何佳信,袁曉麗,江智霞,代永婭,宋凌霞,游琳琳,楊曉玲

1.遵義醫(yī)科大學(xué),貴州遵義 563000;2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州遵義 563000;3.貴州護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院,貴州貴陽 550000

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)疾病,嚴(yán)重者會(huì)造成患者殘疾,老年人群是主要患病人群[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國60～75歲老年人群膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為50%,75歲以上人群發(fā)病率高達(dá)80%[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是指應(yīng)用人工假體代替病變膝關(guān)節(jié),以重建關(guān)節(jié)功能的一種手術(shù)[3]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快和國民經(jīng)濟(jì)狀況改善,行TKA的患者人數(shù)不斷增加,預(yù)計(jì)到2030年,我國將有100萬～150萬例患者需要進(jìn)行TKA治療[4]?？祻?fù)鍛煉是TKA術(shù)后患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、獲得獨(dú)立生活能力的關(guān)鍵,尤其在術(shù)后3～6個(gè)月,然而,隨著住院時(shí)間縮短,患者出院后康復(fù)問題增加,其身體及心理康復(fù)體驗(yàn)會(huì)影響康復(fù)進(jìn)程和結(jié)局[5-6]。社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體發(fā)展與周圍環(huán)境交互作用而構(gòu)成一個(gè)完整的生態(tài)系統(tǒng),包括微觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)和宏觀系統(tǒng),目前已被廣泛應(yīng)用于健康促進(jìn)和慢性病管理等研究[7-8],效果顯著。因此,本研究從社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論視角對(duì)TKA術(shù)后老年患者進(jìn)行深度訪談,了解和挖掘其康復(fù)進(jìn)程中的真實(shí)體驗(yàn),旨在為患者制定個(gè)性化康復(fù)方案、改善康復(fù)結(jié)局提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法,選取2021年1-7月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行TKA的出院老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為膝骨關(guān)節(jié)炎;初次接受單側(cè)TKA;術(shù)后時(shí)間≤4個(gè)月;知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重感染、假體松動(dòng)、靜脈血栓等并發(fā)癥者;存在精神異常、視聽功能障礙者;合并心、腎、腦等其他重要器官嚴(yán)重疾病者。采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)提出的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[9]對(duì)患者進(jìn)行測評(píng),評(píng)分結(jié)果為百分制,85～100分為優(yōu)、70～84分為好、60～69分為一般、<60分為差。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),編號(hào):KLLY-2021-017。訪談人數(shù)以信息飽和、不再出現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)。本次訪談共納入11例患者,為保護(hù)受訪者隱私,其姓名以編號(hào)P1-P11代替,一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1成立研究小組

組員包括:質(zhì)性研究專家1名,臨床護(hù)理、康復(fù)醫(yī)學(xué)專家各1名,骨科醫(yī)療專家1名,護(hù)理博士研究生、碩士研究生各1名。專家工作年限均>10年。

1.2.2確定訪談提綱

基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論框架,通過文獻(xiàn)查閱,初步擬訂訪談提綱,選取2例TKA術(shù)后老年患者進(jìn)行預(yù)訪談,修訂訪談提綱。最終訪談提綱如下:能談?wù)勀幕疾〗?jīng)歷嗎?手術(shù)結(jié)束到現(xiàn)在您的康復(fù)進(jìn)程和感覺如何?針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的心身問題,您是怎樣應(yīng)對(duì)的?手術(shù)后的生活都有哪些改變,對(duì)您影響最大的是什么?社區(qū)和醫(yī)院在您康復(fù)的過程中提供過哪些幫助?您覺得接下來的康復(fù)應(yīng)該如何進(jìn)行?您對(duì)自己的病情及康復(fù)方面還有什么疑惑?

