黃妍靖

作者單位： 529100 廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)婦幼保健院

小兒腹瀉是兒科常見(jiàn)消化道疾病,多由內(nèi)源性或外源性致病菌感染所致,主要表現(xiàn)為流質(zhì)狀大便、大便次數(shù)增加等,導(dǎo)致患兒體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂,可引發(fā)脫水、發(fā)熱及腹痛等癥狀[1]。既往臨床多以靜脈補(bǔ)液、蒙脫石散配合禁食等治療方法為主,但治療周期較長(zhǎng),整體療效不佳。蒙脫石散的主要作用機(jī)制是對(duì)消化道黏膜產(chǎn)生屏障與保護(hù)作用,但可能無(wú)法在短時(shí)間改善患兒的腹瀉癥狀[2]。隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)生物制劑可用于治療胃腸道疾病,效果較好。劉紅欣[3]研究認(rèn)為,雙歧三聯(lián)活菌可維持腸道菌群平衡,提高腸道內(nèi)益生菌的數(shù)量,同時(shí)抑制致病菌的生長(zhǎng)繁殖,治療小兒腹瀉的療效確切,但目前大量的臨床研究多關(guān)注改善患兒癥狀,免疫功能方面的研究較少。本研究觀察雙歧三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合蒙脫石散治療小兒腹瀉的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年12月廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)婦幼保健院接收的腹瀉患兒94例,按抽簽法隨機(jī)分為試驗(yàn)組及參照組,每組47例。2組患兒性別、年齡、病程、腹瀉次數(shù)、腹瀉嚴(yán)重程度及合并脫水等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 參照組與試驗(yàn)組臨床資料比較 [例

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于小兒腹瀉診斷及腹瀉、脫水嚴(yán)重程度分級(jí)[4];(2)急性發(fā)作;(3)患兒大便鏡檢多為脂肪細(xì)胞,且紅細(xì)胞、膿球顯示陰性;(4)入院前無(wú)自行服藥史;(5)無(wú)藥物過(guò)敏史;(6)家屬知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腹瀉;(2)難治性腹瀉;(3)伴腦水腫、急性腸炎等并發(fā)癥;(4)高度疑似痢疾;(5)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;(6)智力發(fā)育異常;(7)生理性腹瀉;(8)食物過(guò)敏、霍亂、感染等原因引起的腹瀉;(9)合并免疫缺陷;(10)合并先天性胃腸道畸形、嚴(yán)重肝膽疾病等胃腸道疾病。

1.3 治療方法 2組均接受常規(guī)支持治療,未明確病原學(xué)時(shí)暫不給予抗病毒治療。輕中度脫水給予口服補(bǔ)液鹽溶液：腹瀉1次,予口服補(bǔ)液鹽灌服1次,每次50～100 ml;重度脫水予糾正脫水癥狀、酸中毒治療,并結(jié)合實(shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。參照組在上述治療基礎(chǔ)上給予蒙脫石散[博?！嫫丈?天津)制藥有限公司生產(chǎn)]口服,<1歲1 g,每天3次;1～2歲1.5 g,每天3次;2～3歲1.5 g,每天4次;>3歲3 g,每天3次,連續(xù)治療7 d。試驗(yàn)組在參照組治療的基礎(chǔ)上給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海上藥信誼藥廠(chǎng)有限公司生產(chǎn),規(guī)格：含藥粉210 mg/粒,含活菌數(shù)≥1.0×107CFU)2～3粒,服用蒙脫石散前2 h溫水吞服,每天2次,連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組臨床療效、退熱時(shí)間、嘔吐消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間,治療前后血清免疫功能指標(biāo)[免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)]水平及不良反應(yīng)。采用武漢明德MD-IA1000全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)免疫功能指標(biāo)[5];不良反應(yīng)包括惡心、皮疹及肝腎功能損害等。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈：癥狀完全消失,治療7 d內(nèi)大便次數(shù)、性狀恢復(fù)正常;顯效：癥狀好轉(zhuǎn),治療7 d內(nèi)大便次數(shù)減少2/3以上;有效：癥狀有所改善,治療7 d內(nèi)大便次數(shù)減少1/2～2/3;無(wú)效：治療7 d內(nèi)大便次數(shù)減少<1/2?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率為95.74%,高于參照組的80.85%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.045,P=0.025),見(jiàn)表2。

