華 威,陸曉燕,劉 婷,陸 晴,趙英男

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(重癥醫(yī)學(xué)科),江蘇215000

口渴是一種主觀癥狀,因身體缺水而出現(xiàn)的飲水欲望[1]?？诳试谥匕Y監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)病人中的發(fā)生率為69.8%～76.1%[2-3],在氣管插管病人中的發(fā)病率為70%～100%[4-5],是病人最為痛苦且強(qiáng)烈的癥狀[6],也是ICU自覺(jué)壓力的重要來(lái)源[7]。病人口渴造成口腔黏膜干燥、唾液分泌減少,進(jìn)而降低黏膜的自潔功能,當(dāng)出現(xiàn)口腔及咽喉部細(xì)菌定植時(shí),易引起其口腔黏膜繼發(fā)感染及逆行性肺部感染[8]。病人暴露于口渴中會(huì)產(chǎn)生焦慮、無(wú)力感甚至絕望等負(fù)面情緒[9],也增加其譫妄、非計(jì)劃拔管的發(fā)生[10]。因此,早期識(shí)別危重病人口渴癥狀對(duì)病人有積極影響。既往研究表明確口渴可以通過(guò)藥物[11]和非藥物進(jìn)行干預(yù),后者是臨床中最常接觸的干預(yù)方法,但非藥物干預(yù)的其內(nèi)容、形式、評(píng)估方法、結(jié)局指標(biāo)的類型及效果尚不明確,且存在較大異質(zhì)性。因此該范圍綜述通過(guò)系統(tǒng)檢索非藥物干預(yù)內(nèi)容要素及評(píng)估方法,以期為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展危重病人非藥物干預(yù)以及是否進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問(wèn)題

本研究旨在回答以下問(wèn)題:1)目前緩解病人口渴的非藥物干預(yù)有哪些?2)危重病人口渴癥狀的評(píng)估工具有哪些?3)非藥物干預(yù)的效果如何?

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為危重癥病人,術(shù)后入住ICU病人,年齡≥18歲;干預(yù)措施為非藥物干預(yù);研究類型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究、類試驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、觀察性研究等;語(yǔ)種為中文或英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

口、鼻、咽術(shù)后病人;不能獲取全文的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);文獻(xiàn)質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library,對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為“ICU、重癥監(jiān)護(hù)病房”“口渴、口干”“干預(yù)/噴霧/薄荷/檸檬/穴位按摩”。英文檢索詞為“intensive care units/ICU/critical care/critical illness/postoperative*”“thirst*/xerostomia*/mouth dryness”。以PubMed檢索為例,檢索式如下("intensive care units"[MeSH Terms] OR "intensive care units"[Title/Abstract] OR "critical care"[MeSH Terms] OR "critical care"[Title/Abstract] OR "postoperative care"[MeSH Terms] OR "postoperative"[Title/Abstract]) AND ("thirst*"[MeSH Terms] OR "thirst*"[Title/Abstract] OR "xerostomia*"[MeSH Terms] OR "xerostomia*"[Title/Abstract] OR "xerostomia"[MeSH Terms] OR "mouth dryness"[Title/Abstract])。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年9月30日。

1.4 文獻(xiàn)篩選與提取

文獻(xiàn)檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress軟件去重,由2名經(jīng)系統(tǒng)循證課程培訓(xùn)過(guò)的研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立閱讀篩選和數(shù)據(jù)提取,意見(jiàn)分歧時(shí)與第3人討論。文獻(xiàn)篩選包括通過(guò)題目和摘要初篩后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。資料提取包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),意見(jiàn)分歧時(shí)與第3人討論。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Cochrane評(píng)價(jià)工具[12],共7個(gè)條目。研究者對(duì)每個(gè)條目偏倚進(jìn)行“低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚”評(píng)價(jià),所有條目均是低風(fēng)險(xiǎn),為A級(jí);部分條目是低風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)高風(fēng)險(xiǎn),為B級(jí);有條目是高風(fēng)險(xiǎn),為C級(jí)。類試驗(yàn)研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)工具[13]共9個(gè)條目。研究者對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行“是、否、不清楚、不適用”對(duì)文獻(xiàn)整體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14],研究者對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行“是、否、不清楚”對(duì)文獻(xiàn)整體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征

