時 宇,冀旭峰,王曉明,黃 晶,許建成,崔二麗,曲林琳*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗科,吉林 長春130012;2.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 消化內(nèi)科,吉林 長春130012)

膿毒血癥(Sepsis)是指致病菌自局部感染部位侵入血液循環(huán)并大量繁殖,通過血液循環(huán)擴散至患者體內(nèi)其他組織或器官,引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。按照病原學(xué)大致分為革蘭陽性菌和革蘭陰性菌,其中革蘭陰性桿菌膿毒血癥在臨床容易出現(xiàn)休克、發(fā)熱(或低體溫)以及低血壓等表現(xiàn),嚴(yán)重者會導(dǎo)致器官功能衰竭及循環(huán)障礙,病情進(jìn)展迅速,短期內(nèi)病死率高,臨床預(yù)后差[2]。作為膿毒血癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,血培養(yǎng)因檢驗周期、抗生素使用、采集過程污染、假陽性等因素影響了部分患者的及時診治[3]。因此快速、敏感、特異的炎性指標(biāo)對膿毒血癥患者的早期輔助診斷及評估顯得尤為重要,本研究旨在探討降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)在革蘭陰性桿菌膿毒血癥患者中的輔助診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年1月—2019年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院的革蘭陰性桿菌膿毒血癥479例。其中男性264例,女性215例,發(fā)病中位年齡為70歲。對照組為同期住院的革蘭陽性球菌膿毒血癥患者,共計104例。本研究共納入最常見的5種革蘭陰性桿菌,即大腸埃希菌(eco)、肺炎克雷伯菌(kpn)、銅綠假單胞菌(pae)、鮑曼不動桿菌(aba)和陰溝腸桿菌(ecl),相應(yīng)分為eco組230例、kpn組173例、pae組30例、aba組29例和ecl組17例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2014年發(fā)布的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];2)年齡大于18歲;3)采集血培養(yǎng)同時行上述炎性指標(biāo)的檢測;排除標(biāo)準(zhǔn):血培養(yǎng)檢出兩種以上致病菌者。

1.2 樣本采集

血常規(guī)使用EDTA抗凝管采集2 ml,CRP和PCT使用分離膠管采集3 ml,均1 h內(nèi)上機檢測。血培養(yǎng)依據(jù)《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[5]每次雙側(cè)4瓶采集。

1.3 實驗室檢測

CRP應(yīng)用AU 5800全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測;PCT應(yīng)用A-plus 2000免疫分析儀(安圖公司)檢測;WBC應(yīng)用Sysmex XN9000全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測;血培養(yǎng)應(yīng)用BD BACTEC FX400全自動血培養(yǎng)儀(美國BD公司)進(jìn)行培養(yǎng),細(xì)菌種類鑒定應(yīng)用VITEK2-Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)(法國梅里埃公司)。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用WHONET 5.6和SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。分析組間PCT、CRP、WBC差異時采用中位數(shù)(四分位間距)[M(IQR)]表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;分析PCT、CRP、WBC的輔助診斷價值時,通過ROC曲線評價敏感度、特異度、曲線下面積(AUC)對每種病原菌的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 分別對PCT、CRP、WBC在各組間進(jìn)行兩兩比較,結(jié)果見表1。

表1 膿毒血癥患者感染革蘭陰性桿菌細(xì)菌種類和相應(yīng)的CRP、PCT、WBC值(n=479)

2.2 PCT、CRP、WBC對革蘭陰性桿菌感染的診斷價值

PCT、CRP、WBC輔助診斷革蘭陰性桿菌膿毒血癥時,ROC曲線如圖1所示,cutoff值、特異度、敏感度和AUC如表2所示。

圖1 PCT、WBC CRP及PCT、CRP聯(lián)合診斷的ROC曲線

表2 CRP、PCT、WBC及PCT、CRP聯(lián)合檢測對革蘭陰性桿菌膿毒血癥的診斷效能

2.3 PCT、CRP對革蘭陰性桿菌感染的聯(lián)合檢驗診斷價值

應(yīng)用PCT、CRP聯(lián)合診斷革蘭陰性桿菌感染時的特異度為86.5%,敏感度為69.1%,曲線下面積為0.9(95%CI:0.874-0.927)(圖1,表2)。

3 討論

PCT是降鈣素的前體蛋白質(zhì),在機體發(fā)生全身性感染的情況下,肝、腎、肺、 脂肪和肌肉等實質(zhì)組織細(xì)胞可以釋放PCT,是感染時循環(huán)中PCT的主要來源[6],外周血單核細(xì)胞可能也是感染時血中PCT的主要來源[7]。目前的多項研究已證明 PCT可以用于鑒別急性細(xì)菌性感染和病毒性感染,對膿毒癥早期診斷有重要價值,同時PCT水平與膿毒癥危重程度相關(guān),PCT水平越高,病情越重,預(yù)后越差[8-9]。CRP可作為評估急性時相反應(yīng)最敏感和快速的實驗指標(biāo),人體感染細(xì)菌12-18 h后CRP明顯增高[10],是目前最有價值的急性時相反應(yīng)蛋白。本研究發(fā)現(xiàn),不同革蘭陰性桿菌感染患者,PCT、WBC升高水平存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異。感染大腸埃希菌患者的PCT明顯低于肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌。感染陰溝腸桿菌患者的CRP明顯高于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。研究表明PCT和CRP對于預(yù)測革蘭陰性桿菌感染曲線下面積明顯大于WBC,提示PCT和CRP對革蘭陰性桿菌感染具有更高的診斷價值。同時PCT和CRP聯(lián)合診斷革蘭陰性桿菌感染較單個炎性指標(biāo)診斷特異度、曲線下面積、約登指數(shù)均提高。

國內(nèi)外研究[11-14]顯示,PCT、CRP水平與革蘭陰性感染引起的嚴(yán)重感染性休克所致的全身炎癥反應(yīng)有明顯相關(guān)。其中PCT值越高,病情越重,預(yù)后越差[8-9],與本研究結(jié)果類似。目前,已有大規(guī)模的流病研究血流感染病原菌的種類,臨床觀察感染革蘭陰性細(xì)菌的病理過程較感染革蘭陽性細(xì)菌的更加嚴(yán)重[15-18]。因此,對于革蘭陰性桿菌血流感染的診斷應(yīng)該尋找更快更準(zhǔn)確診斷方法進(jìn)行輔助診斷,本研究表明PCT和CRP對革蘭陰性桿菌感染具有更高的診斷價值。同時PCT和CRP聯(lián)合診斷革蘭陰性桿菌感染能夠明顯提高特異度、曲線下面積和約登指數(shù)。

本研究所納入的樣本量較少,且本研究受患者發(fā)病時間以及采血時間等因素影響,結(jié)果可能存在一定的偏倚,需要后期進(jìn)一步加大樣本量來進(jìn)行驗證。本研究還顯示,PCT和CRP聯(lián)合診斷革蘭陰性桿菌感染能夠明顯提高特異度、曲線下面積和約登指數(shù),但是否可以按照感染不同種細(xì)菌分類進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計分析,用于不同陰性桿菌菌種的鑒別,從而在感染早期指導(dǎo)臨床用藥,需要進(jìn)一步進(jìn)行確證試驗。