楊秀芬，陳詩皓，歐 靜，鄭燕娜，馮 輝

1.深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）,廣東 518020；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院；3.中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院

2021 年人口普查結(jié)果顯示，我國60 歲及以上人口為2.6 億人，占18.70%，將在2050 年成為全球老年人口最多的國家[1]。我國老年人普遍患有2 種及以上慢性病，且慢性病知曉率、治療率和控制率均不理想[2]?；谖覈丝诶淆g化、慢性病化、失能化的特點，發(fā)展高質(zhì)量養(yǎng)老機構(gòu)的需求勢必增加。改革開放以來，國內(nèi)外經(jīng)濟文化的融合與碰撞導(dǎo)致多元文化背景群體增加，養(yǎng)老機構(gòu)護士與老年人之間的多元文化背景也面臨著新的挑戰(zhàn)。文化能力(cultural competence)是個體對文化背景的意識、理解和欣賞能力，也稱文化照顧能力、文化敏感性、跨文化效能等，指專業(yè)個體具備的文化知識、文化技能及文化意識等在跨文化情境中有效工作的能力[3-5]。我國尚未檢索到適用于養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估的工具，國外工具也不適用于我國國情。國內(nèi)現(xiàn)有的文化能力評估工具主要面向?qū)W生、醫(yī)院護士、護理教育者和研究者，不能滿足養(yǎng)老機構(gòu)護士的需求。養(yǎng)老機構(gòu)護士的工作環(huán)境和服務(wù)對象與其他領(lǐng)域存在很大差異。綜上所述，本研究基于現(xiàn)有理論和工具的基礎(chǔ)上，設(shè)計一套科學(xué)、可量化并適合我國養(yǎng)老機構(gòu)特色的測評工具,以測評我國養(yǎng)老機構(gòu)護士的文化能力。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 研究小組

組建研究小組，成員包括1 名博士生導(dǎo)師、1 名老年科護士長、2 名博士研究生、5 名碩士研究生，共9 名研究人員，研究領(lǐng)域涉及老年護理、社區(qū)護理、護理教育、護理管理等。

1.1.2 函詢專家

專家納入標準：1）從事老年護理、多元文化護理或護理研究工作時間≥5 年；2）中級及以上職稱；3）本科及以上學(xué)歷；4）對本研究內(nèi)容感興趣，自愿參與本次函詢。本研究共納入15 名函詢專家，函詢專家一般資料詳見表1。

表1 函詢專家一般資料（n=15）

1.1.3 調(diào)查對象

根據(jù)調(diào)查性研究樣本量一般為問卷條目數(shù)的5～10 倍原則[8]，考慮10%的失訪率，最終確定樣本量應(yīng)為198～396 例，本研究最終納入211 名護士。通過湖南省民政廳官網(wǎng)獲得已登記注冊的養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)信息，納入與排除標準根據(jù)湖南省民政對養(yǎng)老機構(gòu)申報標準和本研究內(nèi)容擬定，共獲得符合標準的28 所機構(gòu)，編號1～28，調(diào)查進行前1 d 隨機抽取號碼并初步聯(lián)系該機構(gòu)，與負責人溝通第2 天將前往機構(gòu)收集數(shù)據(jù)，如果機構(gòu)有不便，則重新抽取編號，直至有機構(gòu)愿意配合。護士納入標準：1）持有國家護士職業(yè)資格證書的注冊護士；2）從事養(yǎng)老工作1 年以上；3）自愿參加本研究者。排除標準：1）研究期間因個人原因處于休假狀態(tài)；2）近3 個月經(jīng)歷重大疾病或重大變故，如親人離世、患病、自己經(jīng)歷手術(shù)或患重??；3）學(xué)習、進修或培訓(xùn)的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 初始條目池的構(gòu)建

