蔡搏搏,姒蜜思

牙周炎作為常見的口腔疾病,會導致牙槽骨吸收、患牙松動乃至脫落,給患者造成極大困擾與不便。根據(jù)全球疾病負擔研究的統(tǒng)計,目前已有超過2.75億人存在無牙頜和嚴重缺牙[1]。在中國,第4次全國口腔健康流行病學調(diào)查報告顯示,老年人牙周健康率僅有9.3%,無牙頜率為4.5%[2]。無牙頜不僅嚴重影響咀嚼功能,同時也不利于面部美觀和正確發(fā)音,進而使得患者生活質量下降[3-4]。隨著種植手術和修復技術的逐步發(fā)展和人民經(jīng)濟水平的提高,種植修復已廣泛應用于牙列缺損和牙列缺失的治療,其中,種植體支持的全牙弓固定修復憑借其固位穩(wěn)定、舒適度佳和咀嚼效率高的優(yōu)勢,成為牙列缺失患者理想的修復方案[5-7]。全口即刻種植的出現(xiàn)又進一步縮短了患者的治療周期,帶給患者極大便利。臨床接診常見需要拔除口內(nèi)余留松動牙后行全口種植的重度牙周炎患者,由于感染情況的判斷缺乏標準,且此類患者通常存在較為嚴重的牙槽骨吸收,殘留的炎癥感染可能會影響種植體骨結合,故目前針對重度牙周炎患者行全口即刻種植的決策仍存在爭議。本文從重度牙周炎對全口即刻種植的影響、重度牙周炎患者全口即刻種植臨床療效和數(shù)字化技術在重度牙周炎患者全口即刻種植中的應用這三個方面內(nèi)容作一綜述,以期為種植方案設計和臨床工作提供參考。

1 重度牙周炎對全口即刻種植的影響

在臨床上,牙周炎按照疾病的嚴重程度分為輕、中、重度。中華口腔醫(yī)學會牙周病學專業(yè)委員會于2017年就重度牙周炎的診斷標準發(fā)布了專家共識,重度牙周炎患牙的牙槽骨吸收嚴重,存在深牙周袋,并伴隨著明顯炎癥或溢膿[8]。根據(jù)2018年國際牙周新分類,此類患者對應的診斷為Ⅲ/Ⅳ期牙周炎[3,9]。對于種植修復而言,患者口腔菌斑控制不良、牙周炎病史和牙周維護不佳是種植體周圍炎的危險因素,因此良好的牙周狀態(tài)對于種植修復的成功具有重要意義[10]。然而,種植修復前對于牙周狀態(tài)的要求目前國際上尚無統(tǒng)一的標準[11]。Horwitz等[12]建議種植前牙周狀況應控制為探診深度≤5 mm,全口探診出血陽性率<15%。Aglietta等[13]則要求種植前牙周狀況應控制為全口探診出血陽性率不超過25%,全口菌斑百分率不超過25%。人民衛(wèi)生出版社第5版《牙周病學》認為,牙周炎患者在種植前需達到菌斑指數(shù)<20%,且全口探診出血陽性率≤25%,余留牙探診深度≤3～5 mm[14]。

1.1 牙周炎對種植體骨結合的影響

既往文獻表明,感染窩洞殘留的致病菌可能會不利于種植體骨結合而導致種植失敗[15]。有研究認為口腔內(nèi)主要的牙周致病菌如伴放線聚集桿菌和牙齦卟啉單胞菌的數(shù)量在拔牙后4周到3個月會顯著下降[16]。后續(xù)完成全口種植修復后,牙周致病菌的數(shù)量不但低于拔牙前[17],并且低于接受了局部種植修復的牙周炎患者[18]。因此有部分學者認為,為了降低感染的風險以及感染控制的難度,重度牙周炎患者需等待拔牙窩愈合后擇期種植。然而,也有研究者持不同意見,他們認為患有重度牙周炎的潛在無牙頜患者采用即刻種植的方案是可行的。Novaes等[19]的犬類動物體內(nèi)研究表明,雖然感染位點即刻種植的早期愈合速度較非感染位點慢,但是兩者于術后12周的骨-種植體接觸率(bone-to-implant contact rate)差異無統(tǒng)計學意義。此外,Lee等[20]的比格犬實驗顯示,盡管感染位點即刻種植術后1個月內(nèi)的邊緣骨吸收相較非感染位點更顯著,但是3個月后兩者骨吸收數(shù)值趨于一致且無顯著性差異。Chrcanovic等[21]開展的一項包含全牙弓固定修復在內(nèi)的系統(tǒng)評價顯示,如果在拔牙后做到徹底搔刮拔牙窩,清除炎性肉芽組織,并使用0.12%氯己定溶液沖洗,可以使種植體獲得良好的骨結合。拔牙時注意保護種植位點周圍骨壁,徹底搔刮拔牙窩,清除炎性肉芽組織,修整牙槽嵴頂?shù)母腥竟墙M織和牙齦組織,修復后維持良好的口腔衛(wèi)生,均為控制種植位點感染的有效措施[22-24]。

1.2 牙槽嵴改建

牙齒一經(jīng)拔除,骨改建將引起牙槽嵴的三維改變。重度牙周炎患牙拔除后牙槽骨吸收速度快,拔牙窩愈合、改建完成后常形成刃狀牙槽嵴[25],導致牙槽嵴高度和寬度均不足,進而使得上下牙弓關系不調(diào)、咬合關系紊亂,為后續(xù)修復設計增加難度。即刻種植在牙拔除同期植入植體,牙槽窩骨改建與種植體骨結合同時進行。若植體初期穩(wěn)定性滿足即刻負載條件,即刻負載還可將生物機械力傳導至牙周組織,刺激骨再生,促進種植體骨結合,從而有助于種植體周圍成骨[26]。此外,即刻種植使得種植體位置在拔牙窩內(nèi)具有最大設計與調(diào)整空間。若所有骨壁完整且種植體周圍間隙不超過2 mm,不需額外植骨便會自動發(fā)生新骨充填,術中需視具體情況于種植體周圍充填植骨材料以維持理想的牙槽嵴輪廓[27]。