1.2.3資料收集方法

本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,訪談方式為半結(jié)構(gòu)式訪談,訪談?wù)邽榇T士研究生,并有1名護(hù)理博士研究生在旁協(xié)助資料收集及訪談錄音。訪談地點(diǎn)均為受訪者家中,環(huán)境安靜、安全。訪談時(shí)間控制在30～40 min。訪談開始前,研究者向受訪者解釋本研究的目的、內(nèi)容及方法,承諾保密、自愿原則,受訪者簽署知情同意書,在取得受訪者同意并建立信任關(guān)系后正式進(jìn)入訪談。訪談過程中避免任何干預(yù),給予受訪者最大的敘事空間,鼓勵(lì)受訪者表達(dá)真實(shí)想法及感受。針對(duì)高齡、文化程度較低的受訪者,經(jīng)過反復(fù)求證,保證其理解的準(zhǔn)確性,觀察并記錄受訪者神態(tài)、語言停頓、嘆氣、流淚等非語言表達(dá)行為。

1.2.4資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)對(duì)訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄,轉(zhuǎn)錄后文本經(jīng)NVivo 12 Plus軟件,以社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論為理論框架,按照Colaizzi七步分析法對(duì)文本內(nèi)容進(jìn)行分析。分析方法:充分熟悉訪談資料;識(shí)別有意義的陳述;提煉意義,構(gòu)建意義單元;聚類主題群;將主題聯(lián)系研究現(xiàn)象進(jìn)行詳盡描述;陳述該現(xiàn)象的本質(zhì);向受訪者求證結(jié)果真實(shí)性。結(jié)合受訪者感受及研究者見解形成最終的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1:微觀系統(tǒng)層面——生理功能減退及心理素質(zhì)下降

2.1.1日?；顒?dòng)受限

患者在康復(fù)期間,受關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)度降低及害怕跌倒等影響,日常生活活動(dòng)受限。P1:“手術(shù)后那肯定沒以前那么運(yùn)動(dòng)自如。以前(未患病時(shí))我想走哪里(就)走哪里,現(xiàn)在不行了,出門怕摔。”P4:“就是感覺這一片(關(guān)節(jié)下方)不舒服,就是不靈活,感覺被制約了,走哪都要拄拐棍?！盤2:“回來的時(shí)候,上這種廁所,都要用坐便器。這只腳(術(shù)肢)就彎不了,蹲不下去?！盤10:“出院這么長時(shí)間了,很多事情還不能去做,上樓梯要扶欄桿,一步一步地走?！?/p>

2.1.2存在負(fù)性情緒及鍛煉主動(dòng)性差

部分患者因焦慮、害怕等負(fù)性情緒,懼怕肢體康復(fù)訓(xùn)練,導(dǎo)致患者術(shù)后在完成彎腿、行走、上下樓梯等動(dòng)作時(shí)信心不足,且患者術(shù)后手術(shù)切口疼痛較明顯,術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)受限,導(dǎo)致其自主鍛煉意愿降低。P8:“我剛做完手術(shù)還可以彎到90°的,但是我現(xiàn)在反而有點(diǎn)惱火,因?yàn)槲覍?duì)自己的要求不高,只要不影響我日常的生活、活動(dòng),我就覺得可以了,子女叫我拉腿,(我)都不敢做,(腿)還是痛?！盤11:“康復(fù)活動(dòng)沒做過。醫(yī)生喊我這樣動(dòng)腿,我一直都在做,我只能這樣動(dòng)(做彎腿動(dòng)作),但是一搖晃腿就痛,一痛就不知道怎么辦,其他也沒做什么,怕留后遺癥?！盤7:“你別說,我換完這幾個(gè)月還是有點(diǎn)折磨的,走路也惱火,我就是怕摔,康復(fù)效果不理想,我想的是我這個(gè)年紀(jì)的話,能走路就行了?！?/p>

2.1.3社會(huì)價(jià)值感及自我認(rèn)同感降低

TKA術(shù)后患者存在的活動(dòng)障礙嚴(yán)重影響其自理能力,使患者康復(fù)鍛煉和日常生活都依賴他人協(xié)助,對(duì)自身能力產(chǎn)生懷疑和否定,社會(huì)價(jià)值感降低。P11:“總感覺自己和以前不一樣了,特別是腿,關(guān)節(jié)這里還是怕用力,自己什么都做不了,干什么都要靠我家里人,在外面你用助行器走路,有人遇到都會(huì)問,我就懶得用?！盤10:“感覺沒什么精氣神了,特別是腿,使不上力,重的東西都要叫家里人幫忙拿,更不要說去做其他啥子事情咯。”P6:“我家農(nóng)村的,沒什么錢,老伴又是盲人,沒辦法,當(dāng)時(shí)是借了3萬塊錢做的手術(shù),感覺我很拖累家里人?！?/p>

