林棟梁 許振東 黃金龍 洪文善 張偉清 連珞宇

手汗癥為胸外科日常診療的常見病，主要表現(xiàn)為雙手掌過度出汗，嚴重者可影響日常生活、工作、社交。手術(shù)作為其安全、有效的治療方法，已得到重視。但手汗癥手術(shù)切口在胸部，從美學角度考慮，遺留瘢痕往往影響美觀。傳統(tǒng)的縫合會對患者的傷口美觀產(chǎn)生影響，患者容易出現(xiàn)自卑等心理，從而影響生活和工作[1]。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后切口縫合方式已有極大改進，追求經(jīng)濟、實用、簡便、美觀的縫合方式是外科醫(yī)生的探索目標。目前臨床對于切口處理的研究依舊在進行中，并且取得顯著的進步[2]。福建省泉州市第一醫(yī)院在臨床工作中，嘗試將醫(yī)用彈性柔棉寬膠帶應(yīng)用于閉合手汗癥手術(shù)皮膚切口，因其不需要縫合線便能有效閉合傷口，術(shù)后傷口愈合效率理想，效果滿意。本研究以自制醫(yī)用膠帶對手汗癥術(shù)后皮膚切口進行處理，觀察應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2022年2月福建省泉州市第一醫(yī)院胸外科收治的96例手汗癥患者作為研究對象，按照切口處理方法的不同分為對照組和試驗組，對照組48例，其中男22例，女26例；年齡18～31歲，平均（21.73±4.04）歲；病程1～3年，平均（1.23±0.43）年。試驗組48例，其中男28例，女20例；年齡18～31歲，平均（21.24±3.30）歲；病程1～3年，平均（1.21±0.41）年。兩組性別、年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（20170526）。

1.2 方法

治療方式：男性患者取雙側(cè)乳暈外側(cè)第4肋間皮膚直線切口，長1 cm，女性患者取雙側(cè)乳房外側(cè)緣第4肋間皮膚皺褶處直線切口，長1 cm，將5 mm胸腔鏡和電凝鉤同時由該切口進入胸腔，電凝鉤確定燒斷第3肋骨水平胸交感神經(jīng)，排氣后用4-0可吸收縫線縫合肌肉層1針，縫合皮下組織2針對齊皮緣。

按不同方法閉合皮膚切口：（1）對照組：選用4-0可吸收縫線，行簡單間斷縫合2針，術(shù)后第2、5、8天各換藥1次，待縫線自行吸收脫落。（2）試驗組：采用自制醫(yī)用膠帶，臨床中常用于固定引流管、鼻胃管等），膠帶長度剪取5 cm，中間剪去0.5 cm×2 cm長方形孔洞。用剪取后的膠帶將切口兩側(cè)對拉起來，未行縫合，注意膠帶切忌貼住傷口，術(shù)后第2、5、8天各換膠帶1次，第11天拆除膠布。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術(shù)后第1、2以及3天疼痛評分。通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者疼痛情況進行評價，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，根據(jù)患者自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛的程度[3-4]。

（2）比較兩組皮膚切口愈合情況?；颊咧委熀蟮?天進行評估，根據(jù)傷口愈合情況進行分級，其中創(chuàng)面愈合良好，無不良反應(yīng)表示為甲級愈合；傷口愈合處出現(xiàn)血腫、紅腫、積液與硬結(jié)等炎癥反應(yīng)，但未化膿表示為乙級愈合；傷口愈合處出現(xiàn)化膿，需切開引流表示為丙級愈合[5]。

（3）比較兩組瘢痕遺留情況?；颊咧委熀蟮?天進行評估，使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評價兩組切口愈合后瘢痕情況，主要從瘢痕色澤（色澤與正常皮膚近似為0分、色澤較淺為1分、色澤介于較淺與較深之間為2分、色澤較深為3分）、厚度（0 mm為0分、＞0且≤1 mm為1分、＞1且≤2 mm為2分、＞2且≤4 mm為3分、＞4 mm為4分）、血管分布（瘢痕紅潤程度與正常皮膚近似為0分、膚色偏粉紅為1分、膚色偏紅為2分、膚色呈紫色為3分）、柔軟度（正常為0分、柔軟為1分、柔順為2分、質(zhì)硬為3分、彎曲為4分、攣縮為5分）共4個方面進行評估，量表最高分為15分，得分越低代表瘢痕越小，創(chuàng)面恢復情況越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或等級秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較

術(shù)后第1天，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后第2、3天，試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較（分， ±s）

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較（分， ±s）

組別術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天對照組（n＝48）1.27±0.451.21±0.441.02±0.40試驗組（n＝48）1.24±0.430.98±0.350.67±0.11 t值0.3342.8345.845 P值0.7390.006＜0.001

2.2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

兩組甲級愈合率、乙級愈合率及丙級愈合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較[例（%）]

2.3 兩組VSS評分比較

試驗組VSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VSS評分比較（分， ±s）

表3 兩組VSS評分比較（分， ±s）

組別瘢痕色澤厚度血管分布柔軟度總分對照組（n＝48）0.84±0.120.87±0.120.76±0.130.82±0.153.83±1.16試驗組（n＝48）0.71±0.110.73±0.110.69±0.130.74±0.153.21±0.94 t值5.5335.9582.6382.6132.877 P值＜0.001＜0.0010.0100.0100.005

