李曉燕

（作者單位：廈門市第五醫(yī)院（財(cái)務(wù)部））

近幾年，我國移動(dòng)支付已基本普及，人們使用現(xiàn)金支付的比例大幅降低，各大公立醫(yī)院為方便患者就醫(yī)主動(dòng)完善了支付渠道，逐步支持各類移動(dòng)支付，這為就醫(yī)群眾提供了一定便利，也在一定程度上提高了醫(yī)療服務(wù)效率。然而，目前我國擁有移動(dòng)支付牌照的企業(yè)較多，且各企業(yè)在到賬時(shí)間、渠道服務(wù)費(fèi)定價(jià)等方面存在一定差異，增加了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的復(fù)雜程度，導(dǎo)致其財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)此，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)做好相關(guān)應(yīng)對(duì)工作，提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。

一、公立醫(yī)院數(shù)字支付現(xiàn)狀

目前，我國公立醫(yī)院普遍支持主流的數(shù)字支付方式，并保留了傳統(tǒng)支付方式。一方面，公立醫(yī)院支持的數(shù)字支付渠道主要包括支付寶、微信、自助在線繳費(fèi)，以及其他地區(qū)流行度較高的地方銀行數(shù)字支付等，這些支付方式對(duì)患者而言更為便捷。然而，各公立醫(yī)院對(duì)部分流行度偏低的支付渠道的使用程度不盡相同，且未完全覆蓋所有數(shù)字支付方式。另一方面，公立醫(yī)院保留了傳統(tǒng)支付渠道，即現(xiàn)金支付、銀行卡支付和票據(jù)支付，前兩類支付方式使用率相對(duì)較高，部分中高年齡層患者和部分不愿使用數(shù)字支付的患者更傾向于使用這兩類支付方式，而票據(jù)支付整體使用率較低。就當(dāng)前患者對(duì)支付方式的使用情況來看，數(shù)字支付已成為主流。

對(duì)公立醫(yī)院而言，數(shù)字支付能夠顯著減少窗口繳費(fèi)業(yè)務(wù)的辦理時(shí)間，不僅能夠改善患者的服務(wù)體驗(yàn)，還能夠降低窗口服務(wù)人員的工作壓力，但同時(shí)也會(huì)增加財(cái)務(wù)人員的工作量，使財(cái)務(wù)管理難度增大。在傳統(tǒng)支付方式下，雖然窗口服務(wù)效率相對(duì)偏低，但是現(xiàn)金支付和銀行卡支付收取的資金可在當(dāng)日入賬，票據(jù)支付也可在兌付當(dāng)日入賬，財(cái)務(wù)部門管理難度相對(duì)較低。而數(shù)字支付給公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門帶來了較多風(fēng)險(xiǎn)，包括對(duì)賬風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)和系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)導(dǎo)致賬務(wù)處理錯(cuò)誤、偏差等問題，從而給醫(yī)院帶來資金損失，且應(yīng)對(duì)此類問題會(huì)占用財(cái)務(wù)管理人員較多的工作時(shí)間。由此可見，數(shù)字支付多樣化帶來的風(fēng)險(xiǎn)是不容忽視的[1]。公立醫(yī)院承擔(dān)著公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，一切服務(wù)應(yīng)優(yōu)先滿足人民群眾的需求。因此，公立醫(yī)院需要在全面支持?jǐn)?shù)字支付的同時(shí)積極應(yīng)對(duì)數(shù)字支付多樣化帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

二、數(shù)字支付多樣化背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）對(duì)賬效率和準(zhǔn)確性存在風(fēng)險(xiǎn)

