黃凌莉

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體性關(guān)節(jié)炎,與嘌呤代謝障礙所致的高尿酸血癥直接相關(guān),好發(fā)于男性和高齡者[1]。臨床常表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)反復(fù)紅、腫、熱、痛和嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形,甚至伴有痛風(fēng)性腎病等并發(fā)癥[2]。血尿酸可在腎臟沉積引發(fā)腎臟病變,嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害,常合并高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等[3-4]。高尿酸血癥與痛風(fēng)是多系統(tǒng)受累的全身性疾病,是一個(gè)連續(xù)、慢性的病理生理過程。因此,對(duì)其診治也應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程,需長期監(jiān)測(cè)與管理。正常人體組織中含有嘌呤物質(zhì),許多食物中也含有嘌呤,體內(nèi)與攝入食物中的嘌呤被分解后會(huì)產(chǎn)生尿酸,血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)急性發(fā)作的主要危險(xiǎn)因素包括飲酒、飲用富含果糖的飲料、大量食用高嘌呤食物、劇烈運(yùn)動(dòng)、疲勞、受寒、肥胖、吸煙、作息不規(guī)律和手術(shù)創(chuàng)傷等[1,5]。其中,高嘌呤飲食仍是引起血尿酸升高及痛風(fēng)發(fā)作最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素[6]。高嘌呤食物過多攝入可導(dǎo)致尿酸生成增多,進(jìn)而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。同時(shí),手術(shù)也是痛風(fēng)急性發(fā)作的重要誘發(fā)因素,在手術(shù)應(yīng)激情況下,ATP大量快速分解,代謝產(chǎn)物明顯增加,尿酸在血液中大量蓄積;圍術(shù)期禁食、失血、失液和補(bǔ)液不足而導(dǎo)致術(shù)后血容量下降,腎小球?yàn)V過率下降,近曲小管對(duì)尿酸的重吸收增加,尿酸排泄減少;麻醉時(shí)靜脈應(yīng)用異丙酚可引起代謝性酸中毒和核酸代謝紊亂影響尿酸代謝。本文通過分析1例胃癌術(shù)后使用腸內(nèi)營養(yǎng)液導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的原因和治療方案,并總結(jié)了該患者治療過程中的治療方案和注意事項(xiàng),旨在為痛風(fēng)患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持方案的制定提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者,男,67歲,身高161 cm,體質(zhì)量63 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)24.3 kg/m2。主因“上腹部不適1個(gè)月”于2020年7月27日入院?；颊咦栽V1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部不適,隱痛為主,無反酸噯氣,無腹瀉腹脹,無嘔血黑便,遂至外院就診,內(nèi)鏡示(胃角)中部體側(cè)見潰瘍浸潤性病變,周邊黏膜環(huán)堤隆起;病理示：胃角腺癌,低分化;醫(yī)院CT示胃體癌伴瘤旁,腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。患者神志清,精神可,無畏寒發(fā)熱,無黃疸,無腹脹腹痛,飲食睡眠可,大小便正常,近期體質(zhì)量無明顯變化。該患者有痛風(fēng)病史多年,近半年未發(fā)作,未服藥治療。入院診斷：(1)胃角低分化腺癌;(2)痛風(fēng)。

患者術(shù)前完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌后于2020年7月29日在全麻下行胃癌根治術(shù)。手術(shù)當(dāng)天禁食、禁水;術(shù)后第1～4天給予靜脈輸注腸外營養(yǎng);術(shù)后第5天開始予流質(zhì)飲食;術(shù)后第6～7天鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。患者在鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)過程中痛風(fēng)發(fā)作,停用腸內(nèi)營養(yǎng),并給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射,每12小時(shí)1次,患者疼痛緩解,急查血尿酸299 μmol/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.74×109/L,尿素6.62 mmol/L,肌酐79 μmol/L,肌酐清除率為71.2 ml/min,臨床藥師建議停用腸內(nèi)營養(yǎng),并對(duì)患者進(jìn)行了痛風(fēng)飲食指導(dǎo);術(shù)后第8天患者開始半流質(zhì)飲食,無明顯不適;術(shù)后第12天患者恢復(fù)良好,痛風(fēng)也未再發(fā)作,予以出院。患者住院期間血尿酸和肌酐水平變化見圖1。