初步檢索得到2 604篇文獻(xiàn),去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 809篇。閱讀文題和摘要初篩,排除1 762篇,剩余47篇,經(jīng)閱讀全文,排除研究計(jì)劃書、重復(fù)發(fā)表以及質(zhì)量較低文獻(xiàn)共28篇,最終納入19篇。包括RCT 8篇[6,15-21],2篇質(zhì)量為A級(jí)[17,20],其余為B級(jí);類試驗(yàn)研究10篇[2,22-30],9篇各條目評(píng)價(jià)均為“是”,1篇[27]研究除條目8評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其余均為“是”。觀察性研究1篇[31],11個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=19)

2.2 非藥物干預(yù)的內(nèi)容

2.2.1 非藥物干預(yù)的內(nèi)容要素

涉及6個(gè)主題。1)冷刺激[2,16-18,20-22,24]:常見(jiàn)的有冷純化水、薄荷醇溶液、冷0.9%氯化鈉、冷0.45%氯化鈉;2)酸刺激[17,19,24]:檸檬溶液、維生素C溶液等;3)穴位刺激[22,25]:主要為水泉穴、魚際穴、馳澤穴等;4)保濕[6,18,19,21-23,27-29]:通過(guò)油劑減少口唇水分的蒸發(fā),如甘油、液狀石蠟、卡波姆凝膠等,另外,可通過(guò)持續(xù)濕化達(dá)到保濕作用;5)常規(guī)護(hù)理[2,15-16,18,22-23,25-26,28,31]:棉簽潤(rùn)濕口唇、口腔護(hù)理等。6)放松療法:通過(guò)電子產(chǎn)品達(dá)到放松效果,包括聽(tīng)音樂(lè)療法、身心放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練[30]。

2.2.2 非藥物干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)

涉及干預(yù)的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性以及病人的滿意度4個(gè)方面。1)有效性:研究者多通過(guò)詢問(wèn)病人主觀感受來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)效果,包括口渴強(qiáng)度[2,6,15-17,19-26,29-31]、口渴痛苦程度[6,22,29]、口干程度[6,20,28-29,31]、口腔舒適度[24,27]等,常用的評(píng)價(jià)工具數(shù)字評(píng)分量表(Numeric Rating Scale,NRS),視覺(jué)模擬評(píng)分量表(Visual Analog Scale,VAS),除普適性量表外,另有研究者應(yīng)用圍術(shù)期病人口渴不適量表(Perioperative Thirst Discomfort Scale,PTDS)評(píng)估術(shù)后入住ICU病人口渴情況[21]。此外,還有口腔pH值[20]、口腔黏膜濕潤(rùn)度[16,22]、靜息唾液流率[23]等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。2)安全性:4篇文獻(xiàn)進(jìn)行安全性評(píng)價(jià),包括病人嗆咳、誤吸[15]及非計(jì)劃拔管發(fā)生率[18]等,結(jié)果顯示干預(yù)措施沒(méi)有增加病人不良事件的發(fā)生率。3)經(jīng)濟(jì)性:2篇文獻(xiàn)[18,26]對(duì)護(hù)理時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示相比較常規(guī)措施,試驗(yàn)組并不會(huì)增加護(hù)理工作量,與納入的另1篇文獻(xiàn)結(jié)果[2]不同,但該文獻(xiàn)對(duì)兩組成本-效果分析顯示,試驗(yàn)組凈成本較低。4)病人滿意度[17,20,22-24,27-28]:7篇研究結(jié)果均顯示,病人對(duì)口渴干預(yù)結(jié)果滿意。

2.2.3 非藥物干預(yù)的效果

11項(xiàng)雙臂研究結(jié)果顯示,干預(yù)組降低口渴程度的效果均優(yōu)于試驗(yàn)組(P<0.05)。6項(xiàng)三臂試驗(yàn)研究比較了3種不同干預(yù)對(duì)口渴強(qiáng)度的影響,結(jié)果見(jiàn)表1。1項(xiàng)四臂研究結(jié)果顯示放松訓(xùn)練對(duì)緩解病人口渴效果不顯著(P>0.05)。1項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示口腔護(hù)理可緩解口渴,但僅能維持1 h。