小組以“文化能力、文化效能、跨文化、多元文化、老年/老年人、護理”等為主題詞檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及PubMed、Web of Science，總結(jié)影響?zhàn)B老機構(gòu)護士文化能力的相關(guān)因素、評估工具以及理論模型，為后續(xù)擬定訪談提綱和一般資料調(diào)查表做基礎(chǔ)。檢索后總結(jié)發(fā)現(xiàn),大多數(shù)文化能力工具都是基于Campinha-Bacote 文化能力護理理論[5]發(fā)展而來，該理論是基于萊寧格跨文化護理理論[6]和佩德森多元文化發(fā)展理論[7]演變而成，最初于1999 年提出，經(jīng)過不斷完善，在2002 年形成較為全面的概述，主要指個人、家庭和社區(qū)文化背景下的文化遭遇、文化渴望、文化知識、文化技能和文化意識5 個主題。該理論為本研究形成養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表的維度及條目提供理論框架支撐和參考，次級維度及具體條目以Campinha-Bacote 文化能力護理理論框架為基礎(chǔ)進一步完善。

1.2.2 質(zhì)性訪談

選取13 名在養(yǎng)老機構(gòu)工作的護士進行半結(jié)構(gòu)式訪談，探究其照護老年人的真實經(jīng)歷，進一步明確其文化照護過程中的經(jīng)驗、挑戰(zhàn)及影響因素。在Campinha-Bacote 文化能力護理理論5 個主題的基礎(chǔ)上進一步拓展得到11 個副主題詞：文化敏感、文化理解、文與健康有關(guān)的信仰和價值觀、尋求健康知識的行為、了解特殊群體疾病發(fā)病率、文化交流、文化照護計劃、文化照護計劃實施及評價、直接與不同文化背景護理對象進行互動、評估護理對象語言需求、文化動機。

1.2.3 專家函詢法

函詢問卷包括3 個部分：第1 部分為專家一般資料調(diào)查表；第2 部分為養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表，每個條目均為正向計分，每項根據(jù)病人實際情況從“不符合”至“完全符合”賦值1～5 分，得分越高，表示病人的需求程度越高，并設(shè)置“修改意見”欄；第3 部分為專家自評表，包括專家對研究內(nèi)容的熟悉程度（Cs）、判斷依據(jù)(Ca)及其影響程度。采用德爾菲專家函詢法，以郵件的方式發(fā)放及回收問卷。根據(jù)重要性均數(shù)≥3.5分、變異系數(shù)≤0.25 的原則[10-11]，篩選評估條目，形成第2 輪函詢問卷再次發(fā)放，并結(jié)合專家意見和建議對問卷各維度下條目進行分析、增刪、修改。

1.2.4 正式調(diào)查

問卷包括3 部分內(nèi)容：第1 部分為護士所在機構(gòu)性質(zhì)、性別、民族、年齡、從事護理工作年限、文化程度、婚姻狀況等一般資料；第2 部分為養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表，涵蓋文化遭遇、文化渴望、文化知識、文化技能和文化意識5 個主維度，文化敏感、文化理解、文與健康有關(guān)的信仰和價值觀、尋求健康知識的行為、了解特殊群體疾病發(fā)病率、文化交流、文化照護計劃、文化照護計劃實施及評價、直接與不同文化背景護理對象進行互動、評估護理對象語言需求、文化動機11 個次維度，36 個條目，均采用Likert 5 級評分法，得分越高，說明知信行水平越好。本次問卷通過面對面形式發(fā)放，共發(fā)放246 份問卷，回收有效問卷211 份，有效回收率為85.77%。同時隨機抽取其中的30 名護士于2周后進行第2 次調(diào)查。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采取臨界比值法（CR）、離散趨勢法、相關(guān)系數(shù)法進行項目分析，通過Cronbach's α 系數(shù)及Guttman Split-Half 系數(shù)評價量表的內(nèi)部一致性信度、折半信度和重測信度。通過專家函詢法、相關(guān)分析法和探索性因子分析評價量表的內(nèi)容效度、聚合效度、區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.6 倫理審查

本研究已通過中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院倫理委員會批準，倫理號：E201926。研究對象在研究之前告知研究目的和研究意義，取得其配合，簽署知情同意書，并告知其隨時有退出研究的權(quán)利，簽署書面知情同意書后方可進入本研究。整個研究保證研究對象信息的保密性，課題組安排專人對數(shù)據(jù)進行管理，并在數(shù)據(jù)整理和分析的過程中，采用合理的編號來避免暴露研究對象的個人信息。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

