曹阿芳，陳聞萍，鄭 穎，何如惠，李 東

（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

規(guī)范患者用藥和提高處方用藥合理性是保障藥物治療安全及提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)［1］。我院根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等政策文件對處方采取事后點評的處方干預模式，但該模式具有隨機性，導致處方干預效果存在滯后性和局限性［2］。為此，我院藥學部依據(jù)我院自身診療特點，通過數(shù)據(jù)分析確定進行處方干預的科室，明確不合理處方主要原因，并提出針對性改進措施，積極開展不合理處方的事中干預?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取我院2021 年全年門/急診藥房處方數(shù)據(jù)，按是否對不合理處方進行事中干預分為干預前（2021 年1 月至6 月）處方和干預后（2021 年7 月至12月）處方。不合理處方為藥師在審核、調(diào)劑、發(fā)藥任意環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)并與相應醫(yī)師溝通確認（或二次審核）后進行干預并記錄于干預記錄表（內(nèi)容包括序號、日期、科室、醫(yī)師姓名，患者的姓名、編號、年齡、性別、診斷，以及干預原因、干預結果、干預藥師姓名）［3］。干預前不合理處方數(shù)按臨床科室統(tǒng)計并排序，篩選排名前3的科室作為目標科室；各目標科室不合理處方分類別、按數(shù)量排序，采用帕累托圖分析，其中累計構成比0～80%、80%～90%、90%～100%的分別為主要類別、次要類別、一般類別。采用魚骨圖［4］從人員、設備、環(huán)境等方面對不合理處方產(chǎn)生原因進行具體分析及針對性干預。比較干預前后目標科室不合理處方發(fā)生率及干預成功率的變化情況。

1.2 統(tǒng)計學處理

采用Excel 2019 軟件錄入數(shù)據(jù)并進行描述性統(tǒng)計，采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 目標科室確定

干預前門/急診藥房共發(fā)現(xiàn)不合理處方885 張，分布見表1。并確定目標科室為乳腺中心、血液內(nèi)科、急診科。

表1 干預前門/急診藥房不合理處方科室分布（n=885）Tab.1 Distribution of departments with irrational prescriptions in outpatient / emergency pharmacies before the intervention（n=885）

2.2 處方不合理類別、舉例及歸因與干預

2.2.1 不合理類別

目標科室干預前發(fā)現(xiàn)門/急診不合理處方529 張，不合理類別分析的帕累托圖見圖1，可見，適應證不適宜、用法用量不適宜為主要類別，（藥品）劑量、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范為次要類別。

圖1 處方不合理類別帕累托圖Fig.1 Pareto chart for types of irrationality

2.2.2 舉例

適應證不適宜：如診斷為乳腺惡性腫瘤，處方開具雙環(huán)醇片，但處方審核時未見其他相關診斷，經(jīng)與醫(yī)師溝通得知患者為化學藥物治療后肝功能異常，故服用此藥護肝；診斷為非霍奇金淋巴瘤，開具雷貝拉唑鈉腸溶片，詢問得知患者患胃食管反流基礎疾病，為緩解消化道癥狀開具此藥。此類問題多由于醫(yī)師工作量較大，開具處方時忽略患者基礎疾病及輔助治療藥物的相關診斷，此原因與文獻［5］的報道相符。此類情況需信息技術支持，使用具備攔截提示功能的處方前置審核軟件，提示醫(yī)師補充相應診斷。

用法用量不適宜：如處方開具活力蘇口服液口服，每日2次、每次10 mL，該服用頻次多于藥品說明書推薦用法（每日1 次）；處方開具生血寶合劑口服，每日3 次、每次50 mL，單次用量超過藥品說明書推薦用法（每次15 mL）。活力蘇口服液、生血寶合劑中含有制何首烏，而制何首烏所含大黃素、大黃酸在高濃度、長時間作用下有細胞毒作用，可引發(fā)肝損害。因此，含有何首烏成分的中成藥一定不能超長時間、超大劑量使用［6-7］。調(diào)劑藥師遇到用法用量不適宜處方時，需及時與開方醫(yī)師溝通，確認正確的用藥頻次、用量，并對患者做好用藥交代。

藥品劑量、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范：醫(yī)師為患者開具恩替卡韋分散片口服，每日1 次、每次2.0，此處用量不明（缺用量單位），藥師與醫(yī)師溝通后確認為2.0片。臨床醫(yī)師工作繁忙，患者較多，可能因工作疏忽而未明確藥品用量單位、數(shù)量，調(diào)劑藥師發(fā)現(xiàn)后及時事中干預，避免了該類用藥安全問題引發(fā)不良后果。

