施秋凌，姬曉偉，鐘磊，原夢(mèng)，謝波

·論 著·

心源性休克患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)與ACAG的關(guān)系

施秋凌，姬曉偉，鐘磊，原夢(mèng)，謝波

湖州市中心醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬湖州醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，浙江湖州 313000

探討白蛋白校正陰離子間隙（albumin corrected anion gap，ACAG）值的高低與心源性休克（cardiogenic shock，CS）患者預(yù)后的關(guān)系?；仡櫺苑治?001年6月至2012年10月美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)Ⅲ（Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）中在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）住院的成人CS患者528例。根據(jù)住院期間（≤30d）預(yù)后情況將其分為存活組（=316）和死亡組（=212），比較兩組性別、年齡、住院期間臨床結(jié)局等臨床資料。根據(jù)ACAG水平將患者分為正常ACAG組（12～20mmol/L，=289）和高ACAG組（>20mmol/L，=239），采用Kaplan-Meier生存曲線和log-rank檢驗(yàn)評(píng)價(jià)生存風(fēng)險(xiǎn)，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素。與存活組相比，死亡組的年齡、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA評(píng)分）、陰離子間隙（anion gap，AG）、紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、肌酐、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）更高，白蛋白值更低，合并心臟驟停及慢性阻塞性肺疾病者更多，ACAG值更高，總體住院時(shí)間更短（<0.05）。Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，高ACAG組CS患者30d累積生存率顯著低于正常ACAG組（log-rank2=15.120，<0.05）。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果表明高ACAG是影響ICU的CS患者住院期間全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[（風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，）=1.444，95%置信區(qū)間（confidence interval，）：1.077～1.935，<0.05]。ICU住院患者中，ACAG增高是CS患者住院期間（≤30d）全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作可利用其早期預(yù)警作用幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行適時(shí)干預(yù)，從而達(dá)到降低CS患者死亡率的目的。

白蛋白校正陰離子間隙；心源性休克；死亡率；預(yù)后

心源性休克（cardiogenic shock，CS）的病因眾多，但共同特點(diǎn)是病情重、治療成本高、平均住院時(shí)間長(zhǎng)，且大部分需入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）進(jìn)行治療[1]。近年來隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CS患者的院內(nèi)死亡率明顯下降，但仍在40%以上，不發(fā)達(dá)地區(qū)的比例更高[2]。目前尚缺少一種對(duì)CS早期預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)的指標(biāo)，以便在臨床中進(jìn)行早期干預(yù)。陰離子間隙（anion gap，AG）在臨床中用來評(píng)價(jià)酸堿平衡，可為多種疾病的診斷及預(yù)后提供證據(jù)。研究顯示，大部分ICU患者存在AG值升高的情況，且與院內(nèi)死亡率呈正相關(guān)[3]，但AG值易被白蛋白水平所影響，故引入了白蛋白校正陰離子間隙（albumin corrected anion gap，ACAG）這一概念，其在膿毒癥等疾病預(yù)后方面有著較高價(jià)值[4]。但目前ACAG對(duì)CS預(yù)后是否存在預(yù)測(cè)價(jià)值，仍鮮見報(bào)道。因此，本研究探討了CS患者進(jìn)入ICU時(shí)ACAG水平與住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001年6月至2012年10月美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)Ⅲ（Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）中在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）住院的成人CS患者共528例，該數(shù)據(jù)庫(kù)的發(fā)布得到了貝斯以色列迪康醫(yī)療中心和麻省理工學(xué)院附屬機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，并由參加培訓(xùn)和考試合格人員（證書編號(hào)：36142713）提取所需數(shù)據(jù)。根據(jù)住院期間（≤30d）預(yù)后情況將患者分為存活組（=316）和死亡組（=212）。根據(jù)ACAG水平[5]，將患者分為正常ACAG組（12～20mmol/L，=289）和高ACAG組（>20mmol/L，=239）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年CS患者；②首次在ICU住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICU住院時(shí)間<24小時(shí)；②ACAG值缺失。