2.2 主題2:中觀系統(tǒng)層面——缺少社交及家庭照護(hù)支持不足

2.2.1正常的社交秩序被打亂

TKA術(shù)后患者需要長時(shí)間的康復(fù)鍛煉,尤其是老年患者,容易產(chǎn)生保護(hù)過度,導(dǎo)致康復(fù)困難,正常的社交活動(dòng)秩序被打亂。P1:“手術(shù)下來一般我都自己小心點(diǎn),比如就在房間里走走,畢竟動(dòng)了骨頭的,大意不得,等恢復(fù)一段時(shí)間我再出去試試,好久沒去過公園了?！盤2:“最近的話,就是腿和關(guān)節(jié)的鍛煉多一些,也沒有精力去做其他事(打麻將),不像術(shù)前那樣,以前腿痛我還能去干活,現(xiàn)在就在家里,做做家務(wù)。”P9:“現(xiàn)在左腿做了手術(shù),因?yàn)槲以诳祻?fù)期,兩個(gè)月沒去逛超市買菜了,親戚朋友基本沒有走動(dòng),像跳廣場舞那些事我以后也難得去做了。 ”

2.2.2家庭照護(hù)支持不足

本組受訪者均傾向于居家康復(fù),而老年患者本身存在活動(dòng)不便、精力不足等特點(diǎn),加之存在害怕麻煩子女的心態(tài),導(dǎo)致在長達(dá)數(shù)月的康復(fù)期中,經(jīng)常缺乏家庭照護(hù)支持。P2:“其實(shí)手術(shù)做完,我一個(gè)人慢慢地康復(fù)就好了,我就可以(自己)過了。我一個(gè)人(離異狀態(tài)),我長期都是獨(dú)立的?！盤10:“我另一條腿本來準(zhǔn)備這次就一起做的,但我出院回來第二天,兒子、兒媳都上班去了,只有孫子和我一起做飯吃,你能怎么辦?條件不允許……”P3:“子女們都沒空,要上班,也沒人指導(dǎo)過,他們也不懂。我自己也不曉得,我只能這樣(做彎腿動(dòng)作)?！?/p>

2.3 主題3:宏觀系統(tǒng)層面——康復(fù)照護(hù)需求多樣及外部支持系統(tǒng)不完善

2.3.1醫(yī)護(hù)人員的支持途徑未能滿足多樣化康復(fù)需求

TKA術(shù)后康復(fù)是一段漫長的堅(jiān)持過程,訪談的11例患者均表示其康復(fù)訓(xùn)練過于枯燥,康復(fù)過程中遇到的問題無人解答,康復(fù)指導(dǎo)缺乏個(gè)性化,康復(fù)需求得不到滿足,無法長期堅(jiān)持鍛煉。 P9:“一開始訓(xùn)練還興致勃勃的,后來嘛,天天都是做著一樣的事,就沒什么熱情……太枯燥了。”P3:“年齡大,記性不好,那些訓(xùn)練醫(yī)生教了幾天就忘記了,好像要做4樣,記不清了,關(guān)鍵是訓(xùn)練方法對(duì)不對(duì)和效果好不好也不知道,我們都有手機(jī),可不可以(用)像手機(jī)抖音一樣的視頻,讓我反復(fù)學(xué)?”P7:“其他好像沒什么。就是康復(fù)期間要做什么?哪些動(dòng)作可以做/不可以做?這方面我覺得還是有些需要,中間就接到過兩次隨訪電話,交代的東西也記不清楚。”P1:“我沒什么疑惑。我管他的,過一天算一天(笑)。但是我這個(gè)關(guān)節(jié)怎么才能恢復(fù)正常?怎樣才能彎?還需要指導(dǎo),當(dāng)然如果能上門做指導(dǎo)就好了。”