3 討論

手汗癥主要表現(xiàn)為雙手過度出汗，嚴重時可呈滴答狀，雖不會威脅生命安全，但對一部分患者來說，嚴重影響生活、學習和工作。目前常見治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療有中醫(yī)、電離滲透療法、外服止汗收斂劑、CT引導經(jīng)皮穿刺交感神經(jīng)阻滯術(shù)、肉毒桿菌毒素A阻滯療法等，雖然在治療手汗癥上有一定療效，但其治療效果維持時間短、常需反復治療。而臨床上公認治療手汗癥最有效的方法是手術(shù)治療，通過切斷交感神經(jīng)通路從而改善手汗癥。手術(shù)治療的目標應(yīng)該是在對患者正常生理、心理的最小干擾下，以最小的創(chuàng)傷為患者解除痛苦，去除疾病。而手汗癥患者中很大一部分是青年女性，患者在追求治療手汗效果的同時，傷口隱蔽、瘢痕小也是同等重要。術(shù)后切口瘢痕增生是影響切口美觀的重要因素，多數(shù)女性患者在手術(shù)前對瘢痕隱蔽期望值較高，若手術(shù)后的瘢痕效果不符合患者治療前的期望值，容易給患者帶來一定的心理壓力，甚至導致抑郁發(fā)生。由于瘢痕的治療尚無特效方法，所以瘢痕的預防在一定程度上來說具有比瘢痕治療更重要的意義[7]。在切口縫合過程中，縫合適當、切緣對合良好將產(chǎn)生較少的瘢痕，因此該手術(shù)在選擇縫合方式上尤為重要[8]。

瘢痕是人體皮膚損傷修復過程中的一種自然產(chǎn)物，僅影響表皮的皮膚傷口可以通過簡單的上皮形成愈合，修復后可基本達到皮膚外觀和功能的完全恢復，而深達真皮及皮下組織的損傷必然通過瘢痕修復[9]。增生性瘢痕是機體對創(chuàng)傷反應(yīng)性的持續(xù)過度修復導致的一種病理狀態(tài)，增生性瘢痕高出皮面、瘙癢、疼痛、色素沉積異常乃至攣縮可引起患者外觀及肢體功能的嚴重障礙[10]。手術(shù)切口雖然只有1 cm，然而在傳統(tǒng)簡單間斷縫合的傷口上，最終表現(xiàn)出來的卻是外加2條縫線的勒痕，嚴重影響傷口美觀，令大多數(shù)女性患者難以接受。因此尋質(zhì)量高、效果優(yōu)的縫合方式以最大限度改善切口外觀與瘢痕情況尤為重要[11]。傳統(tǒng)間斷縫合方式，兩條縫線之間可形成一個閉合的線環(huán)，線環(huán)內(nèi)的毛細血管易被縫線結(jié)扎封閉，導致血流不通而引起血運障礙，周圍組織受壓可造成對皮膚的2次損傷，導致愈合后瘢痕明顯[12]。本研究中，對照組的瘢痕評分較試驗組高。有研究表明，利用粘合劑將減張力縫合器固定在切口兩側(cè)，并將周圍正常皮膚牽拉至切口方向，降低切口張力，使切口縫合后局部張力減輕，避免術(shù)后瘢痕復發(fā)[13]。本研究通過醫(yī)用膠布將切口兩側(cè)對拉起來，沒有縫線對組織的切割作用，傷口周圍毛細血管血流很少受到影響，大大減少傷口周圍血運障礙的發(fā)生，只要皮下組織縫合整齊，便可以達到減少瘢痕形成的效果。

創(chuàng)面愈合是一個復雜的生理過程，包括止血炎癥階段、增殖階段和重塑階段[14]。重塑階段的任何異常都可能導致創(chuàng)面愈合異常，如過度愈合或遷延不愈。在一定的病理條件下，如炎癥時間延長、缺氧、敗血癥、血液循環(huán)受損、蛋白水解增強、某些生長因子表達受損等會造成創(chuàng)面延遲愈合。改善創(chuàng)面愈合情況的關(guān)鍵是縮短創(chuàng)面炎癥期，減少并發(fā)癥，促進創(chuàng)面氧氣、血液供應(yīng)及生長因子的表達等[15]。有研究表明，在部分手術(shù)切口中使用皮膚牽拉器閉合傷口較單純簡單縫合比較，切口甲級、乙級愈合率更高[16]。使用縫線閉合傷口，因其閉合皮膚力度過大，皮下積液往往難以及時引出，如若發(fā)生切口感染，往往需要拆除縫線才可充分引流。而本研究中試驗組采用牽拉的方式將切口兩側(cè)皮膚對拉閉合傷口，皮膚閉合張力適中，即可使傷口內(nèi)積液自行流出，又可達到傷口愈合所需的張力。

患者術(shù)后無需拆線，只需將膠布撕掉即可，可以減少患者對拆線時疼痛的恐懼感。部分患者因缺乏對拆線的了解，常伴有恐懼、焦慮等負性心理，進而刺激大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，導致內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)功能紊亂，從而使住院手術(shù)治療的整體感受下降。此文的研究結(jié)果為中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）[4]后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，自制醫(yī)用膠帶在手汗癥手術(shù)切口的應(yīng)用上效果顯著，降低疼痛，促進創(chuàng)面愈合，改善瘢痕遺留，值得臨床工作中常規(guī)采用。