1.2 方法

通過PostgreSQL對(duì)MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫(kù)中的研究資料進(jìn)行提取。收集CS患者進(jìn)入ICU時(shí)相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、住院期間臨床結(jié)局、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA評(píng)分）、AG、白蛋白、ACAG、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞分布寬度、肌酐、血糖、血鉀、血總鈣、血鎂，合并癥、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間，觀察ACAG與CS患者預(yù)后的關(guān)系。ACAG計(jì)算公式為：ACAG＝AG+[（44–ALB（g/L）] ×0.25。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

與存活組相比，死亡組的年齡、SOFA評(píng)分、AG、紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、肌酐、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）更高，白蛋白值更低，ACAG值更高，合并心臟驟停及慢性阻塞性肺疾病者更多，總體住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表1。

2.2 Kaplan-Meier生存曲線分析

Kaplan?Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，高ACAG組CS患者30d累積生存率顯著低于正常ACAG組（log-rank2=15.120，<0.05），見圖1。

2.3 Cox回歸分析模型

單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析發(fā)現(xiàn)，與正常ACAG相比，高ACAG是CS患者住院期間全因死亡率的危險(xiǎn)因素[（風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，）=1.701，95%置信區(qū)間（confidence interval，）：1.297～2.230，<0.001）。在控制年齡、SOFA評(píng)分、肌酐等其他危險(xiǎn)因素后結(jié)果顯示，高ACAG（>20mmol/L）是影響ICU的CS患者住院期間全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（=1.444，95%：1.077～1.935，<0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

圖1 CS患者30d累積生存率Kaplan?Meier生存曲線

表2 CS患者全因死亡率Cox回歸分析結(jié)果

注：模型一未控制任何因子；模型二控制了年齡，SOFA評(píng)分、肌酐、RDW、血鉀、INR、高血壓、心臟驟停、慢性阻塞性肺疾病和總住院時(shí)間等

3 討論

AG是血漿中未測(cè)定陰離子與陽(yáng)離子間的差值，是用于協(xié)助判斷代謝性酸中毒病因及類型的重要指標(biāo)，但其數(shù)值受白蛋白濃度影響較大。有研究發(fā)現(xiàn)，血清中白蛋白每降低10mg/L，AG會(huì)相應(yīng)降低2.5mmol/L，AG假陰性將會(huì)掩蓋酸中毒的程度[6]，因此在1998年Figger等[5]經(jīng)試驗(yàn)推導(dǎo)出ACAG公式，通過校正白蛋白濃度的影響得到真實(shí)的AG變化情況，從而更準(zhǔn)確地判斷重癥患者實(shí)際的酸中毒類型與程度。在臨床實(shí)際工作中，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境酸堿平衡的判斷尤其重要，特別是ICU患者，其往往存在不同程度的酸堿平衡紊亂，若判斷不準(zhǔn)確可能造成糾正過度或不足等，繼而造成不良后果。ACAG具有較強(qiáng)的實(shí)用性，其在膿毒癥等疾病中的效用已經(jīng)得到證實(shí)，且在一些復(fù)雜的伴有酸中毒的疾病中，ACAG的預(yù)測(cè)能力具有明顯優(yōu)越性[7]。

