陳朝娟,陳 麗,王 新,秦盼盼,汪 洪

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院 腎內(nèi)科,四川 廣安638000)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種發(fā)病率較高的慢性代謝性疾病,以血糖高、皮膚感染、視力變化等為主要表現(xiàn),腎臟損害是DM人群所有并發(fā)癥中常見類型之一,主要由長期高血糖導(dǎo)致蛋白尿和腎小球濾過率進行性下降所致,Ⅱ型DM中約30%出現(xiàn)糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)[1]。DN病情進展快、治療難度大,治療不及時易致終末期腎病(Endstage renal disease,ESRD)[2]。血清胱抑素C(Cystatin C,CysC)為多種氨基酸組成的堿性非糖化蛋白,是評價腎臟功能的一項指標(biāo),血漿尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)是血漿中一種含氮化合物,在評估腎小球濾過功能中發(fā)揮重要作用,兩者是近年來報道的反映腎小球損傷的敏感性標(biāo)志物[3]。上世紀(jì)初有學(xué)者提出DM患者尿中發(fā)現(xiàn)有蛋白排泄增加的情況,并提出尿微量白蛋白(Microalbumin,mAlb)的概念,尿α1-微球蛋白(a1-Microglobulin,a1-MG)在判斷腎損傷中敏感性較好,Aleksenko L等[4]研究也報道了兩者在腎臟損害中的預(yù)測作用。本次探究血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG變化在早期DN腎功能轉(zhuǎn)歸的評估作用,結(jié)果現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019年1月至2019年12月四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院收治的181例DN患者(DN組)和同期收治的DM患者45例(DM組)及45名體檢者(對照組)為研究對象;3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 3組一般資料比較[例數(shù)

1.2 方法

1.2.1血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平檢測 7600型全自動生化分析儀膠乳增強免疫比濁法檢測血清CysC水平,速率法檢測血漿BUN水平。貝克曼IMMAGE800型特種蛋白儀免疫散射比濁法檢測尿mAlb及尿a1-MG水平,南京諾爾曼生物技術(shù)股份有限公司提供的試劑盒。

1.2.2DN分期評估及轉(zhuǎn)歸隨訪 DN分期標(biāo)準(zhǔn)參照KDIGO CKD分期標(biāo)準(zhǔn)[5],依據(jù)24 h尿白蛋白定量(24 h-UAE)分尿蛋白正常定量組、微量尿蛋白定量組、大量尿蛋白定量組;所有患者每間隔3-6個月接受一次門診隨訪,終點事件為血肌酐水平較基線上升2倍或ESRD,出現(xiàn)上述終點事件則定義為疾病進展,即轉(zhuǎn)歸,分別記為進展組和非進展組;隨訪時間截止至2021年6月。

2 結(jié)果

2.1 各組血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG比較

DN組、DM組血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平均顯著高于對照組,DN組血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平顯著高于DM組(P<0.05),見表2。

表2 各組血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平比較

2.2 不同24 h-UAE的DN患者血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平比較

181例患者中,尿蛋白正常41例、微量蛋白尿88例、大量蛋白尿組52例,不同24 h-UAE的DN患者血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);微量蛋白尿組、大量蛋白尿組血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平顯著高于尿蛋白正常組,大量蛋白尿組血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平顯著高于微量蛋白尿組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同24 h-UAE的DN患者血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平比較

2.3 不同腎功能轉(zhuǎn)歸的DN患者血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平比較

本組181例患者,疾病進展患者52例,未進展患者129例;進展組DN患者血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平較非進展組明顯高(P<0.05),見表4。

表4 不同腎功能轉(zhuǎn)歸的DN患者血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平比較

2.4 血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平對DN患者腎功能轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG預(yù)測DN患者腎功能轉(zhuǎn)歸時,血清CysC的AUC最高,為0.759,明顯高于血漿BUN(Z=2.793、P=0.005)和尿a1-MG(Z=2.405、P=0.016),但與尿mAlb比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.213、P=0.830),見表5。

表5 血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平對DN腎功能轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值