數(shù)字支付改變了資金入賬的流程和模式，由于多數(shù)擁有網(wǎng)絡(luò)支付牌照的服務(wù)商本身不具備結(jié)算資質(zhì)，結(jié)算業(yè)務(wù)仍需要通過關(guān)聯(lián)銀行來完成，這就導(dǎo)致使用相應(yīng)支付渠道的收款主體的資金到賬存在延遲問題。在新醫(yī)改之后，公立醫(yī)院全面自負(fù)盈虧，許多公立醫(yī)院面臨較大的經(jīng)營壓力，財(cái)務(wù)部門會(huì)盡量避免資金延遲到賬問題。對(duì)此，部分醫(yī)院財(cái)務(wù)部門可能會(huì)采用整合支付的方式來解決數(shù)字支付延遲到賬問題，如直接在數(shù)字支付服務(wù)商合作銀行開戶行系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行對(duì)接，以實(shí)現(xiàn)數(shù)字支付資金直接到賬。這種賬務(wù)處理模式與醫(yī)院傳統(tǒng)支付及國庫集中支付的賬務(wù)處理模式存在明顯差異。賬戶資金流動(dòng)直接在數(shù)字支付服務(wù)商和開戶行系統(tǒng)內(nèi)完成，而醫(yī)院賬務(wù)信息處理在醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)系統(tǒng)中完成，二者相互分離容易引發(fā)多種對(duì)賬風(fēng)險(xiǎn)。一是資金流動(dòng)和賬戶處理相互分離。個(gè)別情況下，患者的數(shù)字支付操作會(huì)因網(wǎng)絡(luò)波動(dòng)而出現(xiàn)異常，如患者在支付時(shí)手機(jī)因網(wǎng)絡(luò)問題錯(cuò)誤地提示支付成功，而醫(yī)院窗口系統(tǒng)未提示支付成功，此時(shí)窗口服務(wù)人員或財(cái)務(wù)部門人員需要與銀行溝通進(jìn)行核對(duì)，這不僅增加了入賬核對(duì)難度，還有可能導(dǎo)致醫(yī)院系統(tǒng)故障。二是憑證核對(duì)和對(duì)賬難度增加。在資金流動(dòng)和賬務(wù)處理分離的情況下，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需要從銀行處獲取部分收入憑證，隨之獲取的信息流會(huì)更為復(fù)雜，這在一定程度上增加了對(duì)賬難度。三是頻繁操作導(dǎo)致醫(yī)院支出的手續(xù)費(fèi)增加。所有數(shù)字支付服務(wù)商所提供的支付服務(wù)都需要在多個(gè)賬戶間頻繁流動(dòng)，如患者確認(rèn)支付后，資金會(huì)先轉(zhuǎn)入服務(wù)商賬戶，然后轉(zhuǎn)入銀行賬戶，最后匯入醫(yī)院賬戶。個(gè)別情況下，由于醫(yī)護(hù)人員或窗口服務(wù)人員未及時(shí)告知患者具體費(fèi)用，患者會(huì)預(yù)繳額外的費(fèi)用，進(jìn)而增加退費(fèi)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院產(chǎn)生額外的手續(xù)費(fèi)。此類操作過多時(shí)會(huì)造成醫(yī)院支付服務(wù)成本增加，且因資金流動(dòng)頻繁，對(duì)賬工作也會(huì)更加困難。

（二）退費(fèi)操作存在風(fēng)險(xiǎn)

數(shù)字支付多樣化背景下，大眾的消費(fèi)觀念發(fā)生了較大變化，在面對(duì)不確定支出時(shí)，大部分消費(fèi)者更傾向于預(yù)先支付超額費(fèi)用，待結(jié)算后進(jìn)行退費(fèi)。這種情況在公立醫(yī)院中更為常見。由于醫(yī)院問診所涉及的環(huán)節(jié)較多，如門診面診、儀器檢查、開具處方、住院治療等，許多患者為節(jié)省時(shí)間會(huì)選擇預(yù)先支付超額費(fèi)用，這一定程度上使退費(fèi)需求增加。在數(shù)字支付非常便利的情況下，部分患者可能會(huì)在就醫(yī)過程中多次額外充值（提前付費(fèi)）和退費(fèi)，使得醫(yī)院退費(fèi)操作進(jìn)一步增多。而且，在退費(fèi)流程不完善、窗口服務(wù)人員不熟悉數(shù)字支付退費(fèi)操作的情況下還會(huì)出現(xiàn)各類問題，其中比較典型的是重復(fù)退費(fèi)問題。如部分公立醫(yī)院退費(fèi)流程的設(shè)計(jì)存在問題，未直接采用數(shù)字支付服務(wù)商平臺(tái)中的退費(fèi)模塊，使得資金入賬過程集中在服務(wù)商系統(tǒng)和銀行系統(tǒng)中，退費(fèi)過程則集中在醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)和銀行系統(tǒng)中，兩項(xiàng)操作未完全對(duì)接[2]，導(dǎo)致退費(fèi)操作對(duì)賬難度增加。此外，目前我國公立醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)不斷升級(jí)，許多醫(yī)院開始采用數(shù)字支付服務(wù)商提供的一體化服務(wù)，收、退費(fèi)均在服務(wù)商平臺(tái)內(nèi)完成，但服務(wù)商為避免頻繁結(jié)算導(dǎo)致成本增加問題，會(huì)在支付和退費(fèi)操作間設(shè)置等待時(shí)間，醫(yī)院窗口服務(wù)人員處理退費(fèi)操作時(shí)可能會(huì)遇到退單提示延遲等問題，部分不熟悉操作的窗口服務(wù)人員容易誤認(rèn)為退費(fèi)未成功而選擇再次退費(fèi)，從而造成醫(yī)院資金損失。