圖1 患者住院期間血尿酸和肌酐水平變化

2 討 論

2.1 術(shù)后腸外營養(yǎng)方案分析 患者術(shù)后第1～4天給予腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)液配方為復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)600 ml+丙氨酰谷氨酰胺注射液100 ml+50%葡萄糖注射液300 ml+10%葡萄糖注射液250 ml+中/長鏈脂肪乳注射液(C8～24Ve)250 ml+濃氯化鈉注射液40 ml+氯化鉀注射液30 ml+硫酸鎂注射液0.5 g+復(fù)合磷酸氫鉀注射液10 ml+注射用脂溶性維生素(Ⅱ)/水溶性維生素1盒+胰島素注射液20 U。

根據(jù)國內(nèi)外指南推薦,圍術(shù)期有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者,以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10 d以上無法經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者,腸外營養(yǎng)能使患者獲益[7-11]?？紤]該患者此次為腹部大手術(shù),手術(shù)涉及胃腸道,導(dǎo)致延遲經(jīng)口進(jìn)食,有營養(yǎng)支持指征;患者大手術(shù)后無法實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)。該腸外營養(yǎng)液配方中,液體量1 540 ml,總能量約為1 400 kcal,氨基酸量81.95 g,非蛋白熱量為1 045 kcal,熱氮比83.7∶1,糖脂供能比1.3∶1,均符合指南推薦。

2.2 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)方案分析 患者術(shù)后第5天開始進(jìn)食流質(zhì),進(jìn)食量約200 kcal。根據(jù)國內(nèi)外指南推薦,術(shù)后予早期口服營養(yǎng)補(bǔ)充或管飼腸內(nèi)營養(yǎng),可加速胃腸道功能恢復(fù)并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9,12]。術(shù)后第6天給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TP-MCT)500 ml每天1次,滴速20～40 ml/h,過程中患者左手關(guān)節(jié)處輕微疼痛,術(shù)后第7天繼續(xù)管飼TP-MCT 500 ml每天1次,滴速40～60 ml/h,管飼至200 ml時(shí)患者左手出現(xiàn)明顯紅腫疼痛,難以忍受,考慮痛風(fēng)發(fā)作,給予停用腸內(nèi)營養(yǎng),并給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg每12小時(shí)1次靜脈注射鎮(zhèn)痛治療,注意充分水化,監(jiān)測(cè)腎功能,并囑咐患者臥床休息,抬高左手以避免關(guān)節(jié)受累?；颊咛弁淳徑?繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食,痛風(fēng)未再發(fā)作。

同時(shí)臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行痛風(fēng)飲食和生活指導(dǎo)[12-13],避免大量攝入紅肉及加工肉類、炸薯?xiàng)l、精糧、甜食和餐后甜點(diǎn);限制高果糖谷物糖漿的攝入;不宜食用豆粉、豆?jié){、腐竹等大豆制品;鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水;控制體質(zhì)量、規(guī)律運(yùn)動(dòng);限制飲酒,禁煙;規(guī)律飲食和作息。疼痛癥狀緩解后,可進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)以循序漸進(jìn)為原則。

2.3 痛風(fēng)發(fā)作的原因分析 對(duì)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了排除,詢問了患者近期飲食生活情況,從術(shù)后第5天開始流質(zhì)飲食至術(shù)后第7天,患者每天僅攝入米湯200～400 ml,未經(jīng)口攝入其他食物;患者晚間的睡眠情況良好,情緒穩(wěn)定,無受涼、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等情況;回顧了近期用藥情況,未發(fā)現(xiàn)有使用果糖注射液等使尿酸增加的藥品。因此,很可能是手術(shù)創(chuàng)傷或營養(yǎng)制劑導(dǎo)致患者痛風(fēng)發(fā)作。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,圍術(shù)期痛風(fēng)急性發(fā)作率約為33.6%,痛風(fēng)急性發(fā)作多發(fā)生在手術(shù)前后3 d,發(fā)作部位以為膝、踝、第一跖趾關(guān)節(jié)及足背最常見[5,13],然而本次痛風(fēng)發(fā)作在術(shù)后第7天。患者在術(shù)后第6天初次使用TP-MCT后即出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作跡象;術(shù)后第7天患者再次管飼TP-MCT的過程中,痛風(fēng)發(fā)作,關(guān)節(jié)明顯紅腫疼痛,給予鎮(zhèn)痛抗炎藥物治療后疼痛緩解,并且停用腸內(nèi)營養(yǎng),嚴(yán)格痛風(fēng)飲食方案,患者未再出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作。此外,患者輕度腎功能不全,加之術(shù)后禁食、失血、失液,術(shù)后血容量下降,腎小球?yàn)V過率下降,近曲小管對(duì)尿酸的重吸收增加尿酸排泄減少。因此,高度懷疑是快速輸入大量的TP-MCT,加上手術(shù)這一重要誘發(fā)因素,導(dǎo)致了本次痛風(fēng)發(fā)作。

