楊華飛，董 海

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷科，吉林 延吉，133000）

脂肪瘤（Lipoma）是一種最常見的良性軟組織腫瘤，通常多發(fā)于四肢、軀干部，也見于面部、頭皮和外生殖器等。主要發(fā)生在皮下，稱為淺表脂肪瘤，也可見于肢體深部和肌筋膜之間，稱為深部脂肪瘤。深部脂肪瘤常沿肌肉生長，可生長至骨膜，但很少侵犯鄰近骨組織。深部者可惡變，應(yīng)即時切除[1]。臨床癥狀的較小的淺表脂肪瘤一般不需要處理，體積較大有壓迫癥狀并影響患者生活的脂肪瘤則需要即時治療。20世紀(jì)70年代末期脂肪抽吸技術(shù)傳入中國，脂肪抽吸術(shù)與時俱進(jìn)，適用范圍逐漸擴(kuò)展，出現(xiàn)了多種脂肪抽吸術(shù)式應(yīng)用于治療脂肪瘤[2-5]?，F(xiàn)對腫脹麻醉法吸脂術(shù)治療脂肪瘤的療效分析總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2021年9月-2023年2月，我科收治30例(男17例，女13例)脂肪瘤患者，年齡30～54歲，病史2～5年，多發(fā)性脂肪瘤2例，生長部位：上臂10例，下肢7例，背部13例。本組病例的瘤體隆起于皮膚表面，直徑均在5cm以上，最大者約15cm，邊界尚清，質(zhì)地軟，活動度尚可，局部皮溫正常，膚色正常，無紅腫破潰及壓痛?；颊邔で笮g(shù)后瘢痕不明顯的手術(shù)方式。術(shù)前詳細(xì)詢問患者有無長期服藥史、肝病史、腎病史，行體格檢查及常規(guī)輔助檢查確認(rèn)排除相關(guān)手術(shù)禁忌證如：嚴(yán)重的心腦血管基礎(chǔ)疾病、凝血功能嚴(yán)重異常、不能耐受手術(shù)及麻醉、精神狀態(tài)異?；虿荒芘浜系取Ｋ谢颊呔g(shù)前做彩色超聲多普勒檢查[6]確認(rèn)腫物性質(zhì)、部位及大??；術(shù)后取組織送檢，病理學(xué)報告確診為脂肪瘤。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 麻醉方式 所有手術(shù)患者均采用局部腫脹麻醉技術(shù)，

1.2.2 手術(shù)設(shè)計 常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單。沿瘤體周緣以無菌畫線筆標(biāo)出吸脂范圍，選擇瘤體周圍隱蔽且利于脂肪抽吸操作的部位設(shè)計長約0.5cm梭形切口線，

1.2.3 手術(shù)方法 以2%利多卡因25mg+腎上腺素0.5mg＋5%碳酸氫鈉10mg+0.9%氯化鈉注射液500ml比例配制腫脹麻醉液，使用20ml注射器通過切口呈扇形多層次向瘤體內(nèi)注入腫脹麻醉液，使瘤體組織充分腫脹變硬，皮膚發(fā)白，表皮呈橘皮樣改變，瘤體邊緣局部浸潤麻醉。待20分鐘腫脹麻醉液充分生效后，沿設(shè)計切口線逐層切開至皮下，使用止血鉗鈍性分離至瘤體區(qū)域，選擇合適尺寸脂肪抽吸針連接負(fù)壓吸脂器后自切口進(jìn)入，在瘤體中進(jìn)行反復(fù)呈扇形多層次多隧道抽吸，抽吸時需觀察抽吸量及抽吸物顏色。在抽吸過程中，用左手?jǐn)D壓并捏起局部組織，以使抽吸針在瘤體內(nèi)同一層面抽吸，避免損傷深層的血管及神經(jīng)等，保留部分真皮下脂肪層。抽吸量與腫脹液比例約1.2：1，觀察術(shù)區(qū)形態(tài)滿意、皮膚平整后停止抽吸，查看無活動性出血后修剪切口創(chuàng)緣皮膚，逐層減張縫合切口。無菌敷料覆蓋抽吸區(qū)域，加壓包扎。若腫瘤體積大，則需放置引流管，術(shù)后1天拔出。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后第1天給予切口處常規(guī)消毒，無菌敷料平鋪傷口及抽吸范圍的皮膚，適當(dāng)加壓包扎。無特殊情況，術(shù)后第7天拆線。要求病人出院后三個月內(nèi)連續(xù)穿著彈性外衣。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均I期愈合，30例患者術(shù)區(qū)及周圍皮膚平整，瘤體未觸及，局部無異常發(fā)現(xiàn)；5例患者術(shù)后1天出現(xiàn)局部腫脹，1周后逐漸消失，7例患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)部分皮膚淤青，1個月后均消失。術(shù)后12h、24h采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS)評價：0～10分，0分：無痛，1-3分：輕度疼痛，4-6分，中度疼痛，7-9重度疼痛，10分：不可忍受的疼痛即劇痛。術(shù)后12h，30例患者評分為2-4分(平均3分)；術(shù)后24h，30例患者評分1～3分(平均2分)。30例患者術(shù)后隨訪3個月，術(shù)后抽吸部位平整，傷口瘢痕不明顯，外觀與周圍皮膚無任何區(qū)別。術(shù)后采用調(diào)查問卷對遠(yuǎn)期滿意度進(jìn)行研究，評價標(biāo)準(zhǔn)及其影響因素：①非常滿意：術(shù)區(qū)與對側(cè)無差別，外觀自然，皮膚平整，無疼痛及不適感，切口無明顯瘢痕，術(shù)區(qū)感覺正常，無復(fù)發(fā)。②滿意：術(shù)區(qū)與對側(cè)無較大差別，局部有輕微不對稱，外觀自然，皮膚平整，瘢痕不明顯，術(shù)區(qū)感覺正常，無復(fù)發(fā)。③一般：術(shù)區(qū)與對側(cè)有較大差別，皮膚輕度凹凸不平，切口瘢痕增生，術(shù)區(qū)感覺正常，無復(fù)發(fā)。④不滿意: 術(shù)區(qū)與對側(cè)有明顯差別，皮膚凹凸不平，切口瘢痕增生，術(shù)區(qū)感覺異常，復(fù)發(fā)脂肪瘤。30例隨訪患者中23例非常滿意，7例滿意。