1.3 角化黏膜

角化黏膜寬度被認為是種植體周圍軟組織健康的密切相關因素。Grischke等[28]認為,寬度<2 mm的角化黏膜是發(fā)生種植體周圍黏膜炎的風險因素。角化黏膜可有效耐受機械刺激,對炎癥的抵抗能力較強[29]。角化黏膜不足或缺乏則會引起刷牙不適,導致菌斑堆積,進而增加種植體周圍疾病的風險[30]。因此,患者的角化黏膜寬度也是重度牙周炎患者是否適合即刻種植的考慮因素之一。若種植位點周圍軟組織炎癥較重,術中還需切除牙頸部炎性軟組織,這會進一步減少角化齦寬度[31]?；诜N植體周圍角化黏膜寬度這一因素,對于角化黏膜不足的重度牙周炎患者,可以考慮拔牙后擇期種植,以期隨著拔牙窩洞周圍軟組織的愈合增加角化黏膜寬度,必要時附加角化組織增寬術[32]。

2 重度牙周炎患者全口即刻種植的臨床療效

目前已有文獻顯示牙周炎患者即刻種植的植體存留率較高,種植體邊緣骨吸收和并發(fā)癥等臨床指標也展現(xiàn)出令人滿意的結果,但尚缺乏針對此類患者全口即刻種植的長期臨床研究。Malo等[33]在一篇包含不同類型種植修復體(40個種植單冠修復體、33個種植固定橋修復體和72個全口種植固定修復體)的前瞻性臨床研究中報道,牙周炎患者采用即刻種植即刻負載后,獲得了99.4%的5年累計植體存留率,機械并發(fā)癥發(fā)生率和生物并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.9%和14.8%。鄧飛龍等[34]對12例重度牙周炎患者行全口即刻種植即刻修復,術后隨訪2年,報道了95.0%的種植體存留率。余季蘭等[35]隨訪了23例采用全口即刻種植即刻修復的重度牙周炎患者,種植體2年存留率為99.4%。Li等[22]采用前瞻性設計評估牙周炎患者全口即刻種植的臨床療效,平均隨訪時長為5年,報告了累計植體存留率為98.75%,機械并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%,生物并發(fā)癥發(fā)生率為1.25%以及平均邊緣骨吸收(1.2±0.3)mm。根據(jù)以上文獻,在控制好種植位點感染的前提下,牙周炎患者全口即刻種植的短、中期臨床效果可觀,但其長期臨床效果尚需深入探究。

3 數(shù)字化技術在重度牙周炎患者全口即刻種植中的應用

數(shù)字化技術在口腔領域的應用,促使口腔種植修復朝向更加精準、高效和便捷的方向發(fā)展。利用術前功能與美學設計,遵循以修復為導向的原則,數(shù)字化種植手術導板可以引導植體精準植入預設的三維位置,增加了修復效果的可預期性[36-37],其可視化強的優(yōu)勢也使醫(yī)患溝通變得更加直觀、方便[38]。根據(jù)導板支持的類型進行歸納,臨床常用的種植手術導板分為黏膜支持式、骨支持式、牙支持式和混合支持式導板四類。已有研究表明,牙支持式導板的固位穩(wěn)定性最佳、精度最高[39]。然而,對于全口即刻種植的重度牙周炎患者,其口內(nèi)往往存在松動度較大或傾斜移位明顯的余留牙,一方面,松動牙會導致牙支持式手術導板無法準確就位,穩(wěn)定性差,反而會降低導板精度;另一方面,支持牙的存在可能會擠占種植手術的操作空間。除此之外,部分患者出于修復空間和美學需求,需要術中行牙槽骨修整或截骨,傳統(tǒng)的種植手術導板難以實現(xiàn)穩(wěn)定的導板就位與精準的種植體定位。對此,國內(nèi)外有學者極具創(chuàng)新性地提出了牙周夾板結合序列手術導板的方式,使用牙周夾板固定待拔余留牙,為導板提供穩(wěn)固支撐,再利用組合導板共享導板底座的方式來減小就位誤差,此項技術可以基本滿足重度牙周炎患者采用數(shù)字化手術導板行全口即刻種植的臨床需求[40-42]。但關于這項技術的文獻報道目前僅有系列病例報告,且存在技術局限性,需要專業(yè)導板設計工程師的配合,其臨床效果還有待大樣本臨床研究的驗證。

4 總 結

綜上所述,對于重度牙周炎患者行全口即刻種植的臨床防治策略總結如下:①術前方案設計需綜合考慮患者訴求、依從性以及剩余骨質骨量[43]。由于重度牙周炎患牙松動度較大,常規(guī)數(shù)字化種植導板難以實現(xiàn)精準就位,故應謹慎使用。②術中需嚴格控制感染,拔除重度牙周炎患牙后應徹底搔刮牙槽窩,必要時修整牙槽骨、切除部分感染牙齦,但也要盡可能保留健康的軟硬組織。③術后應定期規(guī)律復查、維護,這是種植體維持長期穩(wěn)定的重要保證。

鑒于目前缺少針對重度牙周炎患者即刻種植全牙弓固定修復的大樣本前瞻性臨床研究和隨機對照臨床研究,其長期的種植體存留率和臨床效果有待進一步論證。