朱斯維，尹新民

（湖南省人民醫(yī)院肝膽微創(chuàng)外科，湖南長(zhǎng)沙 410005）

肝門部膽管癌常緊鄰第一肝門，毗鄰肝動(dòng)脈、門靜脈等重要血管，肝切除創(chuàng)面大、需處理的血管及膽管關(guān)系復(fù)雜，技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多[1-2]。根治性切除是肝門部膽管癌病人獲得長(zhǎng)期生存的唯一方法[3-4]。目前傳統(tǒng)開(kāi)放肝門部膽管癌根治術(shù)仍是治療肝門部膽管癌的主要選擇。近年來(lái)，完全腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的病例報(bào)道日益增多，其在一些腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)學(xué)中心得到重視并開(kāi)展。

1 腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的現(xiàn)狀及禁忌證

隨著腹腔鏡手術(shù)器械如高清4K熒光腹腔鏡、3D腹腔鏡、達(dá)·芬奇機(jī)器人等技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，以及腹腔鏡肝切除、吻合及血管外科技術(shù)的進(jìn)步，在各個(gè)大型肝膽外科醫(yī)療中心已積極開(kāi)展腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的探索。目前其對(duì)于多數(shù)中心而言，適應(yīng)證掌握嚴(yán)格，對(duì)病人的選擇性高，仍處在探索中。但在少數(shù)中心已成常規(guī)，包括對(duì)于BismuthⅢ、Ⅳ型肝門部膽管癌行完全腹腔鏡根治術(shù)[5]。且隨著技術(shù)的成熟，R0 切除率不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯下降，而病人生存期延長(zhǎng)。

腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡的放大效應(yīng)有助于觀察膽管、血管等精細(xì)結(jié)構(gòu)，增加離斷、縫合等精細(xì)操作的準(zhǔn)確性，從而減少損傷及出血；②腹腔鏡下多變的視野角度可避開(kāi)肝蒂、血管等組織的遮擋，從而獲得滿意的操作空間；③手術(shù)中腹腔內(nèi)氣腹壓力配合低中心靜脈壓控制，有助于控制肝臟創(chuàng)面出血；④對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境刺激相對(duì)較小，術(shù)后腹腔內(nèi)粘連少；⑤創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口美觀，住院時(shí)間短。

目前筆者中心總結(jié)的腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)禁忌證如下：①術(shù)前肝功能Child-Pugh B 級(jí)以下；②心、肺等重要臟器功能不能耐受腹腔鏡手術(shù)；③腫瘤轉(zhuǎn)移，不能根治性切除；④門靜脈主干或左右分叉起始部大范圍侵犯或癌栓；⑤保留側(cè)肝動(dòng)脈大范圍累及或癌組織包繞血管壁＞180°。

2 術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前評(píng)估

相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)對(duì)于病例選擇更嚴(yán)格，需行術(shù)前精細(xì)評(píng)估并配合常規(guī)腹腔鏡探查，以選擇適合的病例。同時(shí)需結(jié)合術(shù)者團(tuán)隊(duì)的技術(shù)和器械設(shè)備進(jìn)行判斷。另外，還需結(jié)合病人家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、心理預(yù)期、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的承受能力等諸多人文因素加以判斷。

腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的手術(shù)可切除性判斷應(yīng)根據(jù)病人術(shù)前CT、磁共振胰膽管成像及三維重建成像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行Bismuth-Corlette 分型，評(píng)估腫瘤精準(zhǔn)位置、直徑及侵犯范圍。同時(shí)充分了解與周邊重要血管的關(guān)系及血管受侵犯情況，有無(wú)鄰近臟器侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可行虛擬肝切除評(píng)估肝功能，并計(jì)算預(yù)留肝體積。通過(guò)PET-CT等檢查，可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)癌癥分期系統(tǒng)是國(guó)際通用的確定癌癥分期、選擇治療方案、判斷預(yù)后、比較療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。AJCC 第7 版分期系統(tǒng)肝門部膽管癌的TNM 分期基于病理組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，有助于術(shù)后評(píng)價(jià)腫瘤局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)納入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，對(duì)腫瘤預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義。但由于T 分期等需病理證實(shí)，術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)法明確，故需結(jié)合腹腔鏡術(shù)中探查及膽管斷端切緣快速病理檢查。

