韓海東,劉 琦

(1.梅河口市中心醫(yī)院,吉林 梅河口135000;2.遼源市中心醫(yī)院,吉林 遼源136200)

肝門靜脈積氣(HPVG)作為一種影像學(xué)征象,在接受化療的患者中罕有發(fā)生,其出現(xiàn)多認(rèn)為伴隨著較差的預(yù)后及較高的死亡率。本文報道1例胃癌腹腔轉(zhuǎn)移的患者,在首次接受腹腔熱灌注化療(HIPEC)聯(lián)合ROX方案治療時,突發(fā)下消化道出血伴HPVG。

1 病例資料

患者女性,72歲,2020年10月10日于梅河口市中心醫(yī)院行腹腔鏡探查時診斷為胃癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移,計劃后續(xù)進行腹腔熱灌注化療(HIPEC)聯(lián)合ROX方案的新輔助化療(NC)。2020年11月18日,該患者以順鉑90 mg行腹腔熱灌注化療;灌注后第一天靜脈注射奧沙利鉑100 mg;灌注后第二天開始每日2次,每次60 mg口服替吉奧膠囊。2020年11月24日,患者自述下腹部疼痛,伴排便次數(shù)增多,排便量增加,為稀水樣,伴少量暗紅色血凝塊。查體有壓痛,無反跳痛,腹部叩診為鼓音。實驗室指標(biāo):白細(xì)胞14.79×109/L,CRP 14.06 mg/L,PCT0.07 ng/ml,乳酸6.68 mmol/L,肌酐66 μmol/L;尿量2000 ml/24 h。增強CT檢查提示:門靜脈肝內(nèi)遠(yuǎn)端屬支、門靜脈右前支、脾靜脈、腸系膜上靜脈及其屬支腔內(nèi)見彌漫多發(fā)氣體影。腹腔部分腸管略擴張、積氣,臍水平、盆腔部分小腸壁薄見氣體影(圖1)。鑒于CT提示未發(fā)現(xiàn)腸管缺血壞死征象,遂行禁食水,使用拉氧頭孢(2g,bid,ivgtt)行抗炎治療,充分補液及糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn),且監(jiān)測乳酸顯示逐漸下降。2020年11月26日,患者出現(xiàn)鮮紅色血便及下腹部壓痛,伴隨輕度腹膜炎癥狀。CRP指標(biāo)上升至61.34 mg/L,白細(xì)胞7.46×109/L,乳酸1.82 mmol/L,復(fù)測離子血K+2.63 mmol/L。再次行增強CT檢查:腹腔部分腸管略擴張、積氣,右下腹及盆腔部分小腸管壁增厚,密度減低。雖患者CRP有所升高,癥狀進一步加重,但患者CT提示HPVG(圖2),白細(xì)胞、PCT、乳酸趨于正常,且仍未發(fā)現(xiàn)腸管壞死跡象,故更換抗生素為泰能(1g,q8h,ivgtt),補充鉀離子,其余治療同前。2020年11月28日,患者腹膜炎癥狀消失,CRP、PCT、白細(xì)胞指標(biāo)均下降至正常水平,平穩(wěn)出院。后續(xù)患者行ROX聯(lián)合免疫靶向治療6個療程,2021年7月26日行胃癌根治術(shù),隨訪1年,預(yù)后良好,腫瘤無進展。

圖1 腹部增強CT影響

圖2 腹部增強CT影響

2 討論

HPVG的發(fā)病機制尚不清楚,但目前存在兩種被廣泛認(rèn)可的假說:一是腸道內(nèi)氣體因腸管內(nèi)壓力過大通過受損的腸黏膜進入門靜脈,另一種因厭氧細(xì)菌增殖致使腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的氣體后進入靜脈循環(huán)[1]。

本例報道中患者接受了HIPEC聯(lián)合ROX方案治療,有文章表明HIPEC相對常規(guī)化療,升高總生存率的同時也增加了出血和膿毒血癥的風(fēng)險[2],鉑類藥物可能會導(dǎo)致腸道黏膜炎癥,甚至存在出血穿孔可能[3],而歐洲藥品局對替吉奧進行評估時指出其罕見消化道嚴(yán)重的副反應(yīng)包括消化道出血及穿孔[4]。該患者雖然出現(xiàn)了HPVG,下消化道出血,輕度的腹膜炎等癥狀,但增強CT未見腸管缺血壞死征象,血液學(xué)檢查中PCT始終正常,且在抗炎補液等治療后,白細(xì)胞及乳酸水平大幅下降,故未采取手術(shù)探查而選擇保守治療;而后復(fù)查發(fā)現(xiàn)HPVG消失,患者的病情趨于穩(wěn)定。

通過對本病例的學(xué)習(xí),認(rèn)為以下情況可以嘗試保守治療:①影像學(xué)上僅有HPVG,而無明顯腸道缺血及壞死的征象;②通過抗感染、補液等對癥治療后感染相關(guān)指標(biāo)(乳酸、WBC、CRP、PCT等)有顯著下降;③腹膜炎無進行性加重。因為HPVG產(chǎn)生原因可能與腸管壓力過大及厭氧菌增殖有關(guān),故治療過程中適當(dāng)?shù)目箙捬蹙委熂鞍踩疤嵯碌哪c道減壓可能會提高保守治療的成功率,本例中因患者排氣排便次數(shù)較多,暫未接受腸道減壓治療。有文獻顯示持續(xù)的氧氣吸入及高壓氧治療也能夠改善患者的預(yù)后[5]。本例患者存在低血鉀癥,因低血鉀可能誘發(fā)腸麻痹導(dǎo)致氣體不易順暢排出,故應(yīng)及時監(jiān)測離子并糾正離子紊亂。

總之,隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展,對于HPVG認(rèn)識的不斷提高,其征象的單獨出現(xiàn)已不能作為外科手術(shù)的指征之一?；颊叩囊话銧顩r,腹部體征,有無腸管缺血壞死征象等都應(yīng)納入考慮的范疇內(nèi),對于并無明顯腸管缺血壞死且一般狀況尚可的患者,可以嘗試保守治療方法。