張文燕,仲佳麗,佟 晶,金雪梅,楊巾夏

1.蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院,江蘇215025;2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

術(shù)后疼痛是由于外科手術(shù)創(chuàng)傷后引起的一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn),一般發(fā)生在術(shù)后24～72 h,也可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周[1-2]。術(shù)后疼痛會(huì)引起機(jī)體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致免疫球蛋白下降及致痛炎癥介質(zhì)異常釋放,從而影響傷口愈合;患兒術(shù)后疼痛還會(huì)影響心血管、呼吸、凝血等各大系統(tǒng),術(shù)后疼痛所致的患兒哭鬧會(huì)增加手術(shù)切口裂開、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[3-5]。兒童骨折發(fā)生率較高,且手術(shù)種類繁多,骨折以及復(fù)合骨折多采用切開或閉合復(fù)位,并進(jìn)行鋼板、螺釘或髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定術(shù),骨牽引或石膏等外固定術(shù)等,具有較大的創(chuàng)傷[4],手術(shù)創(chuàng)傷、骨及周圍組織的損傷可能會(huì)造成術(shù)后的急性疼痛。研究表明,在接受骨科手術(shù)的患兒中,實(shí)現(xiàn)早期疼痛控制可能與患兒更早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和更短的住院時(shí)間相關(guān);而圍術(shù)期疼痛控制不當(dāng)則會(huì)損害患兒早期恢復(fù)質(zhì)量,是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素之一。兒童的疼痛閾值較低,器官代償能力較差,和成人相比對(duì)疼痛反應(yīng)較強(qiáng)烈,反復(fù)、強(qiáng)烈的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致荷爾蒙分泌紊亂,造成兒童機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的改變,且有可能持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間[5-7]。因此,促進(jìn)骨科患兒術(shù)后疼痛管理的循證實(shí)踐至關(guān)重要。父母參與照護(hù)(parent participation in care)是一個(gè)綜合的、多維度的、不斷發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程,指父母參與或被認(rèn)可參與決定的制定、措施的執(zhí)行或評(píng)估或直接成為某個(gè)問(wèn)題或事件的顧問(wèn)[3]。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上,將“父母參與術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式”引入到骨科患兒術(shù)后疼痛管理中并進(jìn)行實(shí)證研究,旨在緩解骨科患兒術(shù)后疼痛程度,并進(jìn)一步改善術(shù)后其他相關(guān)指標(biāo),以促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究在某三級(jí)兒童醫(yī)院骨科住院病房進(jìn)行,采用隨機(jī)抽樣法,選取2022年1月—4月收治的133例骨科手術(shù)患兒為對(duì)照組,選取2022年5月—7月收治的147例骨科手術(shù)患兒為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)擬于全身麻醉下行單純四肢矯形或創(chuàng)傷修復(fù)的擇期手術(shù);2)年齡≤18歲;3)患兒父母為主要照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)新生兒;2)術(shù)后生命體征不穩(wěn)定;3)患兒有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、合并其他嚴(yán)重疾病等;4)患兒父母嚴(yán)重認(rèn)知障礙,無(wú)法正常交流者。本研究受試者患兒及其父母均同意參加并簽訂知情同意書。患兒及父母的一般資料見表1。

表1 兩組患兒及父母一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究人員向研究對(duì)象介紹了研究目的和流程并在參與研究之前獲得了患兒、父母和護(hù)士的知情同意。

對(duì)照組按照骨科疼痛護(hù)理常規(guī)進(jìn)行術(shù)后疼痛管理。具體方案如下:管理期為住院期,一般為3～7 d。責(zé)任護(hù)士在孩子住院的不同階段對(duì)父母進(jìn)行疼痛管理教育。教育的具體時(shí)間點(diǎn)為:入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)。具體教育內(nèi)容包括術(shù)后疼痛知識(shí)及緩解措施,包括肛塞鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛泵的使用。

干預(yù)組實(shí)施父母參與術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式。具體如下。

1.2.1.1 構(gòu)建父母參與術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式

采用循證護(hù)理方法構(gòu)建方案,遵循復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的循證持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模型的框架和方法。在前期父母參與患兒術(shù)后疼痛管理有效性的最佳證據(jù)總結(jié)的研究基礎(chǔ)上[3,8-13],構(gòu)建父母參與術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式。該模式前期已在相關(guān)研究中進(jìn)行應(yīng)用驗(yàn)證,詳見表2。