2.2 術(shù)前減黃

目前對(duì)于術(shù)前減黃存在爭(zhēng)議，然而不同手術(shù)理念、不同手術(shù)方式之間的爭(zhēng)論,是徒勞的！不同條件的爭(zhēng)論和比較，實(shí)質(zhì)也是毫無(wú)意義的！筆者中心的經(jīng)驗(yàn)如下：對(duì)于圍肝門切除、小范圍肝切除或局部切除，術(shù)前減黃并非必需；但對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌病人伴黃疸，肝切除范圍大，因而主張術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，將總膽紅素降至50 μmol/L以下比較安全。

術(shù)前預(yù)留肝臟的膽管引流情況可間接提示肝門部膽管癌病人肝功能的儲(chǔ)備和預(yù)留肝臟的功能。在引流充分的情況下，每天引流200～500 mL 金黃色稠厚膽汁常提示引流區(qū)域肝功能良好。此時(shí)可見(jiàn)膽紅素快速下降，肝功能血清酶學(xué)指標(biāo)，如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶快速恢復(fù)或接近正常，提示預(yù)留肝臟可耐受切除手術(shù)。如膽汁稀薄、顏色較淡，盡管膽汁引流充分，引流量大，甚至超過(guò)1 000 mL/d，但仍常提示預(yù)留肝功能較差或恢復(fù)較慢，術(shù)后發(fā)生肝衰竭概率較大。這種情況同時(shí)可見(jiàn)膽紅素下降緩慢，甚至不降反升。

2.3 團(tuán)隊(duì)配合和經(jīng)驗(yàn)

固定、熟練且兼具豐富腹腔鏡下肝臟、膽道、血管外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)是安全開(kāi)展腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的必需條件。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)先開(kāi)展多種腹腔鏡手術(shù)，尤其是復(fù)雜肝臟、膽管和血管外科等手術(shù)積累經(jīng)驗(yàn)，熟悉肝膽的解剖結(jié)構(gòu)，掌握腹腔鏡下復(fù)雜肝臟切除、膽管整形吻合、膽腸內(nèi)引流、血管切除吻合重建等技術(shù)，同時(shí)具備掌控腹腔鏡手術(shù)中各種復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)、能力和心理素質(zhì)，如術(shù)中出血的快速、精準(zhǔn)處理，及時(shí)判斷并中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)等。

主刀及助手良好的配合有利于手術(shù)流暢進(jìn)行。筆者中心提倡術(shù)中采用“雙主刀”的操作模式，主刀和助手可根據(jù)需要互換角色，無(wú)需頻繁換位，從而使手術(shù)過(guò)程更流暢，效率提高，對(duì)應(yīng)急情況的處理也更從容不迫，手術(shù)的安全性和精細(xì)程度明顯提升[6]。

3 腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)

目前我國(guó)肝門部膽管癌手術(shù)方式多樣，很難統(tǒng)一。常見(jiàn)術(shù)式如下：半肝或擴(kuò)大半肝聯(lián)合尾葉切除術(shù)（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式）、圍肝門切除、啞鈴式切除、肝中葉聯(lián)合尾葉切除、局部切除、肝三葉切除聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)和聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)等。選擇哪種術(shù)式，國(guó)內(nèi)同行莫衷一是！總結(jié)各種術(shù)式，其術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)有以下3種。

3.1 血管解剖與淋巴結(jié)清掃

肝門部膽管癌根治術(shù)中常規(guī)淋巴結(jié)清掃范圍包括肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈周圍及胰頭后淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織（即8、9、12、13 組淋巴結(jié)）。應(yīng)從腹腔干分出肝總動(dòng)脈開(kāi)始，由遠(yuǎn)及近，清掃胰腺上、腔靜脈前-胰頭后、肝十二指腸韌帶及肝門部淋巴結(jié)，注意避免損傷肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及后方的門靜脈[7-9]。清掃膽囊管、膽總管以及肝管分叉處的淋巴結(jié)相對(duì)容易，而肝固有動(dòng)脈及門靜脈處的淋巴結(jié)需特別小心。因?yàn)楦伍T部膽管癌組織結(jié)構(gòu)較致密，上述血管常被包繞，稍有不慎，就會(huì)引起不可控制的出血。打開(kāi)血管鞘，裸化肝動(dòng)脈及門靜脈，反而有助于整塊切除并徹底清掃淋巴結(jié)。腹腔鏡手術(shù)中的器械均單向操作，這對(duì)貼近血管操作的精準(zhǔn)度要求更高，聯(lián)合運(yùn)用電凝鉤、超聲刀、剪刀及吸引器等器械來(lái)裸化血管可提高手術(shù)效率。同時(shí)，腔鏡下血管縫合技術(shù)經(jīng)驗(yàn)是處理骨骼化血管或淋巴結(jié)清掃時(shí)引發(fā)的意外出血必需具備的。腹腔鏡下獨(dú)特的尾側(cè)光照，結(jié)合3D腔鏡的強(qiáng)立體感，術(shù)中視野更清晰，淋巴結(jié)廓清可達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)一樣的效果，甚至更徹底！

