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        臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)法醫(yī)臨床鑒定人的角色轉(zhuǎn)換理論與實踐

        2023-08-29 09:52:36程光黃慶海李海燕王歡吳琳劉勇白俊清程愛國白璐
        現(xiàn)代養(yǎng)生·上半月 2023年9期
        關(guān)鍵詞:報告單鑒定人法醫(yī)

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        目前,司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)臨床司法鑒定人,多數(shù)是具有臨床醫(yī)學(xué)高級職稱經(jīng)過法醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)和相關(guān)法律培訓(xùn)獲得執(zhí)業(yè)資格證書的臨床醫(yī)師。出身于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的鑒定人具有系統(tǒng)而扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗,但其多數(shù)人都有“先天不足”——非法醫(yī)學(xué)專業(yè),因此,往往在鑒定過程中存在著“經(jīng)驗”“差不多”“預(yù)后差”“依靠醫(yī)院輔助檢查報告”等慣性臨床思維,在鑒定意見書上的措辭也會表現(xiàn)出不夠嚴(yán)謹(jǐn)、沒能字斟句酌,甚至摻雜著對某些損傷仍然停留于臨床認(rèn)識和思維上等問題。這都是臨床醫(yī)師與法醫(yī)臨床鑒定人的角色轉(zhuǎn)換中經(jīng)常糾纏的問題。如何完成由臨床醫(yī)師向法醫(yī)臨床鑒定人的角色轉(zhuǎn)換,現(xiàn)將我們對此問題的理解認(rèn)識并結(jié)合長期在法醫(yī)臨床鑒定中的執(zhí)業(yè)實踐,總結(jié)如下。

        1? 充分認(rèn)識到職能之不同

        臨床醫(yī)師與法醫(yī)臨床鑒定人有著不同的角色,其職能截然不同。在醫(yī)院是臨床醫(yī)生,臨床醫(yī)師的職能是治病救人,對于癥狀、體征、演變過程、決定診斷的輔助檢查非常重視,而對作為佐證的輔助檢查如肌電圖、誘發(fā)電位等只滿足于“異常改變”。在法醫(yī)臨床鑒定機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時,作為法醫(yī)臨床鑒定人的職能是依法對被鑒定人的人體損傷程度做出醫(yī)學(xué)科學(xué)鑒定,以追究當(dāng)事人責(zé)任以及對人體損傷致殘程度鑒定,使得被鑒定人獲得應(yīng)得的賠償,所以必須以法律為準(zhǔn)繩,本著科學(xué)求是的精神,概念清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、字斟酌句、嚴(yán)肅嚴(yán)謹(jǐn),即便是標(biāo)點(diǎn)符號也不允許出現(xiàn)誤用、錯用、錯解、錯寫。比如,《人體損傷致殘程度分級》5.10.6-6)中“一側(cè)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板伴側(cè)副韌帶撕裂傷經(jīng)手術(shù)治療后,影響功能”條款,其中必須滿足以下5個要素:①膝關(guān)節(jié)有外傷史;②交叉韌帶、半月板伴側(cè)副韌帶同時損傷;③損傷程度是撕裂傷;④經(jīng)過手術(shù)治療;⑤術(shù)后存在功能障礙,但功能喪失程度大多數(shù)<25%[1]。

        2? 損傷類型的概念不同

        臨床損傷診療指南大多依靠損傷的分類或分型,因為分類或分型頗多,究竟臨床醫(yī)師采取哪一種,依個人的熟知程度、得心應(yīng)手程度不同而不同。也有的損傷分類隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步及專家共識的變化而變化。比如,脊椎骨折,既往有單純性骨折與粉碎性骨折之分,隨著“三柱學(xué)說”的廣泛應(yīng)用,就改變成了“穩(wěn)性定爆裂性骨折和不穩(wěn)定性爆裂性骨折”。而《人體損傷致殘程度分級》是“若椎體的前柱雖可見兩條以上骨折線,但椎體并未斷成3塊或3塊以上,仍視為壓縮性骨折”。與臨床“2條以上骨折線”的認(rèn)識則不同。

        3? 對于疾病或致殘嚴(yán)重度的判定標(biāo)準(zhǔn)不同

        人體損傷程度的判斷,臨床醫(yī)學(xué)與法醫(yī)臨床有的相同,有的不同,且法醫(yī)臨床更加嚴(yán)謹(jǐn)。作為臨床醫(yī)師在轉(zhuǎn)換成法醫(yī)臨床鑒定人角色時,最好能夠查閱現(xiàn)行有效的相關(guān)技術(shù)規(guī)范。比如《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》適用指南,《人體損傷致殘程度分級》適用指南,《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》操作細(xì)則及《勞動能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)詳解及適用指南。

        比如全聾,臨床上為70dB HL以下,而法醫(yī)臨床聽力障礙耳純音氣導(dǎo)言語頻率聽閾級≥91dB HL,耳聽覺誘發(fā)電位言語頻率反應(yīng)閾經(jīng)修正后相當(dāng)于91dB HL以上。由此而論,醫(yī)院誘發(fā)電位最大刺激到70dB HL即可進(jìn)行臨床診斷,無需再進(jìn)行91dB HL刺激了。如此只依靠報告單,就會影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。