3 討論

現(xiàn)階段國內(nèi)外學(xué)者對DN的研究日益重視,早期易麗萍等[6]研究證實糖化血紅蛋白、白介素-6及CysC與DN患者病變程度密切相關(guān);魯琳琳等[7]研究指出尿mAlb、a1-MG、CysC等指標(biāo)聯(lián)合檢測可預(yù)測DM早期腎功能損害,在患者病情的動態(tài)監(jiān)測中有較高價值;PETERS V等[8]研究表明BUN可反映患者腎功能。盡管目前多數(shù)學(xué)者研究已明確了mAlb、a1-MG、CysC等指標(biāo)與DN存在關(guān)聯(lián)性,但并未探究CysC、BUN和尿微量白蛋白、尿a1-MG水平在DN中的應(yīng)用價值。

本研究中,與DM組及對照組相比,DN組血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平明顯增高,分析原因可能是DN患者由于血糖波動,長期處于高血糖狀態(tài)致腎小球基底膜明顯增厚,腎小球處于高濾過狀態(tài),引起明顯的腎功能損害。LYTVYN Y、FERREIRA J P[9-10]等人的研究也推測這些指標(biāo)水平高低與腎功能損害存在關(guān)聯(lián),這與本研究結(jié)論相符。

本結(jié)果還顯示DN患者血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平隨著24h-UAE分期增加而明顯升高,提示血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平與DN病情存在明顯關(guān)聯(lián)性;分析其原因,隨著尿蛋白排泄率上升,腎小球基底膜增厚,系膜基質(zhì)增生,腎小球硬化也隨之加重,此時腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)也隨之下降,最終進展為ESRD。且本研究DN患者中,腎功能進展患者血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平同樣顯著高于未進展患者,由此可見,血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、尿a1-MG水平與DN患者病情及腎功能轉(zhuǎn)歸存在密切關(guān)聯(lián)。SALEM N A、WANG Y等[11-12]報道指出DN患者病情程度及轉(zhuǎn)歸受多種因素影響。CHENYAN等[13]報道提出CysC高表達與機體腎功能損傷存在明顯的關(guān)聯(lián)性,孟憲坤等[14]顯示BUN可在一定程度上反映腎衰竭情況,mAlb能表示腎小球功能損害情況,α1-MG主要存在與人體尿液、唾液及血液中,99.9%的α1-MG在腎小管處被降解,當(dāng)機體發(fā)生腎功能損傷時,該指標(biāo)在尿液中將明顯增高,張洪陽等[15]的報道也證實了此點。由本結(jié)果初步推測血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、a1-MG或許在早期DM腎功能轉(zhuǎn)歸有一定預(yù)測價值。

本研究中,盡管DN患者在出現(xiàn)腎功能損害時血清CysC、血漿BUN和尿mAlb、a1-MG水平均明顯增高,但在預(yù)測DN患者腎功能轉(zhuǎn)歸時,血清CysC的AUC為0.759,明顯高于血漿BUN和尿a1-MG,與尿mAlb比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CysC是一種由120個氨基酸組成,分子量為13kDa的堿性非糖化蛋白質(zhì),CysC蛋白的產(chǎn)生率及釋放入血的速率恒定、能夠自由通過腎小球濾過,在近曲小管全部重吸收并迅速代謝分解,不與其他蛋白形成復(fù)合物,此外其在血清中的水平不受性別、飲食、炎癥、感染等因素的影響,是反映GFR變化的有效內(nèi)源性標(biāo)志物,在評估患者腎功能中有明確作用。而mAlb尿微量白蛋白屬于重要的血漿蛋白質(zhì)之一,通常白蛋白分子質(zhì)量較大,無法越過腎小球的基膜,但當(dāng)腎小球基膜受損時,會致使腎小球的通透性發(fā)生變化,導(dǎo)致白蛋白的排出,尿mAlb水平出現(xiàn)明顯增高的現(xiàn)象,預(yù)示患者腎功能出現(xiàn)明顯的損害。由本次結(jié)果初步說明血清CysC、尿mAlb的檢測利于DN患者腎功能轉(zhuǎn)歸的有效評估,需重點監(jiān)測患者血清CysC、尿mAlb水平變化,對預(yù)測患者腎功能轉(zhuǎn)歸有一定參考意義。