2.3.2延續(xù)性康復(fù)服務(wù)系統(tǒng)有待完善

居家康復(fù)患者的數(shù)量增多對(duì)延續(xù)性康復(fù)服務(wù)的需求也增加,雖然部分骨科、康復(fù)醫(yī)院已對(duì)出院患者實(shí)施延續(xù)性康復(fù)服務(wù),但患者在康復(fù)訓(xùn)練和生活照護(hù)方面缺乏系統(tǒng)指導(dǎo),使其感受到后續(xù)的服務(wù)支持不足。P8:“回家這么久了,該練什么、注意什么都不清楚了,最好是跟我講一些手術(shù)后康復(fù)相關(guān)的知識(shí)?！盤10:“開始的時(shí)候很茫然啊,看到腿腫脹,(很)惱火,(腿)又痛,不知道怎么康復(fù),也不知道具體的康復(fù)流程?！盤7:“我最早的時(shí)候怕痛,就沒做什么康復(fù)鍛煉,去醫(yī)院復(fù)查的時(shí)候,醫(yī)生交代還要加強(qiáng),但我不知道具體的強(qiáng)度和每天鍛煉幾次?！盤9:“鍛煉這些,我都可以自己在家里做。專業(yè)的指導(dǎo)要付錢不?(笑)哎,我覺得沒必要,因?yàn)椴环奖恪Ｋ麄儊砑依镆膊环奖?我去醫(yī)院也不方便。”P5:“所以我回來以后,也沒有去醫(yī)院,覺得麻煩。就1個(gè)月的時(shí)候去復(fù)查了,醫(yī)生告訴我慢慢恢復(fù)?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)癥狀管理及調(diào)節(jié)負(fù)性情緒以促進(jìn)TKA術(shù)后老年患者康復(fù)進(jìn)程

TKA術(shù)后老年患者的康復(fù)體驗(yàn)呈多樣化且有個(gè)體差異,在康復(fù)過程中患者承受著多重困擾,社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)不容樂觀,其中微觀系統(tǒng)的問題較為突出。首先,患者經(jīng)受身體活動(dòng)受限和間歇性疼痛的困擾,且所有受訪者都存在康復(fù)鍛煉較隨意的現(xiàn)象。其次,居家康復(fù)的老年患者會(huì)產(chǎn)生恐動(dòng)情緒和康復(fù)倦怠心理,在癥狀的應(yīng)對(duì)中表現(xiàn)出康復(fù)認(rèn)知不足、康復(fù)目標(biāo)縮小、自我效能感和社會(huì)價(jià)值感降低,嚴(yán)重影響了患者的生活自理能力及生活質(zhì)量。研究[10]表明,TKA術(shù)后老年患者疼痛程度因人而異,而患者對(duì)疼痛的表述能力差別較大,如何準(zhǔn)確、及時(shí)獲取患者的疼痛信息并有效處理是疼痛管理的關(guān)鍵。這提示醫(yī)護(hù)人員要幫助患者正確認(rèn)識(shí)疼痛護(hù)理對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性,術(shù)前加強(qiáng)疾病癥狀介紹,術(shù)后制定個(gè)體化康復(fù)方案,通過冰療、磁場療法、中醫(yī)按摩、冥想等方法減輕患者的疼痛程度[11]?；颊咴诼樽砬逍押蠹撮_始早期康復(fù)訓(xùn)練,是有效提高疼痛管理質(zhì)量的方法之一[12]。早期康復(fù)訓(xùn)練可移至手術(shù)前,如持續(xù)性主動(dòng)和被動(dòng)屈膝、床邊懸垂小腿、輔助器械行走等訓(xùn)練?；颊咴阱憻掃^程中信心不足時(shí)會(huì)出現(xiàn)消極情緒和倦怠,這與韓雪等[13]的研究結(jié)果相似,建議為患者設(shè)置階段性訓(xùn)練目標(biāo),在完成小目標(biāo)時(shí)積極鼓勵(lì)患者,訓(xùn)練的強(qiáng)度和時(shí)間從低強(qiáng)度、短時(shí)間開始,根據(jù)患者身體狀態(tài)做出相應(yīng)調(diào)整,提升患者自我效能感。

