉克洪2

1.中國人民武裝警察部隊海警總隊醫(yī)院骨科，浙江嘉興 314000；2.中國人民武裝警察部隊浙江省總隊醫(yī)院骨科，浙江嘉興 314000

觀察加速康復外科（enhancd recovery after surgry，ERAS）模式對胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷手術患者心境狀態(tài)、康復進程的影響。選取2019年6月至2021年6月海警醫(yī)院收治的92例胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（=46）和觀察組（=46）。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上采取ERAS模式護理。比較兩組簡明心境狀態(tài)量表（profile of mood states，POMS）評分、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分、并發(fā)癥發(fā)生情況及胃腸、膀胱功能。術后6h和出院時，觀察組的POMS評分、VAS評分均顯著低于對照組（<0.05），且均顯著低于入院時（<0.05）。出院時兩組ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），但均顯著低于入院時（<0.05）。觀察組首次排氣時間、首次排便時間、首次反射排尿時間及膀胱功能重建時間均顯著短于對照組（<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（<0.05）。ERAS模式可降低胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率，緩解疼痛，改善心境狀態(tài)，縮短康復進程。

胸腰椎骨折；神經(jīng)損傷；圍手術期；加速康復外科

胸腰椎骨折屬高能量性骨折，其發(fā)病率占脊柱骨折的90%，多伴有不同程度神經(jīng)損傷，若未積極處理極易引起活動受限甚至截癱[1]。內(nèi)固定手術是治療胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷重要手段，可減輕神經(jīng)損傷，加快骨折愈合，但該病屬于突發(fā)事件，患者并無任何心理準備，負面情緒明顯，手術依從性低下，且手術及麻醉所致的胃腸、膀胱功能紊亂加劇了患者的負面情緒，影響后續(xù)治療及康復[2]。近年加速康復外科（enhancd recovery after surgry，ERAS）理念在骨外科圍手術期中的應用受到高度關注[3]，但其在胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷中應用仍缺乏大量循證支持。本研究初步分析了ERAS理念對胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者神經(jīng)功能、心境狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月海警醫(yī)院收治的92例胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（=46）和觀察組（=46）。納入標準：①符合《外科學》[4]胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷診斷標準：有明確外傷史，單節(jié)段新鮮閉合性胸腰椎骨折，腰椎X線或CT顯示椎體骨折，美國脊柱損傷協(xié)會制定的脊髓損傷分級[5]為A～D級；②發(fā)病至手術時間不超過48h；③均由同一醫(yī)療小組行全身麻醉內(nèi)固定手術，手術時間4h內(nèi)；④意識清醒，具備一定理解及溝通能力。排除標準：①肝、腎功能不全；②有胃腸道疾病史；③原發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾病；④傷口局部感染；⑤嚴重骨質疏松；⑥創(chuàng)傷性休克或昏迷；⑦有認知障礙；⑧有胸腰椎手術史；⑨凝血異常。觀察組中男26例，女20例；年齡20～75歲，平均（48.05±5.63）歲。對照組中男23例，女23例；年齡22～75歲，平均（46.95±6.98）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)海警醫(yī)院倫理委員會審核批準[倫理審批號：（2019）倫審第（189）號）]，患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護理，協(xié)助患者完善各項入院檢查，積極處理合并癥，采用通俗易懂語言介紹手術流程、注意事項，積極解答患者疑惑；術中密切監(jiān)測生命體征，術后評估患者腰背部疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥；術后6h鼓勵患者進食半流質飲食，術后24h協(xié)助患者進行被動功能鍛煉，術后3～5d進行床上坐起運動，術后5～7d佩戴支具下床，注意預防并發(fā)癥。

