曲峰蕾,陳敏華,羅媛容

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東510000

抑郁癥是一種易于反復(fù)發(fā)作、有慢性化趨勢(shì)的疾病,其發(fā)病率較高,治療預(yù)后不盡理想,疾病負(fù)擔(dān)列于非傳染性疾病之首。雖然當(dāng)前的抗抑郁藥物種類繁多,但其治療作用均限于控制臨床癥狀,長(zhǎng)期維持治療仍是促進(jìn)社會(huì)功能康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。抑郁癥病人對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知,不會(huì)主動(dòng)積極求治,且門診病患流動(dòng)性大,人口組成復(fù)雜,院方難以對(duì)所有門診首診者進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)和離院后的跟進(jìn),易造成抑郁癥病人初診后1個(gè)月內(nèi)的復(fù)診率較低,往往出現(xiàn)數(shù)次就診后不來(lái)就診導(dǎo)致病情延誤進(jìn)而造成嚴(yán)重后果的情況。因此,復(fù)診率是抑郁癥門診治療中有待提高的重要指標(biāo)。影響抑郁癥病人復(fù)診依從性因素很多,包括人口學(xué)因素,社會(huì)-心理因素等,但藥物無(wú)疑是其中較為重要的因素之一。那么抑郁癥病人首診時(shí)藥物治療情況如何?首診時(shí)處方藥物的選擇在復(fù)診依從性方面有無(wú)影響?目前尚缺乏調(diào)查數(shù)據(jù)。為解決上述疑問(wèn),本研究收集廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院2019年6月—12月于精神門診首診抑郁病人的就診治療資料,通過(guò)整理分析,了解抑郁病人首診處方藥物情況并探討其對(duì)復(fù)診率的影響,為以后門診制定抑郁病人優(yōu)化治療方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2019年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科門診符合入組標(biāo)準(zhǔn)的全部病人。入組標(biāo)準(zhǔn):1) 符合《國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類第10版》(International Classification of Diseases-10,ICD-10) 精神與行為障礙分類中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)小學(xué)以上文化程度;3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人或監(jiān)護(hù)人撤回其知情同意書;2)從病人利益考慮不適合入組者;3)提供資料不全,無(wú)法納入統(tǒng)計(jì)分析者;4)首診后住院者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法和資料收集

采用橫斷面調(diào)查。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)、熟悉研究方案的主治及以上專業(yè)精神科醫(yī)師根據(jù)病歷資料及與病人或監(jiān)護(hù)人的訪談完成調(diào)查表和量表評(píng)定。

1.2.2 調(diào)查工具

1)首診情況登記表:自行編制,記錄來(lái)診者的初步診斷,醫(yī)生建議的治療方式和處方藥物。其中,治療方式有門診藥物治療、心理咨詢和觀察、自我調(diào)整和住院治療。2)按時(shí)復(fù)診情況登記表:自行編制,根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù),以首次就診后1個(gè)月內(nèi)再次復(fù)診為“按時(shí)復(fù)診”,否則為“未按時(shí)復(fù)診”,其中,住院治療者以出院后1個(gè)月內(nèi)復(fù)診為“按時(shí)復(fù)診”,否則為“未按時(shí)復(fù)診”,復(fù)診率=按時(shí)復(fù)診例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 25.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù),按時(shí)復(fù)診率采用描述統(tǒng)計(jì);定量資料組間比較采用t檢驗(yàn),定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共計(jì)納入病例數(shù)2 195例,總體按時(shí)復(fù)診率為55.7%(1 223/2 195)。男722例,女1 473例,年齡9～83(28±12)歲。首診抑郁狀態(tài)病人按時(shí)復(fù)診狀況見表1。

表1 首診抑郁狀態(tài)病人按時(shí)復(fù)診狀況分析 單位:例(%)

3 討論

抑郁癥病人的復(fù)診率是評(píng)價(jià)其依從性的一種方法。Sawada 等[1]研究提示,抑郁癥病人從首診開始,1個(gè)月隨訪率為72.5%,3個(gè)月隨訪率為54.0%。鄭澤冰[2]報(bào)道某精神衛(wèi)生中心772 例抑郁癥病人首診后就脫落的比例占41.6%。本研究以首次就診為起點(diǎn),發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人首次就診后1個(gè)月內(nèi)復(fù)診率為55.7%,低于以往研究。而在國(guó)內(nèi)外的研究中,停藥率或門診復(fù)查率本身波動(dòng)范圍也較大,提示所調(diào)查數(shù)據(jù)可能因生活習(xí)慣、文化背景、就醫(yī)模式的不同而有所差異[3]。另外,由于調(diào)查醫(yī)院為廣東省大型三級(jí)甲等醫(yī)院,不排除病人來(lái)診僅為明確診斷和用藥安排,后續(xù)在當(dāng)?shù)鼐徒委煻蠢^續(xù)規(guī)律復(fù)診,這是否是僅1次就診后就脫落病人的原因,可進(jìn)一步追蹤研究。