（三）支付系統(tǒng)安全存在風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與服務(wù)商提供的服務(wù)平臺(tái)之間的網(wǎng)絡(luò)連接和數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)部分接口對(duì)外開放，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)失去了在醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)局域網(wǎng)絡(luò)內(nèi)規(guī)避網(wǎng)絡(luò)攻擊的優(yōu)勢，面臨著信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)，無論是患者信息泄露還是醫(yī)院財(cái)務(wù)信息泄露，都會(huì)給醫(yī)院帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。

此外，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中的賬戶管理模塊與服務(wù)商平臺(tái)的連通，使得資金操作流程縮短，資金操作風(fēng)險(xiǎn)增加。這是因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)支付模式下，公立醫(yī)院除窗口收、退費(fèi)外的資金流動(dòng)主要由財(cái)務(wù)部門操作，財(cái)務(wù)部門可以通過賬務(wù)信息準(zhǔn)確判斷資金狀況；而在數(shù)字支付方式下，除窗口收、退費(fèi)外的資金流動(dòng)轉(zhuǎn)由數(shù)字支付服務(wù)商處理，當(dāng)服務(wù)商系統(tǒng)出現(xiàn)問題時(shí)，容易存在資金處理不及時(shí)、處理錯(cuò)誤等問題，如前文提到的重復(fù)退費(fèi)問題。因此，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門還應(yīng)關(guān)注和處理由數(shù)字支付多樣化引發(fā)的資金安全問題。

三、數(shù)字支付多樣化背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)策略

（一）完善對(duì)賬制度

對(duì)賬風(fēng)險(xiǎn)是數(shù)字支付多樣化背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)對(duì)對(duì)賬制度進(jìn)行全面優(yōu)化。

其一，針對(duì)新型數(shù)字支付方式設(shè)計(jì)專門的對(duì)賬制度，安排專人對(duì)特定支付模式下的收入、退費(fèi)等進(jìn)行對(duì)賬處理。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)通過與數(shù)字支付服務(wù)商進(jìn)行溝通，熟悉資金在服務(wù)商和銀行處的流動(dòng)機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行流程和窗口收、退費(fèi)流程，厘清各類數(shù)字支付模式下的具體收費(fèi)路徑，并制作說明文檔、示意圖等，為專職對(duì)賬人員提供參考，使其準(zhǔn)確了解各類數(shù)字支付方式下的資金流動(dòng)情況，準(zhǔn)確把握對(duì)賬的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)和細(xì)節(jié)內(nèi)容，提高對(duì)賬準(zhǔn)確率。