表2 父母參與患兒術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式

1.2.1.2 父母參與術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式的應(yīng)用

干預(yù)組實(shí)施父母參與術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式。管理期為住院期間,一般為3～7 d。具體方案如下:1)在課題組、護(hù)理部和骨科護(hù)士長(zhǎng)的支持下,制定了父母參與骨科患兒術(shù)后疼痛管理的流程,具體為《骨科患兒父母參與術(shù)后疼痛管理流程》《父母參與術(shù)后疼痛管理個(gè)性化宣教單》。2)組織護(hù)士培訓(xùn)和考核,由研究者負(fù)責(zé)科室所有護(hù)士培訓(xùn)。第1步,在科室工作會(huì)議上進(jìn)行理論培訓(xùn),研究人員就干預(yù)方案進(jìn)行講座,包括《骨科患兒父母參與術(shù)后疼痛管理流程》《父母參與術(shù)后疼痛管理個(gè)性化宣教單》和其他材料,例如相關(guān)指南和專家共識(shí)解釋,以及有關(guān)父母參與的相關(guān)證據(jù)。第2步,進(jìn)行實(shí)踐觀察,研究人員完成對(duì)患兒及父母的干預(yù)計(jì)劃,護(hù)士全程參與觀察,提出問(wèn)題并獲得答案。第3步,進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo),護(hù)士完成對(duì)患兒及父母的干預(yù)計(jì)劃,研究人員觀察整個(gè)過(guò)程,并糾正任何偏差。第4步,采用考核方式對(duì)相關(guān)培訓(xùn)進(jìn)行考核,確保所有護(hù)士100%掌握。3)科室微信公眾號(hào)發(fā)布《骨科患兒父母參與術(shù)后疼痛管理流程》,責(zé)任護(hù)士提醒家長(zhǎng)閱讀文檔,解答疑慮,最終確認(rèn)骨科患兒父母參與術(shù)后疼痛管理知識(shí)。4)根據(jù)《父母參與術(shù)后疼痛管理個(gè)性化宣教單》,在患兒入院的不同階段,護(hù)士對(duì)患兒父母進(jìn)行疼痛評(píng)估和疼痛緩解措施的床邊指導(dǎo),確保父母充分理解并熟練掌握如何為他們的孩子應(yīng)用疼痛評(píng)估方法和疼痛緩解措施。具體指導(dǎo)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后回病房、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h、術(shù)日夜間、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、出院時(shí)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)患兒術(shù)后疼痛評(píng)分:患兒術(shù)后疼痛評(píng)估根據(jù)患兒年齡選擇不同的工具,<3歲患兒選用FLACC疼痛評(píng)估量表(從面部表情、腿部活動(dòng)、體位、哭鬧、可安慰度5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,總分為10分),3～8歲選用Wong-Baker-Faces疼痛評(píng)估量表(通過(guò)面部表情進(jìn)行自主評(píng)分,總分為10分),8歲以上者選用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)估量表(通過(guò)數(shù)字進(jìn)行自主評(píng)分,總分為10分),由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。2)患兒術(shù)后其他結(jié)局指標(biāo):包括住院時(shí)間、有效睡眠時(shí)間等指標(biāo),用于記錄患兒術(shù)后其他結(jié)局狀態(tài)。其中,術(shù)日夜間有效睡眠時(shí)間即患兒術(shù)后當(dāng)晚處于睡眠狀態(tài)的時(shí)間,若夜間患兒由入睡到清醒、再入睡,則按照實(shí)際情況扣除清醒時(shí)間,該指標(biāo)由責(zé)任護(hù)士和患兒父母共同監(jiān)測(cè),一般術(shù)后回病房宣教時(shí),責(zé)任護(hù)士囑咐患兒父母觀察患兒當(dāng)夜有效睡眠時(shí)間,次日晨護(hù)理查房時(shí)責(zé)任護(hù)士詢問(wèn)患兒父母并登記有效睡眠時(shí)間。

1.2.3 資料收集

兩組患兒在研究過(guò)程的不同階段接受疼痛評(píng)估和其他結(jié)果指標(biāo)的測(cè)量,數(shù)據(jù)采集方法由責(zé)任護(hù)士評(píng)估和登記,評(píng)估過(guò)程需要父母的參與和配合。

研究人員自行設(shè)計(jì)《骨科患兒術(shù)后疼痛評(píng)估統(tǒng)計(jì)表》,包括患兒一般資料、疼痛評(píng)估工具、術(shù)后疼痛評(píng)分(包括術(shù)后回病房、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h、術(shù)日夜間、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、出院時(shí)疼痛評(píng)分)、住院天數(shù)(通過(guò)病房住院系統(tǒng)直接檢索)、術(shù)后有效睡眠時(shí)長(zhǎng)(術(shù)前床邊教育時(shí),床邊護(hù)士告知家長(zhǎng)需要記錄孩子手術(shù)當(dāng)晚的有效睡眠持續(xù)時(shí)間,請(qǐng)家長(zhǎng)協(xié)助觀察記錄時(shí)間,護(hù)士在第2天早上查房時(shí)與家長(zhǎng)確認(rèn),記錄術(shù)后有效睡眠時(shí)間)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)后不同階段的疼痛評(píng)分(見表3)