肝門部膽管癌常合并血管侵犯。若腫瘤只侵犯切除側(cè)肝門靜脈和（或）肝動(dòng)脈而尚未侵及血管分叉部及主干，按照常規(guī)步驟進(jìn)行即可。若腫瘤侵犯預(yù)保留側(cè)肝臟肝動(dòng)脈，可考慮行肝動(dòng)脈切除吻合重建。若腹腔鏡下行肝動(dòng)脈吻合操作困難，可中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。若腫瘤侵犯門靜脈主干和（或）預(yù)保留側(cè)肝門靜脈分支，為達(dá)到根治手術(shù)目的，則必須行血管切除與重建。肝門部位置特殊，行血管切除吻合并非易事，僅建議由有豐富血管吻合經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師施行腹腔鏡下肝門部血管切除吻合。

3.2 包括尾葉在內(nèi)的聯(lián)合肝葉肝段切除

肝門部膽管癌分4 型，每種類型的部位和范圍不同，而同一種類型腫瘤向膽管外侵犯的范圍和組織結(jié)構(gòu)也可能不同。手術(shù)切除肝臟的范圍和術(shù)式應(yīng)根據(jù)具體情況而定[10]。R0 切除是肝門部膽管癌病人僅有的治愈機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)治療肝門部膽管癌的過(guò)程中，近端膽管切除的界線與開(kāi)放術(shù)式一致，肝內(nèi)膽管切除的近端界限需根據(jù)術(shù)式來(lái)確定。

尾狀葉緊貼肝門部，在肝門部膽管癌中常發(fā)現(xiàn)尾狀葉腫瘤轉(zhuǎn)移，Bismuth Ⅱ型及以上分型的肝門部膽管癌根治術(shù)應(yīng)常規(guī)切除尾狀葉。腹腔鏡手術(shù)有獨(dú)特的視野和顯露條件，切除尾葉時(shí)處理肝短靜脈相較開(kāi)放手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，可在下腔靜脈前隧道內(nèi)，自下而上夾閉、離斷肝短靜脈，以減少術(shù)中出血量。

Bismuth Ⅱ型肝門部膽管癌常侵犯尾狀葉，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)治療此型膽管癌應(yīng)常規(guī)行圍肝門切除聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。肝門部膽管癌如侵犯左側(cè)或右側(cè)二級(jí)肝管，則需聯(lián)合行半肝+尾狀葉切除術(shù)。對(duì)于Bismuth ⅢA型和腫瘤主要位于右側(cè)的Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，需緊貼肝中靜脈右側(cè)行右半肝+尾狀葉切除；對(duì)于Bismuth ⅢB型和腫瘤主要位于左側(cè)的Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，需緊貼肝中靜脈左側(cè)行左半肝+尾狀葉切除。對(duì)于Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，根據(jù)腫瘤所在位置、雙側(cè)膽管侵犯程度和左、右側(cè)肝葉萎縮情況決定術(shù)式?？蛇x擇行擴(kuò)大右半肝切除、擴(kuò)大左半肝切除、左三葉切除和右三葉切除，有時(shí)為了盡量保留肝臟，也可采用肝中葉聯(lián)合尾葉切除。切肝過(guò)程中可采取低中心靜脈壓技術(shù)，同時(shí)于肝十二指腸韌帶處放置阻斷帶，行Pringle 全肝血流阻斷法，每阻斷15 min開(kāi)放5 min，可有效控制出血。

筆者中心多次采用肝中葉(S4、S5、S8)聯(lián)合尾葉切除治療Ⅳ型肝門部膽管癌，以盡量保留肝臟體積，降低術(shù)后肝衰竭的可能。采用這種術(shù)式，適應(yīng)證嚴(yán)格且條件要求高：①門靜脈及肝左、右門靜分支未受侵犯或僅局部受累，可切除重建；②左、右肝動(dòng)脈完好或僅局部受累，可切除重建；③右后葉肥大不能耐受右半肝聯(lián)合尾葉，或左半肝聯(lián)合尾葉不能滿足根治時(shí)；④術(shù)前行虛擬肝切除評(píng)估，行S1、S4、S5、S8 切除肝體積不超過(guò)全肝體積的50%。此類手術(shù)難度大，有2 個(gè)肝斷面，同時(shí)涉及第一、二、三肝門以及肝后腔靜脈、臍裂靜脈、肝中靜脈或肝右靜脈。