其二，規(guī)范各類數(shù)字支付方式下的對(duì)賬流程，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)賬流程。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)基于數(shù)字支付特點(diǎn)，將數(shù)字支付項(xiàng)目按結(jié)算日期進(jìn)行結(jié)算，必要時(shí)可以要求醫(yī)院信息技術(shù)部門統(tǒng)計(jì)所有支付渠道的支付和退款對(duì)賬日更新時(shí)間點(diǎn)，確定獲取賬單數(shù)據(jù)的最早時(shí)間，按要求第一時(shí)間獲取賬單信息，針對(duì)銀行直連對(duì)賬直接采用銀行固定的日對(duì)賬周期[3]。數(shù)字支付方式下的對(duì)賬錯(cuò)誤主要是因?yàn)樨?cái)務(wù)人員從賬單中獲取的信息不準(zhǔn)確。對(duì)此，財(cái)務(wù)部門應(yīng)針對(duì)各類支付渠道的賬單文件格式設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化的賬單信息提取要求，如支付寶賬單文件格式為XML，微信賬單格式為CSV。會(huì)計(jì)人員應(yīng)準(zhǔn)確區(qū)分各類賬單的文件格式并嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)部門設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)提取數(shù)據(jù)，以保證對(duì)賬標(biāo)準(zhǔn)化，而對(duì)于銀行直連對(duì)賬可以通過以往與對(duì)方合作時(shí)銀行提供的自動(dòng)推送的對(duì)賬文件或?qū)~系統(tǒng)直接獲取相關(guān)信息?？偠灾?，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需要對(duì)每一種數(shù)字支付方式下的對(duì)賬時(shí)間、對(duì)賬內(nèi)容、對(duì)賬單的獲取及信息處理標(biāo)準(zhǔn)等作出明確規(guī)定，并加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員執(zhí)行對(duì)賬制度情況的監(jiān)督。

其三，建立與數(shù)字支付服務(wù)商的常態(tài)化溝通渠道，并自主提高信息化處理能力，防止和解決各類對(duì)賬問題。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)與數(shù)字支付服務(wù)商進(jìn)行持續(xù)溝通，在對(duì)方的信息支持和技術(shù)支持下提高自身對(duì)賬處理能力，從而有效提升對(duì)賬效率。醫(yī)院信息技術(shù)部門應(yīng)輔助財(cái)務(wù)部門完成財(cái)務(wù)管理與內(nèi)控系統(tǒng)的融合，一方面，在財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)中嵌入賬務(wù)流程跟蹤模塊、資金流向檢測模塊、憑證信息自動(dòng)化驗(yàn)證模塊等，利用智能技術(shù)輔助對(duì)賬；另一方面，面向內(nèi)控系統(tǒng)共享相關(guān)數(shù)據(jù)，引入內(nèi)控監(jiān)督和預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步提高財(cái)務(wù)部門的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和處理能力。

（二）優(yōu)化退費(fèi)流程

退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)是數(shù)字支付多樣化背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的特殊技術(shù)型風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需要分別從制度和技術(shù)兩個(gè)層面進(jìn)行應(yīng)對(duì)。

其一，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)針對(duì)各類數(shù)字支付方式設(shè)置詳細(xì)的退費(fèi)流程，為窗口服務(wù)人員和患者提供指引。財(cái)務(wù)部門應(yīng)區(qū)分平臺(tái)收、退費(fèi)整合服務(wù)和單一收費(fèi)服務(wù)，根據(jù)平臺(tái)收、退費(fèi)整合服務(wù)情況，要求窗口服務(wù)人員嚴(yán)格遵循退費(fèi)檢查確認(rèn)制度，并要求其在操作后必須確認(rèn)服務(wù)商平臺(tái)退費(fèi)記錄，以檢查退費(fèi)是否成功；對(duì)于服務(wù)商僅提供單一收費(fèi)服務(wù)的（非原路退回）情況，應(yīng)由窗口服務(wù)人員按照傳統(tǒng)支付方式下的窗口退費(fèi)模式進(jìn)行處理，財(cái)務(wù)部門應(yīng)針對(duì)這種操作情況對(duì)退費(fèi)操作限定等待時(shí)間，并詳細(xì)規(guī)定這類退費(fèi)的賬務(wù)處理標(biāo)準(zhǔn)，以保證賬實(shí)相符。此外，財(cái)務(wù)部門應(yīng)向后勤部門和門診大廳導(dǎo)引服務(wù)部門提出優(yōu)化退費(fèi)指引的請求，通過門診大廳導(dǎo)引人員人工導(dǎo)引、自主服務(wù)設(shè)備信息導(dǎo)引、收費(fèi)窗口張貼退費(fèi)流程圖文指引等方式引導(dǎo)患者處理退費(fèi)[4]，使各類患者都能夠快速處理退費(fèi)。