觀察組在對照組的基礎上采取ERAS模式，主要內(nèi)容如下。①術前：a.采用二維碼掃描及一體機觀看的方式展開健康宣教，宣教形式涉及PPT、動畫視頻，宣教內(nèi)容涉及內(nèi)固定術流程、情緒管理、并發(fā)癥防治、康復鍛煉等，積極解答患者疑惑，糾正其錯誤認知，并播放科室自制典型案例相關視頻，使患者意識到手術重要性及必要性；b.進行腸道準備，清潔腸道，蛋白質類流質飲食于麻醉前6h禁食，碳水化合物于麻醉前4h禁食，清亮液體于麻醉前2h禁飲；c.給予超前鎮(zhèn)痛，術前1d靜脈滴注40mg帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)廠商：Pharmacia & Upjohn Company LLC，注冊證號：國藥準字HJ20171072，規(guī)格：40mg）+5%葡萄糖250ml，1次/d；d.泌尿系統(tǒng)不留置導尿管。②術中：a.進行保暖，手術室溫度24～25℃，濕度50%～60%，以棉被遮蓋軀體，雙下肢穿戴棉腿套，必要時使用加熱毯及電熱毯，溫度保持38℃，預加熱術中靜脈輸入液體及沖洗液；b.全身麻醉期間，選用起效快、劑量足的肌肉藥物進行快速誘導，短時間內(nèi)完成氣管插管，注意插管時盡量不觸碰患者鼻腔、口腔，同時實施肺保護性通氣策略，做好術中生命體征監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常立即處理；③術后：a.采取自控靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈泵注30μg/（kg·L）舒芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1ml:50μg），2ml/h，術后6h靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，間隔12h靜脈注射1次，連續(xù)3d，鎮(zhèn)痛不足可追加嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，規(guī)格：1ml:10mg）。b.在并發(fā)癥預防方面，為預防術后出現(xiàn)肺炎，指導患者進行呼吸訓練，如縮唇呼吸，盡力用鼻子吸氣，保持2s，呼氣時讓氣體從緊縮呈口哨狀嘴唇口型中緩緩呼出，保持4s，呼吸比為1:2，持續(xù)訓練3min，并指導其正確咳嗽、咳痰；為預防壓瘡，每隔2h翻身1次，下肢屈髖屈膝位，兩膝肩夾一軟枕，側臥時背后墊三角墊，必要時使用壓瘡帖、水墊保護骨突位置（骶尾、肩胛部、足跟部）；出現(xiàn)胃腸不適時，按摩大橫、中脘、天樞等穴，1～2min/次，或手掌順時針環(huán)形按摩腹部10min，后按壓長強穴2min，以患者有局部酸脹感為宜，2次/d。c.在飲食方面，待患者意識清醒后，給予少量、多次飲水，無不適癥狀者可由少到多進食半流質飲食，后逐漸過渡至普通飲食，注意戒煙限酒，少食刺激性食物；在排便方面，應根據(jù)患者運動神經(jīng)元損傷程度進行反復多次按摩，順結腸走向從右下腹依次到升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸，為患者腸道蠕動提供良好前提條件，必要時配合開塞露、乳果糖通便；同時指導患者每4h排尿1次，測定殘余尿量，無自主排尿者行膀胱容積掃描，超過300ml時行間歇性導尿，100～300ml時測定殘余尿量，不足100ml時提醒患者飲水。d.術后6h協(xié)助患者翻身，進行直腿抬高、阻力伸膝康復訓練，術后24h在護士協(xié)助下佩戴支具下床活動，注意活動量遵循循序漸進原則，早期先行上肢鍛煉，后再行癱瘓平面以下患肢鍛煉，以被動練習與局部按摩為主。

1.3 觀察指標

①評估患者入院時、術后6h、出院時的行簡明心境狀態(tài)量表（profile of mood states，POMS）評分[6]，包括疲勞、緊張、抑郁等3個維度，采用5級評分法，無為0分，有一點為1分，適中為2分，很多為3分，非常多為4分，分值越高表示心境狀態(tài)越差。②分別于患者入院時、術后6h、出院時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評價疼痛程度及腰椎功能[7-8]，VAS評分共10分，ODI評分共55分，分值越低表示疼痛程度越輕，腰椎功能越好。③記錄兩組胃腸、膀胱功能和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者POMS評分比較

術后6h和出院時，觀察組的POMS各項評分均顯著低于對照組（<0.05），且兩組均顯著低于入院時（<0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS評分和ODI評分比較

術后6h、出院時，對照組的VAS評分顯著低于對照組（<0.05），且兩組均顯著低于入院時（<0.05）；出院時兩組ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），但顯著低于入院時（<0.05），見表2。

2.3 兩組患者胃腸、膀胱功能與并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組首次排氣時間、首次排便時間、首次反射排尿時間及膀胱功能重建時間均顯著短于對照組（<0.05），見表3。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（2=6.133，=0.013），見表4。

表1 兩組患者POMS評分比較（，分）

注：與本組入院時比較，*<0.05；與術后6h對照組比較，#<0.05；與出院時對照組比較，△<0.05

表2 兩組患者VAS評分和ODI評分比較（，分）

注：與本組入院時比較，*<0.05；與術后6 h對照組比較，#<0.05；與出院時對照組比較，△<0.05

表3 兩組患者胃腸及膀胱功能比較（）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

胸腰椎骨折常合并神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為軀干及雙下肢感覺麻木、無力，一旦發(fā)現(xiàn)需及時采取內(nèi)固定手術[9]。內(nèi)固定手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點，但其屬于侵入性操作，存在一定風險，需配合有效的護理措施[10]。常規(guī)護理觀念相對陳舊，多憑借經(jīng)驗施護，缺乏科學性及針對性，臨床護理效果有限。