筆者查詢了各種相關(guān)文獻(xiàn)資料,未找到各類營養(yǎng)液中是否含有嘌呤及含有具體多少的文獻(xiàn)資料。TP-MCT中的蛋白質(zhì)來源為100%酪蛋白,脂肪來源為椰子油、菜籽油、葵花籽油,碳水化合物來源為麥芽糊精。酪蛋白是一種含磷鈣的結(jié)合蛋白,對(duì)酸敏感,pH值較低時(shí)會(huì)沉淀,營養(yǎng)成分吸收較差,進(jìn)一步影響腎臟代謝。常見的嘌呤主要有腺嘌呤、鳥嘌呤、黃嘌呤和次黃嘌呤4種。蛋白質(zhì)本身并不含嘌呤,但蛋白質(zhì)降解為氨基酸,氨基酸再降解的過程中會(huì)產(chǎn)生一些代謝中間產(chǎn)物,這些中間產(chǎn)物經(jīng)酶作用轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤,再經(jīng)過黃嘌呤氧化酶的連續(xù)氧化生成尿酸[14]。該腸外營養(yǎng)液原料中嘌呤含量并不高,但仍引起痛風(fēng)發(fā)作,一方面是由于制備時(shí)未專門剔除嘌呤成分,仍有一定量的嘌呤存在;另一方面是短時(shí)間內(nèi)大量輸入該營養(yǎng)液,加之腎功能衰退,導(dǎo)致尿酸水平升高。因此,痛風(fēng)在控制過程中需對(duì)外源性嘌呤進(jìn)行合理的控制。時(shí)玉強(qiáng)等[15]研究發(fā)現(xiàn)大豆蛋白產(chǎn)品的加工工藝不同,嘌呤的含量也不同。比如,經(jīng)過深加工處理的大豆分離蛋白和酸法大豆?jié)饪s蛋白可有效地脫除嘌呤,而醇法大豆?jié)饪s蛋白的嘌呤含量有所增加。但目前仍無關(guān)于酪蛋白相關(guān)的研究,并且國內(nèi)外無痛風(fēng)患者專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,這也是目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的局限性。痛風(fēng)患者不僅需限制外源性嘌呤的攝入,并且由于其腎功能較差需適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入,針對(duì)此特點(diǎn)可開發(fā)并制備針對(duì)痛風(fēng)或高尿酸血癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

2.4 痛風(fēng)發(fā)作的治療分析 根據(jù)指南推薦,痛風(fēng)發(fā)作時(shí)建議使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素作為痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物[4]。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí),首先考慮使用NSAIDs緩解患者的臨床癥狀,建議在痛風(fēng)發(fā)作早期足量服用(通常于24 h內(nèi)),首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)少的藥物。老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用,優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑。該患者出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作時(shí),停用了正在管飼的腸內(nèi)營養(yǎng)液,并給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg每12小時(shí)1次靜脈注射,帕瑞昔布為COX-2抑制劑,其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于較非選擇性NSAIDs。由于較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能,而慢性腎功能損傷會(huì)影響藥物的半衰期和排泄時(shí)間,對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響,進(jìn)而影響藥物的有效性和安全性。帕瑞昔布用于輕中度腎功能不全患者時(shí)不必進(jìn)行劑量調(diào)整,即使體質(zhì)量≥50 kg的老年患者也無需調(diào)整劑量。術(shù)前發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史的患者應(yīng)合理選擇抗生素和麻醉藥物;保證充足的血容量,維持體內(nèi)酸堿平衡穩(wěn)定。而已發(fā)病者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,抬高患肢,避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。該患者經(jīng)治療后癥狀緩解,治療方案合理。

綜上所述,針對(duì)既往有痛風(fēng)病史的患者,在圍術(shù)期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)液,適時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案,及時(shí)檢測(cè)尿酸水平和腎功能,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),限制嘌呤類食物的攝取,以減少外源性的核蛋白,降低血尿酸水平,對(duì)防止或減輕痛風(fēng)急性發(fā)作,減輕尿酸鹽在體內(nèi)的沉積,預(yù)防尿酸結(jié)石形成具有重要意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。