典型病例：患者女，45歲，右手腕前區(qū)一大小約4cm×5cm脂肪瘤，病史8年。

3 討論

圖1 手術(shù)前

圖2 手術(shù)后第1天

圖3 手術(shù)后第3個月

脂肪瘤是最常見的間充質(zhì)來源良性腫瘤，可以位于身體內(nèi)任何有正常細(xì)胞的地方，大多數(shù)情況下它們發(fā)生在皮下層，但也可能擴(kuò)展到筋膜或肌肉層；脂肪瘤可分為多發(fā)和單發(fā)，境界清晰，呈分葉狀，生長緩慢，但可達(dá)到巨大體積，一般瘤體表面都有完整的由纖維結(jié)締組織構(gòu)成的包膜但有時包膜不明顯，切面呈黃色或淡黃色，無觸痛、質(zhì)地軟可有假囊性感。目前該疾病的發(fā)病率無確切數(shù)據(jù)，在肥胖、高脂血癥和糖尿病患者中發(fā)病率較高，因其常無明顯的臨床癥狀，導(dǎo)致就診率低，主要在成人期發(fā)現(xiàn)，20歲以下者十分少見。脂肪瘤的確切發(fā)病機制仍不清楚。外傷被認(rèn)為是一個原因。據(jù)認(rèn)為，外傷激發(fā)了促炎癥細(xì)胞因子的釋放，隨后導(dǎo)致未成熟的脂肪細(xì)胞分化和成熟。獲得性脂肪瘤有潛在的遺傳關(guān)系，特別是在有多個脂肪瘤的病人中。迄今發(fā)現(xiàn)的最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)突變涉及染色體12q13-15，導(dǎo)致高移動組AT-hook 2（HMGA2）基因與各種轉(zhuǎn)錄調(diào)控域的融合，導(dǎo)致腫瘤的形成。13q的缺失和6p21-33的重排分別是發(fā)現(xiàn)的第二和第三常見的基因異常。組織學(xué)上，脂肪瘤看起來與皮下組織的成熟正常脂肪細(xì)胞沒有區(qū)別。惡性脂肪瘤腫瘤（脂肪肉瘤）有各種組織學(xué)變體。惡性脂肪細(xì)胞在大小上有明顯的變化，至少有局灶性的細(xì)胞學(xué)不典型性和核不規(guī)則性或高色素性。高色度的基質(zhì)細(xì)胞往往在纖維隔層中更多?？梢钥吹綌?shù)量不等的單核或多核的脂肪細(xì)胞。脂肪細(xì)胞通常被認(rèn)為是脂肪肉瘤任何組織學(xué)變體的標(biāo)志。脂肪瘤的臨床后果根據(jù)其大小和位置而不同。內(nèi)臟（或內(nèi)部）脂肪瘤最常見于胃腸道，特別是在老年病人的回腸。因此，它們會阻塞管腔，引起出血、黃疸和疼痛。在年輕患者中，脂肪瘤可引起腸梗阻[7]。鑒別診斷包括但不限于表皮樣囊腫、冬眠瘤、血管脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤和脂肪肉瘤。