        4? 對于醫(yī)院病歷資料應(yīng)該分析采用,不能盲目應(yīng)用

        法醫(yī)臨床鑒定時接收委托方所提供的醫(yī)院病歷資料,因就診時受急性程度、醫(yī)院級別、醫(yī)生水平及/或介紹傷情人認(rèn)知程度、表達(dá)能力等諸多因素影響,病歷資料簡單、誤判、記錄粗糙等非常常見。但鑒定人在進(jìn)行鑒定時絕對不能不加分析地采信、盲目應(yīng)用。

        (1)出院診斷不確切:通常認(rèn)為,出院診斷即為有根有據(jù)的最后診斷。但是,實際上出院診斷常出現(xiàn)以下問題:①病歷資料內(nèi)沒有出院診斷的診斷依據(jù),比如無骨折脫位型脊髓損傷,沒有神經(jīng)系統(tǒng)檢查、沒有肌電圖,只有MRI異常信號改變或肢體麻木、感覺減退等;②外傷性癲癇,而沒有癲癇發(fā)作狀態(tài)、腦電圖檢查、腦CT或MRI異常改變、抗癲癇藥物使用及使用效果記錄;③多發(fā)性肋骨骨折,而未明確肋骨骨折的作用病理機(jī)制、骨折部位、骨折數(shù)量、癥狀和體征等;④膝關(guān)節(jié)ODenohue三聯(lián)損傷,手術(shù)所見與出院診斷差距較大;⑤骨質(zhì)疏松,多數(shù)是靠CT檢查報告單而添加的骨質(zhì)疏松或重度骨質(zhì)疏松,而沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn):骨密度測定等。

        (2)臨床醫(yī)學(xué)鑒別診斷缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性:常見的脊椎骨折、股骨頸骨折、脛骨平臺骨折等,臨床上治療的需要,只有X線檢查、CT檢查就足夠了,而法醫(yī)臨床鑒定則不同,需要明確這些骨折是新鮮的?陳舊的?或者陳舊基礎(chǔ)上又發(fā)生新鮮的?這對于判斷傷因關(guān)系至關(guān)重要。所以,除了常規(guī)進(jìn)行X線、CT檢查外,如果不是影響急救或有生命危險,應(yīng)該加做MRI檢查。

        (3)需要進(jìn)行動態(tài)性、全面分析:臨床醫(yī)生只要將疾病確診或損傷診斷清楚后,余下的則是如何治療了。但是,法醫(yī)臨床鑒定人則不然,必須將受傷后到鑒定時整個過程中癥狀和體征、生活能力、輔助檢查等進(jìn)行動態(tài)性、全面性分析判斷。

        典型案例:男,1959年出生。主因車禍致胸部外傷后入住某縣醫(yī)院治療。住院期間曾3次行胸部CT檢查,均提示為:右側(cè)3~6肋骨骨折,右側(cè)第4肋骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不均勻,左側(cè)3、10肋骨骨折,左側(cè)5~9肋骨形態(tài)不規(guī)整。

        傷后10個月,即2021年8月20日某大學(xué)附屬醫(yī)院CT顯示:右側(cè)3、4、5肋骨及左側(cè)3、5、6、7、8、9、10肋骨欠規(guī)整。

        經(jīng)動態(tài)性分析發(fā)現(xiàn):右側(cè)第6肋骨和左側(cè)3、10肋骨骨折與本次傷直接相關(guān),而左側(cè)5~9肋骨形態(tài)不規(guī)整,經(jīng)多次復(fù)查未見明顯變化,故不能認(rèn)定為因本次車禍傷直接作用所致。最終:根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》,評定為未構(gòu)成評殘標(biāo)準(zhǔn)。

        5? 司法鑒定人獨(dú)立性、自信力

        司法鑒定人是鑒定意見書的責(zé)任人,不管委托人提供的醫(yī)療資料如何,盲目采用得出的結(jié)論,是要負(fù)法律責(zé)任的,與醫(yī)院的醫(yī)生、輔助檢查報告單簽字人絲毫無關(guān)。特別是醫(yī)院輔助檢查報告單無一例外的都會標(biāo)注:請結(jié)合臨床加以判斷。作為法醫(yī)臨床鑒定人,一是相信檢查報告單;二是具有角色轉(zhuǎn)換后的自信力。這就需要3個條件:

        (1)嚴(yán)格按照現(xiàn)行法醫(yī)臨床各項技術(shù)規(guī)范思維、判斷及操作[1-3]。

        (2)如果鑒定機(jī)構(gòu)擁有法醫(yī)臨床鑒定必備的儀器設(shè)備及獨(dú)立實驗室,應(yīng)確信檢查結(jié)果的正確性;如果沒有特殊的實驗室及或儀器設(shè)備,應(yīng)該與三級甲等醫(yī)院相關(guān)科室簽訂“法醫(yī)臨床鑒定檢查協(xié)議書”,規(guī)范設(shè)備型號、操作方法、修正值等。

        (3)檢查結(jié)果稍有不確定性,則應(yīng)組織專家討論,形成共識。

        6? 參考文獻(xiàn)

        [1] 司法部司法鑒定管理局,最高人民法院司法行政裝備管理局.《人體損傷致殘程度分級》適用指南[M].北京:法律出版社,2016.

        [2] 中華人民共和國司法行政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》(SF/T 0111-2021)[S].2021.

        [3] 中華人民共和國司法行政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》(SF/T 0112-2021)[S].2021.

        [2023-05-30收稿]

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