表2 參照組與試驗(yàn)組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 癥狀消失時(shí)間比較 試驗(yàn)組退熱時(shí)間、嘔吐消失時(shí)間及腹痛消失時(shí)間均短于參照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 參照組與試驗(yàn)組癥狀消失時(shí)間比較

2.3 治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前,2組血清IgG、IgA及IgM水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組血清IgG、IgA及IgM水平均高于治療前,且試驗(yàn)組高于參照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 參照組與試驗(yàn)組治療前后免疫功能指標(biāo) 比較

2.4 不良反應(yīng)比較 2組用藥期間均未發(fā)生惡心、皮疹及肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

3 討 論

報(bào)道指出,健康人腸道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量約有1 014個(gè),而乳酸菌、雙歧桿菌等專(zhuān)性厭氧菌占99.0%～99.9%,其次為腸球菌、腸桿菌等兼性厭氧菌,可致病的需氧菌如變形桿菌、單胞菌等數(shù)量較少[7]。Okposio等[8]認(rèn)為,腸道菌群改變的主要因素為腸道炎性反應(yīng),腸道炎性反應(yīng)可致腸道菌群紊亂,進(jìn)而引發(fā)腹瀉、嘔吐等一系列癥狀。小兒腹瀉是2歲以下小兒的常見(jiàn)病,常見(jiàn)的病原體包括輪狀病毒等腸道病毒,大腸桿菌、耶氏菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌,以及寄生蟲(chóng)、真菌等[9]。輕度腹瀉患兒全身癥狀不明顯,可伴有胃腸道癥狀,重者可伴有重度脫水癥狀,若不及時(shí)干預(yù)可能因營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致患兒的身心健康、生長(zhǎng)發(fā)育受到嚴(yán)重影響,甚至危及患兒生命。由于小兒的腸道功能尚未發(fā)育成熟,腸道菌群的穩(wěn)定性較差,易受外界的影響而發(fā)生腸道菌群紊亂。傳統(tǒng)的抗菌藥物可對(duì)病原菌產(chǎn)生一定的抑制作用,但整體療效欠佳,且抗菌藥物濫用現(xiàn)象不僅會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響,還會(huì)進(jìn)一步加重腸道菌群紊亂。因此,在常規(guī)支持治療的基礎(chǔ)上恢復(fù)腸道菌群的平衡,對(duì)積極控制病情尤為重要。

臨床研究指出,小兒腹瀉會(huì)對(duì)小腸上皮細(xì)胞造成損傷,誘發(fā)腸載膜脫落,對(duì)患兒的吸收功能造成影響,故給予腸道載膜保護(hù)劑可減少腸細(xì)胞的損傷,改善腹瀉癥狀[10]。蒙脫石散系腸道載膜保護(hù)劑,可與體內(nèi)的粘液糖蛋白結(jié)合,對(duì)消化道內(nèi)的各種病菌、病毒等產(chǎn)生的內(nèi)毒素產(chǎn)生顯著的抑制作用,同時(shí)還可修復(fù)消化道黏膜,提高腸道黏膜的屏障保護(hù)能力,抵御外界病原體的侵襲,改善腹瀉癥狀[11]。但由于腸道菌群失調(diào)為小兒腹瀉的重點(diǎn)問(wèn)題,單純依靠腸黏膜保護(hù)劑療效不佳。雙歧三聯(lián)活菌膠囊是一種微生態(tài)制劑,其活性成分主要包括雙歧桿菌、嗜熱鏈球菌、保加利亞乳桿菌,具有強(qiáng)大的生物屏障功能,可有效改善胃腸道功能,還能對(duì)抗患兒體內(nèi)病原體的侵襲,調(diào)節(jié)腸道菌群平衡,利于恢復(fù)胃腸道功能[12]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組總有效率高于參照組,退熱時(shí)間、嘔吐消失時(shí)間及腹痛消失時(shí)間均短于參照組,說(shuō)明聯(lián)合用藥可顯著改善患兒的癥狀,提升臨床療效,利于疾病快速恢復(fù)。分析原因,蒙脫石散主要發(fā)揮保護(hù)腸道黏膜的作用,同時(shí)抵抗病原體;雙歧三聯(lián)活菌可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。兩種藥物可從不同的作用途徑發(fā)揮療效,產(chǎn)生協(xié)同作用,從而強(qiáng)化治療效果,顯著改善患兒的腹瀉、發(fā)熱及腹痛等癥狀,提升臨床療效。與杜贏[13]研究結(jié)果相似。