3.2 增加TKA術(shù)后老年患者家庭與社會(huì)的照護(hù)支持

本研究中,中觀系統(tǒng)的問題是家庭及社會(huì)支持薄弱,表現(xiàn)為TKA術(shù)后老年患者正常的生活秩序被打亂以及缺乏家庭照護(hù)性支持。老年患者術(shù)后社交范圍縮小,康復(fù)過程中尤其需要家庭成員的支持、鼓勵(lì)、陪伴及督促,從而恢復(fù)正常的社交。但部分受訪者表示自己多處于獨(dú)居狀態(tài),家庭成員參與度較低,患者對(duì)康復(fù)鍛煉的重視度不夠,導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程受阻及康復(fù)意志力逐漸減退,由于日?；顒?dòng)及社會(huì)功能受到影響,也致使患者接收不到來自朋友及其他社會(huì)群體的情感支持。因此,建議從家庭角度出發(fā),將配偶和子女納入康復(fù)計(jì)劃中,充分發(fā)揮其對(duì)患者康復(fù)的支持與督促作用。同時(shí),鼓勵(lì)患者早日重返社會(huì),積極參加各類日常活動(dòng),調(diào)動(dòng)康復(fù)積極性。醫(yī)護(hù)人員要為患者及家庭提供健康教育服務(wù),提高患者及其照顧者對(duì)康復(fù)的認(rèn)知,糾正不良行為和錯(cuò)誤態(tài)度;鼓勵(lì)患者配偶、子女、朋友參與鍛煉計(jì)劃的制定和執(zhí)行,予以支持、指導(dǎo),促使家庭成員成為患者康復(fù)進(jìn)程中的有力監(jiān)督者,減少患者的消極行為;組織病友活動(dòng),通過一對(duì)一支持或小組支持的方式,為患者提供信息和情感支持,緩解患者在康復(fù)過程中的焦慮情緒。

3.3 完善外部支持系統(tǒng)以滿足TKA術(shù)后老年患者康復(fù)照護(hù)需求

宏觀系統(tǒng)表現(xiàn)主要為康復(fù)照護(hù)需求多樣及外部支持系統(tǒng)不足。TKA術(shù)后老年患者的康復(fù)過程長,康復(fù)問題和需求隨著康復(fù)進(jìn)程改變。TKA術(shù)后老年患者的居家康復(fù)需求圍繞該練什么(內(nèi)容)、如何練(方法)及怎么才能堅(jiān)持(形式)等幾個(gè)方面,患者追求實(shí)用性強(qiáng)、記憶性強(qiáng)、可簡單獲取的康復(fù)知識(shí),康復(fù)形式的重點(diǎn)在于直觀、有趣,免費(fèi)的專業(yè)性指導(dǎo)能較好地避免患者因經(jīng)濟(jì)壓力出現(xiàn)回避康復(fù)鍛煉等現(xiàn)象,居家康復(fù)是大部分患者的首選,這源于居家康復(fù)能提供較多便利。因此,在康復(fù)過程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量滿足患者的康復(fù)需求,全程關(guān)注患者的康復(fù)體驗(yàn),及時(shí)、有效地提供支持。TKA術(shù)后老年患者居家康復(fù)的效果受疼痛耐受力、病情嚴(yán)重程度、病程長短、對(duì)疾病的認(rèn)知程度及康復(fù)內(nèi)容院內(nèi)外執(zhí)行差別和康復(fù)效果可監(jiān)督性的影響。鑒于此,建議醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前評(píng)估時(shí),結(jié)合患者自身疾病特點(diǎn),制定個(gè)體化的康復(fù)方案,預(yù)期目標(biāo)設(shè)置為患者可達(dá)到的程度,增加患者的康復(fù)信心;術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉,為患者制定嚴(yán)格的復(fù)診計(jì)劃,提高復(fù)診率,對(duì)不能如期復(fù)診的患者,可利用電話或微信隨訪評(píng)估患者康復(fù)效果并鞏固康復(fù)知識(shí);利用“互聯(lián)網(wǎng)+”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)支持體系,實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo),方便居家患者的咨詢和求助;積極發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體作用,利用三級(jí)甲等醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò),實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一指導(dǎo),追蹤患者的康復(fù)進(jìn)程,鼓勵(lì)患者就近就醫(yī)或社區(qū)家庭醫(yī)生上門診治,解決患者由于距離遠(yuǎn)導(dǎo)致的就診難題;利用微信公眾號(hào)、微信群等網(wǎng)絡(luò)方式,定期發(fā)布康復(fù)知識(shí),提供康復(fù)信息,為患者節(jié)省康復(fù)費(fèi)用并且創(chuàng)新康復(fù)形式,從而提升TKA術(shù)后患者居家康復(fù)效果。