本研究共進行2 輪專家函詢，第1 輪函詢17 名專家，有效回收15 份問卷，專家積極系數(shù)為88.24%；第2輪發(fā)放15 份問卷，有效回收15 份問卷，專家積極系數(shù)為100.00%。2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.880，0.993。2 輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.356，0.409，協(xié)調(diào)性檢驗結(jié)果均P＜0.001,專家意見一致性較好。根據(jù)專家意見及重要性評分，結(jié)合小組討論結(jié)果，最終刪除4 個條目，對其他部分條目的內(nèi)容及表述進行了修改。最終形成了包含5 個主維度、11 個次維度、36 個條目的初始量表。

2.2 條目分析

2.2.1 臨界比值法

按照量表總分從高到低排序，參照類似研究，取前27%樣本為高分組，后27%樣本為低分組，計算臨界比（即t值）[9-10]。臨界比越高，表示條目區(qū)分度越好，如條目得分P＞0.05，認為該條目的鑒別度較差,考慮刪除[11]。本研究結(jié)果顯示，條目24 因條目得分P=0.098，考慮刪除。

2.2.2 離散趨勢法

采用各條目得分標準差衡量離散程度，本研究刪除標準差＜1.30 的條目[12]，擬刪除的條目包括條目5～7，12，13，15，22，28，33～35。

2.2.3 相關(guān)分析法

本研究數(shù)據(jù)屬于連續(xù)性變量，使用Pearson 相關(guān)分析法[12]，即計算每個條目與其對應(yīng)維度和總分的Pearson相關(guān)系數(shù)，各條目與其所對應(yīng)的維度相關(guān)系數(shù)＜0.4 的條目考慮刪除。本研究結(jié)果顯示：擬刪除條目25。

2.2.4 內(nèi)部一致性分析

計算量表總Cronbach's α 系數(shù)，若刪除某條目后Cronbach's α 系數(shù)變大，則考慮刪除，結(jié)果顯示，沒有任何1 個條目去除后會使總量表的Cronbach's α 系數(shù)增大，故未刪除任何條目。

綜上所述，根據(jù)條目分析結(jié)果及小組意見，對滿足2 條及以上刪除標準的條目予以刪除，最終未刪除任何條目。

2.3 可行性分析

可行性分析主要反映研究對象對評估工具的接受程度及完成質(zhì)量，回收率、完成率均要求＞85%，量表的完成時間控制在20 min 以內(nèi)[8,13-14]。本次共發(fā)放246份問卷，收回237 份問卷，其中有效問卷211 份?；厥章蕿?6.34%，有效率為85.77%，均＞85%；本研究所有護士量表完成時間均＜15 min。說明構(gòu)建的養(yǎng)老機構(gòu)護士文能力評估量表具有良好的可行性。

2.4 信度檢驗

本量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.937（＞0.8），各維度系數(shù)均＞0.7；Guttman 折半信度系數(shù)為0.891,0.884；2 周后進行再次調(diào)查，總量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值（ICC）為0.936，均P＜0.001，各維度相關(guān)系數(shù)為0.736～0.971，均＞0.7，重測信度為0.936，總量表及其條目具有良好的信度。

2.5 效度檢驗

2.5.1 結(jié)構(gòu)效度

采用探索性因子分析法檢驗，本研究KMO 值為0.894，Bartlett 球形度檢驗χ2值為3 218.641(P＜0.001），表示適合做探索性因子分析。采用主成分分析法，通過最大方差正交旋轉(zhuǎn)優(yōu)化公因子，按特征值＞1 提取出文化遭遇、文化知識、文化意識、文化技能、文化渴望5 個公因子，累計貢獻率為50.024%。各條目在各公因子上載荷值均＞0.4，各條目因子載荷值詳見表2。

表2 養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表探索性因子分析（載荷值）

2.5.2 聚合效度與區(qū)分效度

結(jié)果顯示，各條目與其所在維度的相關(guān)系數(shù)為0.447～0.859，均＞0.4，說明聚合效度良好；且各條目與所在維度的相關(guān)性大于其與其他維度的相關(guān)性，說明區(qū)分效度良好；各條目與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.587～0.620（均P＜0.05)，詳見表3。