研究表明,小兒腹瀉的發(fā)生及病情發(fā)展與機(jī)體免疫功能紊亂存在密切聯(lián)系[14]。CD4+/CD8+是臨床常用的免疫功能指標(biāo),比值正常時(shí)可相互制約而達(dá)到一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),比值異常時(shí)則提示免疫細(xì)胞功能紊亂。目前認(rèn)為,腹瀉患兒CD4+/CD8+明顯下降,即患兒存在免疫細(xì)胞功能紊亂,抑制B淋巴細(xì)胞,導(dǎo)致免疫球蛋白表達(dá)水平降低,進(jìn)一步造成機(jī)體的體液免疫紊亂,引起外周血IgG、IgA、IgM水平降低,致使機(jī)體的免疫保護(hù)作用下降[15]。因此,提升腹瀉患兒免疫功能是臨床治療的重要目標(biāo)。既往研究顯示,蒙脫石散可改善腹瀉患兒SIgA水平,提升機(jī)體的免疫功能;雙歧三聯(lián)活菌可激活腸道局部臨床組織,提升吞噬細(xì)胞的吞噬活性,從而提升機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫功能[16]。本研究結(jié)果顯示,治療7 d后,2組血清IgG、IgA及IgM水平均高于治療前,且試驗(yàn)組高于參照組,說(shuō)明聯(lián)合用藥可顯著改善患兒免疫功能。蒙脫石散通過(guò)抑制消化道病原微生物的作用,提升消化道黏膜的屏障功能,使患兒腸道細(xì)胞上端及細(xì)胞間橋免受病原菌的侵襲,有利于改善腸道的免疫功能;雙歧三聯(lián)活菌可激活腸道局部淋巴組織,提升巨噬細(xì)胞的活性,從而改善機(jī)體的免疫功能。本研究結(jié)果與盧建華等[17]研究結(jié)果相近,進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合用藥可提升機(jī)體的免疫功能,促進(jìn)疾病的恢復(fù)。隨著研究的深入,臨床發(fā)現(xiàn)蒙脫石散對(duì)雙歧三聯(lián)活菌產(chǎn)生吸附固定、抑制作用,故兩種藥物不能同時(shí)服用,服藥間隔時(shí)間應(yīng)不短于2 h。因此,本研究將用藥間隔時(shí)間規(guī)定為2 h,確保療效。

本研究結(jié)果顯示,2組用藥期間均未發(fā)生惡心、皮疹及肝腎功能損害等不良反應(yīng),說(shuō)明聯(lián)合用藥不會(huì)引起明顯的不良反應(yīng),安全性較好。雙歧三聯(lián)活菌膠囊是多種腸道生物菌制成的復(fù)合制劑,重要作用機(jī)制之一為調(diào)節(jié)腸道的菌群平衡;蒙脫石散是腸黏膜保護(hù)劑,可提升腸道的屏障功能。二者聯(lián)合使用主要從提升腸道功能的角度出發(fā),改善患兒的腹瀉癥狀,不易對(duì)機(jī)體其他系統(tǒng)產(chǎn)生影響,安全性較高。

綜上所述,雙歧三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合蒙脫石散可從不同的作用途徑發(fā)揮療效,積極控制發(fā)熱、腹瀉、腹痛等癥狀,保護(hù)腸道黏膜,還可調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群平衡,強(qiáng)化治療效果,顯著改善患兒的免疫功能,聯(lián)合用藥期間未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),是一種安全、有效的治療方案,在小兒腹瀉的臨床治療中應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究中仍存在以下缺陷：(1)選取的樣本容量較少,數(shù)據(jù)缺乏代表性;(2)小兒腹瀉會(huì)引起機(jī)體的炎性反應(yīng),而本研究缺乏對(duì)炎性指標(biāo)的觀察;(3)為單中心研究,且隨訪(fǎng)的時(shí)間較短,缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效指標(biāo)的觀察,研究結(jié)果存在局限性。因此,在今后的工作中,還需結(jié)合前人研究的結(jié)果進(jìn)一步完善,以便進(jìn)行更加深入的研究。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。