近年來ERAS理念在骨外科圍手術期中的應用受到高度關注。蘇豫囡等[11]指出，ERAS聯(lián)合系統(tǒng)護理模式可減少胸腰段骨折合并神經(jīng)損傷患者并發(fā)癥，緩解疼痛，縮短住院時間，提高護理滿意度。本研究結果顯示，ERAS模式可緩解患者疼痛，恢復胃腸功能及腰椎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與上述部分觀點相近。究其原因在于：①ERAS模式在常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎上，選用帕瑞昔布進行超前鎮(zhèn)痛，具有起效快、生物利用率高等優(yōu)點，可干擾外周和中樞環(huán)氧化酶-2表達，減少前列腺素生成量，抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛，促使患者盡早進行康復訓練，恢復腰椎功能；②加快胃腸蠕動、營養(yǎng)管道管理、早期腸內(nèi)營養(yǎng)是恢復胃腸功能關鍵環(huán)節(jié)[12]。ERAS模式主張早期進食、進水，并鼓勵其盡早下地活動，可有效促進胃腸蠕動，縮短首次排氣、排便時間。③ERAS模式提供具體并發(fā)癥防治措施，可針對性降低肺炎、便秘、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，加快術后康復進程。胸腰椎骨折常常伴隨控制排尿的中樞或周圍神經(jīng)損傷，引起排尿功能障礙，表現(xiàn)為尿失禁、泌尿系統(tǒng)感染甚至腎衰竭，導致病情惡化。鑒于此，ERAS模式中引入個性化間歇性導尿，使膀胱在保證安全容量條件下進行周期性擴張、收縮，利于膀胱功能恢復；同時四肢康復鍛煉可促進恢復患肢感覺和運動功能，縮短康復進程。

本研究結果顯示，在術后6h和出院時，觀察組的POMS評分顯著低于對照組。胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷屬突發(fā)性外傷，患者難以接受從正常人轉變?yōu)楦呶唤匕c患者，極易產(chǎn)生絕望、悲觀等負面情緒。ERAS模式從術前、術后兩個階段實施干預，術前通過多形式的健康宣教增強患者疾病意識，使其保持積極、樂觀的態(tài)度，術后進行鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥防治、生活指導、康復鍛煉，使病情得到有效控制，消除病情進展所致焦慮、抑郁情緒，同時促使其積極參與康復訓練，加快康復進程。

綜上，ERAS模式應用于胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者圍手術期，可減少并發(fā)癥，減輕疼痛，改善心境狀態(tài)，恢復腰椎功能，縮短康復進程。

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Effects of ERAS in the perioperative period of patients with thoracolumbar spinal fracture and nerve injury

XUE Xiaohong, HANG Guozhen, TAN Haiping, LIU Kehong

1.Department of Orthopaedics, Chinese People’s Armed Police Force Coast Guard Corps Hospital, Jiaxing 314000, Zhejiang, China; 2.Department of Orthopaedics, Zhejiang Provincial Corps Hospital of the Chinese People’s Armed Police Force, Jiaxing 314000, Zhejiang, China

To observe the effect of enhancd recovery after surgry (ERAS) model on the state of mind and recovery process of patient undergoing surgery for thoracolumbar spinal fracture and nerve injury.A total of 92 patients with thoracolumbar vertebral fracture and nerve injury admitted to the Coast Guard Hospital from June 2019 to June 2021 were selected and divided into the control group (=46) and the observation group (=46) according to the method of random number table. The control group was given conventional nursing care, and the observation group adopted ERAS mode nursing care on the basis of the control group. The two groups were compared in terms of profile of mood states (POMS) scores, visual analogue scale (VAS) scores, Oswestry disability index (ODI) scores, complication occurrence and gastrointestinal and bladder function.The POMS score and VAS score of the observation group were significantly lower than those of the control group at 6 hours postoperatively and at discharge (<0.05), and both were significantly lower than those at the time of admission (<0.05). The difference in ODI scores between the two groups at discharge was not statistically significant (>0.05), but was significantly lower than at admission (<0.05). The time of the first defecation, the time of the first defecation, the time of the first reflex voiding and the time of the reconstruction of the bladder function of the observation group were significantly shorter than those of the control group (<0.05); and the rate of the complications of the observation group was significantly lower than that of the control group (<0.05).The ERAS mode can reduce the incidence of complications in patients with thoracolumbar fractures and nerve injury, relieve pain, improve mood, restore nerve function, and shorten the rehabilitation process.

Thoracolumbar fractures; Nerve injury; Perioperative period; Enhancd recovery after surgry

R473.6

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.020

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2020KY776）

薛小紅，電子信箱：i40112971@21cn.com

（2022–10–18）

（2023–07–17）