表3 養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表聚合效度和區(qū)分效度

2.5.3 內(nèi)容效度

本研究邀請參與完2 輪專家函詢的5 名專家評價問卷內(nèi)容效度，該問卷各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.800～1.000；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.916；表明問卷具有較好的內(nèi)容效度。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表為養(yǎng)老機構(gòu)核心服務(wù)能力提升干預(yù)管理提供了有效的評估工具

改革開放促進了我國從農(nóng)村到城市、從內(nèi)地到沿海、從國外到國內(nèi)多類型居民的流動[15]，這些流動打破了傳統(tǒng)地區(qū)原有的單一文化、習俗、宗教結(jié)構(gòu)，帶來了新的民族特色和地域特點。這使得我國許多醫(yī)療照護機構(gòu)要面對來自不同國家、地區(qū)、民族、文化背景的病人，護理人員處于多元文化情境中的時間和概率也隨之增加。養(yǎng)老機構(gòu)作為一個特殊的醫(yī)養(yǎng)一體照護機構(gòu)，護士不僅要面對文化背景復(fù)雜的群體，更要在護理過程中注重老年人生理心理特點。相關(guān)研究表明，在少數(shù)民族地區(qū)，漢族老年人的焦慮、抑郁等心理問題更突出[16]；一項我國與德國老年人的比較研究發(fā)現(xiàn)，兩國老年人的情感強度均受文化和年齡的影響[17]。老年人生活質(zhì)量與其接受的多元文化護理密切相關(guān)，這就要求護士在為老年人提供護理時，要關(guān)注其文化背景所帶來的影響[18]。養(yǎng)老機構(gòu)質(zhì)量與其護士的核心能力密切相關(guān)[19]，而文化能力恰好是核心能力的重要組成部分。護士具備一定的文化能力，可為其在護理老年人的過程中，根據(jù)老年人文化背景特點，提供個性化的多元文化服務(wù)，從而提升老年人的滿意度、服藥依從性，從而提升機構(gòu)整體服務(wù)質(zhì)量。然而，目前我國老年護理領(lǐng)域多元文化護理的重視程度不高，一方面缺少師資、教材、有效的評價工具等基礎(chǔ)支持；另一方面我國尚未建立健全的多元文化護理質(zhì)量評價體系，無法確保多元文化護理實施的有效性，從而影響了多元文化護理的發(fā)展。為此，本研究構(gòu)建了養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表，內(nèi)容涵蓋了護士文化能力相關(guān)的知識、技能及行為等多個維度，為養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力提升和機構(gòu)管理提供了有效的評估工具。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表具有一定的科學(xué)性

本研究通過文獻研究、小組討論、質(zhì)性訪談得出養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力的基本框架，該框架主要明確了量表主維度和次維度的內(nèi)涵及定義。在此框架基礎(chǔ)上，基于Campinha-Bacote 理論、布魯姆和加涅的學(xué)習分類理論，結(jié)合質(zhì)性訪談的內(nèi)容，得出包括文化意識（文化敏感、文化理解）、文化知識（與健康有關(guān)的信仰和價值觀、尋求健康知識的行為、理解老年人特殊疾病發(fā)病率）、文化技能（文化交流、文化照護計劃、文化照護計劃的實施及評價）、文化遭遇（與不同文化背景群體進行互動、明確老年人語言需求）及文化渴望（文化動機）5 個主維度和11 個次維度。在各維度具體內(nèi)容的引導(dǎo)下，以布魯姆和加涅的學(xué)習結(jié)果目標分類理論，對質(zhì)性訪談的內(nèi)容運用主題分析法進行分析，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文化能力評估工具的指導(dǎo)下構(gòu)建條目池。條目池形成后，為了保證其權(quán)威性和科學(xué)性，進行2 輪德爾菲專家函詢，對量表條目進行定性考評。在專家對量表定性考評后，進行小樣本預(yù)試驗，采用臨界值分法、離散趨勢法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach's α 系數(shù)對量表的條目進行了量性篩選，任一條目滿足2 條及以上刪除標準則予以刪除。以上多種方法相結(jié)合的選擇途徑，不僅保證了被選條目的質(zhì)量，還從不同角度和目的對條目進行了篩選，最終納入條目再結(jié)合本領(lǐng)域相關(guān)知識和實踐需求進行取舍。最后，在經(jīng)過定性和定量考評后，共刪除4 個條目，保留36 個條目。該量表條目數(shù)適中，易于理解，可在20 min 內(nèi)完成自評，具有較強的可操作性。在專家函詢過程和現(xiàn)場預(yù)試驗中對條目的語言經(jīng)過多次潤色，以求量表在保證科學(xué)性的基礎(chǔ)上，兼具一定的實用性。