CS的發(fā)生往往導(dǎo)致患者全身灌注不足，當(dāng)供需平衡被打破，可造成內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失衡，繼而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[8]。所以對(duì)于CS患者，在滿足組織灌注的同時(shí)必須要注意維持體內(nèi)酸堿平衡。通常CS早期已經(jīng)存在輕度酸堿平衡紊亂，CS晚期常伴有嚴(yán)重酸中毒，如不能早期糾正將帶來較高死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。急性心肌梗死作為CS的主要病因，已被證實(shí)高AG酸中毒是其住院期間死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。也有研究指出高AG與重癥CS患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)間存在相關(guān)性[11]，且低白蛋白血癥是CS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。ACAG作為白蛋白與AG的有機(jī)結(jié)合，可同時(shí)反映低蛋白血癥與代謝性酸中毒兩種病理狀態(tài)。已有研究表明ACAG在預(yù)測(cè)心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)能力的敏感度和特異性方面均優(yōu)于AG[13]，心搏驟停與CS間存在密切聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，與存活組相比，死亡組的患者年齡更高，更多患者存在低白蛋白血癥，ACAG水平更高，酸中毒更加明顯，病情更嚴(yán)重。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，與正常ACAG組相比，高ACAG組患者住院期間生存率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明酸中毒同時(shí)伴有低蛋白血癥可能是CS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的潛在危險(xiǎn)因素。單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果證實(shí)，與正常ACAG相比，高ACAG水平是CS患者住院期間全因死亡率的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，多因素Cox回歸分析結(jié)果在排除了年齡、SOFA評(píng)分等其他因素的影響后得出，高ACAG是CS患者住院期間全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示ACAG在重癥CS患者的住院期間死亡率方面具有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，入ICU時(shí)高ACAG是影響重癥CS患者住院期間全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可早期通過ACAG水平來判斷CS患者預(yù)后走向，最終達(dá)到指導(dǎo)臨床診治方案的目的，同時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)以便改善CS整體預(yù)后情況。本研究局限在于使用數(shù)據(jù)來自美國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)，后續(xù)可進(jìn)一步收集符合國(guó)內(nèi)情況的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，以便于得出對(duì)國(guó)內(nèi)臨床工作更有意義的數(shù)據(jù)。

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Association between risk of death during hospitalization and ACAG in patients with cardiogenic shock

Department of Intensive Care Unit, Huzhou Central Hospital (Affiliated Huzhou Hospital of Zhejiang University School of Medicine), Huzhou 313000, Zhejiang, China

To investigate the relationship between high and low albumin corrected anion gap (ACAG) values and the prognosis of patients with cardiogenic shock (CS).A total of 528 adult CS patients hospitalized in intensive care unit (ICU) from June 2001 to October 2012 in the Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ (MIMIC-Ⅲ) database in the United States were retrospectively analyzed. They were divided into the survival group (=316) and death group (=212) according to the survival outcome during hospitalization (≤30 days), and the clinical data such as gender and age were compared between the two groups. According to the ACAG level, patients were divided into normal ACAG group (12-20 mmol/L,=289) and high ACAG group (>20 mmol/L,=239), and the survival risk was evaluated using Kaplan-Meier survival curve and log-rank test, and the risk factors were evaluated using Cox proportional risk regression model.Compared to the survival group, the death group had higher age, sequential organ failure score, anion gap (AG), red blood cell distribution width (RDW), creatinine, international normalised ratio (INR) were higher, albumin values were lower, there were more combined cardiac arrests and chronic obstructive pulmonary disease, ACAG values were higher, and overall hospital stay was shorter (<0.05). The results of Kaplan-Meier survival curves showed that the 30 days cumulative survival rate of CS patients in the high ACAG group was significantly lower than that in the normal ACAG group (log-rank2=15.120,<0.05). The results of multifactorial Cox proportional risk regression analysis showed that high ACAG was an independent risk factor affecting all-cause mortality during hospitalization in CS patients in the ICU[(hazard ratio ()=1.444, 95% confidence interval (): 1.077-1.935,<0.05].Increased ACAG is an independent risk factor for all-cause mortality during hospitalisation (≤30 days) in patients admitted to ICUs, and its early warning role can be used in clinical work to help clinicians make timely interventions to reduce mortality in CS patients.

Albumin corrected anion gap; Cardiogenic shock; Mortality; Prognosis

R541

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.004

浙江省基礎(chǔ)公益研究計(jì)劃項(xiàng)目（LGD20H150001）

謝波，電子信箱：wxystcd@163.com

（2022–11–30）

（2023–07–25）