3 討論

3.1 危重病人可根據(jù)病情選擇合適的口渴干預(yù)方式

口渴感得以緩解可分為水分吸收前和吸收后,前者可通過(guò)刺激口咽部冷敏感受體,從而抑制血管升壓素分泌來(lái)完成,適用于容量限制、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人[11]。冷水、薄荷醇均可激活該受體,是目前非藥物干預(yù)中常見(jiàn)的方法,在本研究納入的文獻(xiàn)中[2,16,18,20-22,29],通過(guò)該干預(yù)要素進(jìn)行的研究中病人口渴均有不同程度的緩解?？梢試妷貫檩d體對(duì)包括氣管插管在內(nèi)的危重病人進(jìn)行干預(yù)[16],但需要考慮到冰水儲(chǔ)存以及薄荷醇濃度等問(wèn)題。另外,有研究者通過(guò)個(gè)體對(duì)酸性物質(zhì)條件反射性分泌唾液這一特質(zhì),應(yīng)用檸檬水[17,24]、維生素C溶液[19,25]等酸性噴霧來(lái)應(yīng)對(duì)口渴,結(jié)果有積極的作用。但酸性物質(zhì)只能短期使用,長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)對(duì)牙釉質(zhì)造成損傷,導(dǎo)致齲齒的發(fā)生率增加[32]。此外,持續(xù)濕化、唇部保濕等干預(yù)也可改善病人口渴感。穴位刺激可通過(guò)按摩相應(yīng)的穴位刺激唾液分泌,從而起到緩解口渴的作用,目前對(duì)危重病人口渴的研究較少,已有的研究[22,25]所選擇的穴位有水泉穴、魚際穴、尺澤穴等。

3.2 危重病人口渴評(píng)估滯后且缺乏多維度客觀評(píng)估工具

Chanques等[33]研究指出,口渴是ICU病人最為普遍和強(qiáng)烈的癥狀之一,需要每天評(píng)估。NRS、VAS作為主觀性評(píng)價(jià)工具,被廣泛應(yīng)用于評(píng)估病人的疼痛、口渴感等癥狀評(píng)估,具有耗時(shí)短,易于操作等優(yōu)點(diǎn),但需要病人清醒且認(rèn)知功能良好。危重病人往往處于鎮(zhèn)靜或氣管插管中,語(yǔ)言表達(dá)困難、意識(shí)模糊等情況使病人無(wú)法表述口渴[34],加之危重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理量大[35]、對(duì)危重病人口渴認(rèn)識(shí)不足[36]等原因,使得病人出現(xiàn)口渴癥狀時(shí)而不能被早期識(shí)別。而口渴作為危重病人較為強(qiáng)烈的不適癥狀,與譫妄、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、非計(jì)劃拔管等不良結(jié)局的發(fā)生呈正相關(guān)性[10,33]。病人主訴是口渴評(píng)估的首選標(biāo)準(zhǔn),但鑒于重癥病人特殊的治療環(huán)境,主觀評(píng)價(jià)工具受限則需要客觀評(píng)估方法?？谇火つ駶?rùn)度、靜息唾液流率、pH值、口腔健康評(píng)估表(the Oral Health Assessment Tool)等可為危重病人口渴提供客觀指標(biāo)。危重病人口渴與利尿劑、抗膽堿能藥、氣管插管等特殊治療相關(guān)[37],不能語(yǔ)言表達(dá)病人會(huì)有抿嘴、手指口唇、咬管等行為[38],因此結(jié)合危重病人口渴存在的客觀指標(biāo),對(duì)病人進(jìn)行口渴早期預(yù)測(cè)和識(shí)別,對(duì)緩解病人口渴具有現(xiàn)實(shí)意義。

3.3 危重病人口渴干預(yù)有效但證據(jù)質(zhì)量較低

本研究所納入的19篇原始研究中,僅2篇RCT研究[17,20]質(zhì)量相對(duì)較高,其他研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)控制較差,難以作為循證依據(jù)。此外,當(dāng)前研究者多關(guān)注于與常規(guī)護(hù)理中棉簽濕潤(rùn)口唇相比的干預(yù)效果,只有4項(xiàng)研究[17,20-21,24]關(guān)注了不同干預(yù)要素之間的比較,結(jié)果中干預(yù)效果各有不同,危重病人口渴最佳干預(yù)的證據(jù)總結(jié)需要更多高質(zhì)量原始研究支撐。

4 小結(jié)

本研究基于范圍綜述報(bào)告框架對(duì)危重病人非藥物干預(yù)進(jìn)行總結(jié)分析,目前,非藥物干預(yù)對(duì)危重病人口渴病人效果在諸多研究中得以初步證實(shí),經(jīng)濟(jì)性、安全性還需要進(jìn)一步研究。此外,需繼續(xù)探討早期預(yù)測(cè)和識(shí)別危重病人口渴,建立口渴主觀客觀結(jié)合評(píng)價(jià)方式,為危重病人口渴改善提供前期支持。