2.2.3 原因歸因與干預

不合理處方產(chǎn)生原因分析魚骨圖見圖2。具體處方干預措施如下。

圖2 門急診藥房不合理處方產(chǎn)生原因魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram for reasons of irrationality in outpatient / emergency pharmacies

人員因素：1）醫(yī)師，及時向醫(yī)務處匯報處方干預及調(diào)研情況，就電腦操作、藥品相關法律法規(guī)等內(nèi)容對醫(yī)師進行培訓；定期向臨床科室反饋處方干預情況，改善醫(yī)師因專業(yè)知識和用藥習慣等原因開具不合理處方的情況。2）藥師，定期邀請有經(jīng)驗的臨床藥師或各臨床科室醫(yī)師對藥師進行專業(yè)知識培訓，提升藥師專業(yè)技能并及時更新其掌握的臨床用藥相關知識［8］；組織藥師定期學習每月處方點評結果，依據(jù)自身情況有針對性地提高處方審核能力；設置藥物咨詢窗口，為患者提供用藥指導，為藥師分擔患者較多時的工作壓力，保證藥師有充足的時間審核和干預處方；要求藥師定期總結并輪流分析匯報處方干預中遇到的問題，強化其處方干預的責任意識。3）患者，部分患者患多種基礎疾病，醫(yī)師開具藥品時應及時補充相應診斷；患者由于病情需要，要求醫(yī)師開具大量備用藥品，導致醫(yī)囑用法用量與實際不符，這與文獻［9］的報道相符。建議患者依病情適量取藥，避免各種原因導致藥品無法繼續(xù)使用。

設備因素：對于多診斷、醫(yī)保診斷無法在審核界面顯示的處方，藥師按月份、科室、處方診斷、開具藥品進行統(tǒng)計，將結果反饋給醫(yī)保辦、信息中心等部門，以此提高藥師處方干預工作的效率和質(zhì)量；引進處方前置審核軟件，對存在適應證、用藥途徑、用法用量等問題的處方做到事前攔截［10］。通過軟件事前攔截與藥師窗口審核相結合的方式提高處方的合理率。

環(huán)境因素：購入全自動發(fā)藥機和智能藥柜，提高處方調(diào)配效率和準確率；采用顯示屏排隊叫號系統(tǒng)、設置麻醉藥品取藥窗口，縮短患者排隊時間，緩解窗口藥師工作壓力。

其他因素：完善醫(yī)師績效考評制度，將處方點評結果納入質(zhì)量控制體系，且與科室考核評分、績效及醫(yī)師個人績效掛鉤，規(guī)范臨床醫(yī)師開方行為，提高處方質(zhì)量［11］；與藥庫、藥品配送公司溝通協(xié)調(diào)藥品配送、入庫時間，基于門/急診藥房自身工作實際，將藥品配送、入庫時間調(diào)整為中午時段，藥品入庫與處方調(diào)配錯峰進行，降低藥師工作強度，提高處方審核效率，保障處方審核質(zhì)量。

2.3 干預成效

與干預前比較，干預后目標科室處方不合理率明顯降低，干預成功率明顯升高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 3個目標科室門/急診不合理處方干預效果比較Tab.2 Comparison of intervention effects on irrational prescriptions of outpatient / emergency pharmacies in the three target departments

3 討論

門/急診審核藥師通過參與不合理處方干預工作，極大地提高了自身處方審核能力及與醫(yī)師、患者溝通的能力，同時工作態(tài)度由以往被動執(zhí)行轉變到積極主動參與藥學服務，改善了工作面貌［12］，值得肯定。然而，我院現(xiàn)行門/急診藥房處方事中干預工作模式對基層藥師的專業(yè)技能與專業(yè)知識要求相對較高，受自身專業(yè)水平、處方審核時間較短等因素影響［13］，藥師審核篩選不合理的處方質(zhì)量和速度有差異，對門/急診藥房不合理處方的干預未能做到標準化、同質(zhì)化［14］。為此，本研究中結合醫(yī)院實際診療情況，通過對目標科室不合理處方主要原因進行干預，有效降低了目標科室不合理處方占比。本研究不足之處在于未能涵蓋院內(nèi)所有臨床科室，亦未能對不合理處方的所有因素進行全面分析［15］。

綜上所述，我院藥師通過對干預前院內(nèi)門/急診不合理處方數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，對處方所屬科室、處方不合理原因進行分類排序，對主要原因進行干預，明顯減少了適應證不適宜用藥的問題，極大地改善了用法用量不適宜的情況，提高了處方合理率；縮短了前置審核系統(tǒng)從籌備到運行的時間。為我院即將上線運行的處方前置審核系統(tǒng)提供了有力的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗支持。