表3 兩組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分比較

2.2 其他結(jié)局指標(biāo)(見表4)

表4 兩組患兒住院時(shí)間及術(shù)日晚有效睡眠時(shí)間比較

3 討論

3.1 父母參與患兒術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式具有較高的科學(xué)性和實(shí)踐性

父母參與患兒術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式采用循證護(hù)理方法構(gòu)建方案,遵循復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的循證持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模型的框架和方法,在前期父母參與患兒術(shù)后疼痛管理有效性的最佳證據(jù)總結(jié)的研究基礎(chǔ)上構(gòu)建,具有較高的科學(xué)性。該模式前期已在泌尿外科患兒中進(jìn)行驗(yàn)證性研究,研究顯示該模式具有較好的實(shí)踐性,能夠提升父母在患兒術(shù)后疼痛管理中的參與度,并且有效緩解患兒的術(shù)后疼痛程度,具體體現(xiàn)在泌尿外科患兒術(shù)后拔除導(dǎo)管、去除敷料時(shí)的疼痛環(huán)節(jié)[3]。此外,結(jié)合理論和實(shí)踐層面的分析發(fā)現(xiàn),該模式的科學(xué)性和實(shí)踐性主要體現(xiàn)在:該模式能夠從臨床實(shí)踐角度、醫(yī)務(wù)人員角度、患兒角度和患兒父母角度4個(gè)方面綜合考慮患兒術(shù)后疼痛管理的需求,一方面,通過(guò)患兒術(shù)后疼痛管理相關(guān)文件的制定、培訓(xùn)的實(shí)施,提升醫(yī)務(wù)人員和父母對(duì)患兒術(shù)后疼痛管理的認(rèn)知與參與度;另一方面,通過(guò)引導(dǎo)父母參與患兒術(shù)后疼痛管理、制定個(gè)性化的術(shù)后疼痛管理宣教單等多種途徑考慮患兒的個(gè)體差異性,制定針對(duì)性的宣教措施,以增強(qiáng)患兒父母參與的被認(rèn)可度,學(xué)習(xí)并掌握患兒術(shù)后疼痛的評(píng)估方式、患兒術(shù)后疼痛的緩解措施;同時(shí),在管理模式的有效應(yīng)用下緩解患兒術(shù)后疼痛管理程度,提升術(shù)后生活質(zhì)量,促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)。

3.2 父母參與患兒術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式具有較好的臨床實(shí)踐效果

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患兒術(shù)后回病房時(shí)疼痛評(píng)分(Z=2.779,P<0.001)、術(shù)后2 h疼痛評(píng)分(Z=4.524,P<0.001)、術(shù)后4 h疼痛評(píng)分(Z=5.330,P<0.001)和術(shù)后8 h疼痛評(píng)分(Z=2.594,P<0.001)顯著低于對(duì)照組;干預(yù)組患兒住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組。由此可見,父母參與患兒術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式有效緩解了患兒術(shù)后疼痛程度。究其原因,父母參與疼痛管理多以安撫、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物措施為主,而這類措施在一過(guò)性的操作中能發(fā)揮較好的效應(yīng),可以較好地分散疼痛感。這與相關(guān)研究結(jié)果[14]一致,如一項(xiàng)針對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室嬰兒的研究發(fā)現(xiàn),父母的參與增加了父母與早產(chǎn)兒之間的依戀關(guān)系,增強(qiáng)了父母與護(hù)士之間的伙伴關(guān)系,這對(duì)新生兒疾病康復(fù)有非常積極的影響。而疼痛會(huì)影響患兒術(shù)后的舒適感,導(dǎo)致患兒煩躁及哭鬧,不僅容易造成敷料/管路滑脫和傷口出血,還會(huì)增加患兒及其家長(zhǎng)的心理壓力,降低其治療護(hù)理依從性[15-16],因此,父母參與患兒術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式的有效應(yīng)用具有較好的臨床實(shí)踐效果,且有效改善了患兒術(shù)后生活狀態(tài),減緩了家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn),骨科患兒術(shù)后的遠(yuǎn)期疼痛在兩組間并無(wú)差異,這也提示我們應(yīng)考慮父母參與患兒術(shù)后疼痛管理方案的延伸與拓展。

4 小結(jié)

父母參與術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐模式應(yīng)用于骨科手術(shù)患兒,不僅減輕了患兒術(shù)后疼痛感,還促進(jìn)了患兒的術(shù)后康復(fù),具有較好的臨床實(shí)踐效果。