隨著手術(shù)器械的研發(fā)和手術(shù)技術(shù)水平的提高，腹腔鏡半肝聯(lián)合尾狀葉切除的報(bào)道增多，而腹腔鏡肝三葉聯(lián)合尾狀葉切除的報(bào)道仍較少，均需具備高水平的肝臟外科技巧才能完成。對(duì)于肝門部膽管癌沿膽總管向下生長(zhǎng)超過(guò)胰腺上緣的病例，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)理論上可做到根治性切除，但手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，腹腔鏡下實(shí)施應(yīng)謹(jǐn)慎。目前在有豐富腹腔鏡肝臟切除經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，所有切肝術(shù)式均可在腹腔鏡下完成。

3.3 消化道重建

腹腔鏡下膽腸吻合是肝門部膽管癌根治術(shù)的難點(diǎn)，也是最耗時(shí)的環(huán)節(jié)，腹腔鏡長(zhǎng)操作桿和反向運(yùn)動(dòng)有時(shí)會(huì)讓縫合精細(xì)操作變得困難，而達(dá)·芬奇機(jī)器人靈活旋轉(zhuǎn)的機(jī)器臂有利于精細(xì)膽管吻合。

此外，由于膽管殘端常不止一個(gè)，給膽腸吻合帶來(lái)一定難度。若處理不妥可造成術(shù)后膽漏。右半肝聯(lián)合尾狀葉切除者膽腸吻合相對(duì)容易，而左半肝聯(lián)合尾狀葉切除者肝切除后常存在2～3 個(gè)膽管殘端，有時(shí)甚至多達(dá)9 個(gè)膽管口，膽管間距離超過(guò)1 cm者鏡下縫合更困難。直徑大于3 mm的肝管可直接吻合。直徑小于3 mm 的需細(xì)致耐心，將相鄰膽管拼合整形，形成1～2 個(gè)膽管盆進(jìn)行盆式膽管空腸吻合，適當(dāng)壓榨膽管之間的肝臟組織以獲得較好的拼合空間。但通常情況下，膽管越往肝內(nèi)，距離越遠(yuǎn)，故不推薦往肝內(nèi)深挖以獲得拼合機(jī)會(huì)。腹腔鏡膽腸吻合，根據(jù)病人體形、術(shù)中具體情況，可采用“結(jié)腸前”或“結(jié)腸后”吻合方式，注意橋襻應(yīng)無(wú)張力提至肝門，膽腸吻合后在吻合口旁適當(dāng)減張。為保證膽腸吻合口通暢，根據(jù)膽管口徑和厚度采用4-0或5-0可吸收縫線，后壁連續(xù)縫合，前壁連續(xù)或間斷縫合。視情況放置T 管甚至硅膠管支撐引流，術(shù)前留置PTCD 管者不要輕易拔除，可視情況繼續(xù)保留。

4 思考與展望

隨著3D 腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等器械的發(fā)展和廣泛使用，腹腔鏡技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)流程的優(yōu)化，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的手術(shù)難度逐步降低，從而會(huì)有更多的醫(yī)師積極參與其中，探索和開(kāi)展腹腔鏡下肝門部膽管癌治療。

機(jī)器人手術(shù)不可能完全取代人工腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)也不可能完全取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。越難的手術(shù)，越依賴醫(yī)師本身的技術(shù)和決斷力。機(jī)器人手術(shù)解決不了的，人工腹腔鏡可能解決；腹腔鏡解決不了的，傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)可以解決，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，人始終是主要的，起決定性作用，設(shè)備是次要的，手術(shù)者之間的技術(shù)水平有差距、操作標(biāo)準(zhǔn)不同。業(yè)界并不缺共識(shí)與指南，缺的是手術(shù)質(zhì)量控制和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)！

總而言之，隨著腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展，經(jīng)過(guò)肝臟外科醫(yī)師不懈的努力，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的適應(yīng)證范圍越來(lái)越廣泛，同時(shí)其復(fù)雜性和安全性均有明顯提高。Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌在國(guó)內(nèi)大的醫(yī)療中心已常規(guī)開(kāi)展，Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌手術(shù)技術(shù)已有突破，廣泛開(kāi)展為期不遠(yuǎn)。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于肝門部膽管癌，前景廣闊、前途光明。業(yè)界應(yīng)在此基礎(chǔ)上理性地思考臨床上所遇到的問(wèn)題，對(duì)腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的理念和技術(shù)不斷探索、總結(jié)和更新，促進(jìn)腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的發(fā)展，提高安全性和療效。