中國(guó)抑郁障礙防治指南[4]指出,藥物并非病因治療,但卻可通過(guò)減少發(fā)作和降低基因激活的生化改變而減少?gòu)?fù)發(fā),因此,規(guī)范使用抗抑郁藥物能有效改善病人癥狀、降低復(fù)發(fā)率、提高就診依從性。本研究顯示,使用處方藥物者復(fù)診率(58.0%)顯著高于未處方藥物者(39.6%)。提示癥狀較輕的來(lái)診者更傾向于心理干預(yù)而非藥物治療,很可能會(huì)因?yàn)槎唐谖匆娭委煼磻?yīng)而放棄復(fù)診,對(duì)這部分未使用處方藥物的來(lái)診者需引起重視,對(duì)潛在誘因進(jìn)行管理,并指導(dǎo)病人監(jiān)控心境、情緒變化。

本研究中我院門診首診為抑郁癥病人共1 679張?zhí)幏街?有364張為單一用藥,占21.7%,在藥物聯(lián)用模式上,二藥聯(lián)用占比最高(53.7%),以抗抑郁藥與抗焦慮藥聯(lián)用為主,有1 445 張?zhí)幏?占56.3%。這一結(jié)果提示來(lái)我院就診抑郁癥病人中常合并有焦慮癥狀,甚至不排除同時(shí)符合焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。抗抑郁藥物聯(lián)用心境穩(wěn)定劑和抗精神病藥是另一種常見的門診處方模式。文獻(xiàn)有研究提示,抗抑郁藥物聯(lián)用心境穩(wěn)定劑和抗精神病藥能有效緩解癥狀,總有效率可提高至65%,使病人具有更好的依從動(dòng)力,還能防止抑郁癥轉(zhuǎn)向躁狂和抗抑郁藥促發(fā)躁狂[5-7],聯(lián)用抗精神病藥奧氮平還可防治可能出現(xiàn)的5-羥色胺綜合征[8],現(xiàn)已被指南推薦為精神病性抑郁癥的一線治療建議[9]。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),接受非抗抑郁藥物治療的病人復(fù)診率為55.6%,與接受抗抑郁藥物治療的病人復(fù)診率58.4%差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,接受單一抗抑郁藥治療的病人總體復(fù)診率為52.7%。各種抗抑郁藥的復(fù)診率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SSRIs組與SNRIs組的復(fù)診率分別為62.7%、56.6%?？挂钟羲幬锫?lián)合其他藥物使用的復(fù)診率(兩類聯(lián)用57.6%或三類聯(lián)用64.9%)高于單一抗抑郁藥物(52.7%),不同藥物聯(lián)用處方之間的復(fù)診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示病人是否隨訪復(fù)診,可能與抗抑郁藥的單一用藥或聯(lián)合用藥有關(guān)。

有研究證實(shí),多數(shù)抑郁癥的復(fù)發(fā)與臨床癥狀緩解不夠徹底有關(guān),病人對(duì)療效較低的自我評(píng)價(jià)是治療不依從的重要因素,若病人主觀感覺癥狀未得到有效緩解,容易造成就診脫落[10]。本研究結(jié)果提示,在病人首次就診過(guò)程中,對(duì)藥物療效及時(shí)有效的健康宣教是必不可少的,增強(qiáng)病人對(duì)藥物療效起效時(shí)間、副作用以及疾病知識(shí)的了解,可以提高治療依從性,但同時(shí)病人亦可能因服藥過(guò)程繁雜、聯(lián)用藥物過(guò)多而產(chǎn)生抵觸心理,導(dǎo)致依從性降低,因此需要盡可能就治療和可用的不同藥物選擇以及每種藥物的收益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分而坦率的討論,就病人的藥物治療計(jì)劃達(dá)成共識(shí),并在整個(gè)治療過(guò)程中有效管理藥物副作用。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外有研究[11-13]在門診抑郁病人的隨訪管理中納入臨床藥師,并以用藥教育為核心實(shí)施藥學(xué)干預(yù),取得良好效果,這一模式也許對(duì)提高抑郁癥病人按時(shí)復(fù)診率有借鑒意義。

4 小結(jié)

綜上所述,我院門診抑郁癥病人復(fù)診率低,有必要開展優(yōu)化個(gè)體化治療前瞻性研究,首診用藥模式的不同可能會(huì)影響抑郁病人的復(fù)診隨訪,病人首診時(shí),需要綜合考慮病人自身情況及臨床癥狀群,規(guī)范使用抗抑郁藥物,同時(shí)需加大精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳,說(shuō)明藥物作用、起效時(shí)間及副作用,有效改善病人癥狀,降低復(fù)發(fā),提高治療依從性。