3.3 養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表具有良好的信效度

結(jié)合實際情況，本研究采用重測信度、折半信度和Cronbach's α 系數(shù)考評量表信度。Cronbach's α 系數(shù)為0～1，系數(shù)越大，信度越高,一般認為其＞0.9，說明該量表理想，可以推廣使用；對于分量表，＞0.7 表明層面和構(gòu)念合理[20]。本研究量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.937，各維度系數(shù)均＞0.7，說明該量表具有良好的一致性。本研究折半信度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.891和0.884，相關(guān)系數(shù)為0.821，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。折半信度＞0.7 則信度較好，說明量表具的折半信度較好。本研究的重測信度為0.936，各維度相關(guān)系數(shù)為0.736～0.971，均大于＞0.7，且均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明前后2 次測量結(jié)果具有較高的一致性，量表的重測信度尚可。綜上可知，本研究構(gòu)建的量表具有良好的可靠性、穩(wěn)定性和一致性。

本研究通過專家函詢獲得量表的內(nèi)容效度，在專家函詢過程中，各專家具有良好的積極性和權(quán)威性，專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度也趨于一致，可說明該測量工具具有良好的內(nèi)容效度。本研究采用探索性因子分析提取出5 個公因子，可解釋總方差的50.024%。一般規(guī)定公因子累計方差貢獻率至少達40%，且每個條目在其中一個公因子上有較高的負荷值而在其他公因子上的負荷值較低，這樣可以認為該問卷有較好的結(jié)構(gòu)效度[21]。因子負荷值目前尚無絕對標準，有研究以0.3 作為入選因子矩陣的標準，也有研究以0.4 或0.5作為標準[22]。本研究采用因子負荷值為0.4 的標準，5個維度在其所對應(yīng)維度上的因子負荷值均＞0.4，采用方差最大旋轉(zhuǎn)后的結(jié)果與理論構(gòu)想基本一致。結(jié)合專業(yè)領(lǐng)域分析，該因子分析結(jié)果與最初構(gòu)想一致。此外，各條目與其所在維度的相關(guān)系數(shù)均＞0.4，且各條目與所在維度的相關(guān)性大于其與其他維度的相關(guān)性，各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.587～0.620，均P＜0.05，提示該量表具有良好的聚合效度和區(qū)分效度[23]。綜上所述，本研究構(gòu)建的量表具有良好的信效度。

4 小結(jié)

本研究嚴格遵循量表構(gòu)建原則，基于Campinha-Bacote理論，結(jié)合文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力條目池，通過德爾菲法對條目進一步修改及完善，對量表進行項目分析及信效度檢驗，最終形成包含5 個主維度、11 個次維度、36 個條目的養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估量表，該量表實現(xiàn)了針對養(yǎng)老機構(gòu)護士這一特殊群體的多維度、全方面的文化能力評估，可為養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力評估和培訓(xùn)模式的構(gòu)建提供參考依據(jù)。本研究構(gòu)建的養(yǎng)老機構(gòu)護士文化能力量表為自評量表，在實際應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合客觀評價指標及他評指標，將更有助于確保評價結(jié)果的科學(xué)性和全面性。此外，本研究的調(diào)查對象存在地域局限和選擇偏倚，今后可增加樣本量和樣本的多樣性，在全國進一步大范圍驗證該量表的可靠性。