其二，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)與數(shù)字支付服務(wù)商合作解決原路退回的各類操作風(fēng)險(xiǎn)和賬務(wù)處理風(fēng)險(xiǎn)，通過技術(shù)手段消除各類問題。對(duì)于需要原路退回的情況，醫(yī)院應(yīng)要求服務(wù)商在支付系統(tǒng)中添加必要的離線操作與驗(yàn)證模塊，以及憑證更新和唯一性模塊，避免因網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定等因素出現(xiàn)退費(fèi)操作風(fēng)險(xiǎn)和確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院信息技術(shù)部門應(yīng)輔助財(cái)務(wù)部門解決數(shù)字支付退費(fèi)的賬務(wù)處理問題，幫助財(cái)務(wù)部門分析不同退費(fèi)操作中資金流動(dòng)實(shí)際發(fā)生時(shí)間、賬戶資金變動(dòng)發(fā)生時(shí)間等，便于財(cái)務(wù)部門確定賬務(wù)處理時(shí)間，避免賬實(shí)不符等問題。此外，醫(yī)院內(nèi)控部門應(yīng)當(dāng)對(duì)各窗口服務(wù)人員的退費(fèi)處理情況進(jìn)行不定期檢查和監(jiān)督，增強(qiáng)窗口服務(wù)人員的規(guī)范意識(shí)，從職工意識(shí)層面控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）增強(qiáng)支付系統(tǒng)安全性

信息安全是應(yīng)用數(shù)字支付時(shí)必須要考慮的問題，公立醫(yī)院應(yīng)額外考慮與信息安全相關(guān)的資金安全問題，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需要重點(diǎn)從技術(shù)層面加強(qiáng)系統(tǒng)安全性建設(shè)。

其一，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在應(yīng)用數(shù)字支付方式時(shí)應(yīng)著重對(duì)信息互通、共享和保密機(jī)制進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，以提高信息安全性。首先，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)與服務(wù)商進(jìn)行深入溝通，劃定雙方獲取患者個(gè)人信息、付費(fèi)信息中相關(guān)的用藥和診斷信息、醫(yī)院財(cái)務(wù)信息等的范圍，約定雙方責(zé)權(quán)，簽訂合同以有效約束雙方行為。其次，財(cái)務(wù)部門應(yīng)自主設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)分離安全保護(hù)機(jī)制，將財(cái)務(wù)系統(tǒng)、診療系統(tǒng)、藥房處方管理系統(tǒng)與窗口收、退費(fèi)系統(tǒng)做特殊割離處理，窗口系統(tǒng)中的數(shù)字收、退費(fèi)模塊不得從上述系統(tǒng)中直接獲取數(shù)據(jù)，如在兩類系統(tǒng)間增設(shè)實(shí)時(shí)授權(quán)檢測和信息傳遞服務(wù)器，避免非法用戶通過連入互聯(lián)網(wǎng)的窗口系統(tǒng)開放端口直接訪問醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)、診療系統(tǒng)、處方管理系統(tǒng)等，從而有效保護(hù)患者信息安全和醫(yī)院財(cái)務(wù)信息安全。

其二，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)系統(tǒng)安全設(shè)計(jì)，充分保障資金安全。首先，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門和技術(shù)部門應(yīng)共同對(duì)企事業(yè)單位接入第三方支付系統(tǒng)后的常見資金安全問題案例進(jìn)行調(diào)查分析，研究相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及成因，設(shè)置針對(duì)性的資金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警模塊，預(yù)防資金安全問題。其次，醫(yī)院可以通過與數(shù)字支付服務(wù)商及銀行的技術(shù)部門進(jìn)行合作，優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)和移動(dòng)端支付系統(tǒng)與銀行賬戶結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接設(shè)計(jì)[5]，在縮短資金操作流程的同時(shí)保留醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)資金流動(dòng)情況的監(jiān)督和檢查條件，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)部門能夠第一時(shí)間獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，從而更有效地保障醫(yī)院財(cái)務(wù)安全。

四、結(jié)語

數(shù)字支付多樣化背景下，公立醫(yī)院收、退費(fèi)和相關(guān)賬務(wù)處理工作有所變化，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)針對(duì)各類數(shù)字支付方式制定詳細(xì)的對(duì)賬、收費(fèi)退費(fèi)和安全管理制度，以有效應(yīng)對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門不僅要關(guān)注制度問題，還要關(guān)注工作人員信息素養(yǎng)問題，醫(yī)院應(yīng)組織財(cái)務(wù)工作人員和窗口服務(wù)人員學(xué)習(xí)數(shù)字支付相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從而更有效地控制各類財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。