目前針對皮下脂肪瘤的治療方法包括常規(guī)手術(shù)切除術(shù)、負(fù)壓脂肪抽吸術(shù)[8]、超聲引導(dǎo)下射頻消融[9]、激光治療[10]以及中醫(yī)中藥[11]等。在人們對美麗的持續(xù)追求和整形美容手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步的情況下，無創(chuàng)和微創(chuàng)手術(shù)已成為每一位受術(shù)者和手術(shù)醫(yī)師共同追求的目標(biāo)，尤其體表裸露部位，常規(guī)外科切除術(shù)后瘢痕無疑給患者帶來較多的生理不適及心理壓力。而當(dāng)脂肪瘤位置較淺，采用射頻消融及激光治療方式下操作不當(dāng)時易損傷真皮層，導(dǎo)致皮膚熱灼傷、破潰、感染或壞死。腫脹麻醉法脂肪抽吸術(shù)無疑是較好的治療方案之一[12]。腫脹麻醉(tumescent anesthesia)，又稱腫脹技術(shù)(tumescent technique)，是一種局部麻醉方法，1987年由 Klein 提出。這是一種通過注射大量含利多卡因及腎上腺素的溶液，使皮下組織及其結(jié)構(gòu)腫脹產(chǎn)生水腫，造成組織細(xì)胞間隙分離，壓迫收縮微小血管，從而起到止痛、止血和分離組織的作用。該技術(shù)問世以來，因其具有安全有效，手術(shù)中出血少，組織損傷輕，手術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，為世界范圍內(nèi)眾多整形外科醫(yī)生所采納和改良，促進(jìn)了脂肪抽吸術(shù)的發(fā)展，使脂肪抽吸術(shù)的操作難度相對降低，局部皮下脂肪組織更易于吸出，同時術(shù)中及術(shù)后疼痛管理得到了有效控制。腫脹麻醉液能準(zhǔn)確注入到對應(yīng)的部位，組織膨脹后，各腔隙分離，減少了術(shù)中的傷害，使抽吸分離更加容易并保持在同一個層次，從而縮短了手術(shù)時間。腫脹麻醉液中的鹽酸腎上腺素起到了收縮血管作用，減少了術(shù)中出血。由此也使得術(shù)后局部血腫或血清腫的發(fā)生率降低。腫脹麻醉液中腎上腺素的縮血管作用和腫脹液對組織中細(xì)小血管的壓迫作用，會延緩利多卡因的入血時間及吸收速率，使其血漿濃度高峰值推遲，增加了藥效時長。加入碳酸氫鈉可以中和腫脹麻醉液的PH值，降低利多卡因的酸堿度，減輕局部麻醉溶液的刺痛感，也增加了利多卡因的作用時間，減輕脂肪抽吸術(shù)后患者術(shù)區(qū)疼痛感。DUMANTEPE等[13]分別使用冷腫脹液和常溫腫脹液進(jìn)行手術(shù)，通過比較可以看出，前者更能降低患者術(shù)后疼痛的程度。

手術(shù)操作中需注意以下事項：①嚴(yán)格遵循無菌操作，最好選擇有皮膚皺褶或疤痕或色斑等隱蔽部位作為操作部位的切口。②需掌握麻醉腫脹液的配比：500ml生理鹽水+10～25ml的2%利多卡因+0.5mg的1：1000腎上腺素+10ml的2%碳酸氫鈉；利多卡因的濃度是0.05%～0.1%，腎上腺素液的濃度是1:100萬～200萬[16]。③術(shù)前注入腫脹麻醉液要均勻，層次分明；必要時可配合區(qū)域阻滯麻醉；多發(fā)性脂肪瘤患者可采用全麻+腫脹液吸脂術(shù)。④在抽吸過程中需掌握好抽吸的頻率、幅度及深度；盡量不要做幅度小，頻率高的吸脂動作；吸脂針變換針道時應(yīng)該退至進(jìn)針點再進(jìn)行吸脂操作；過淺易損傷皮膚，盡量保留皮下脂肪層約0.5cm，以防術(shù)后產(chǎn)生血腫及局部皮膚形成凹凸不平的硬結(jié)，過深則易損傷深部的血管、神經(jīng)等。⑤注意觀察抽吸液，顏色不應(yīng)有明顯的血性液體，抽吸范圍不要超出標(biāo)記線，殘余的瘤體及包膜可用止血鉗鈍性剝離后通過切口完整取出。⑥對于瘤體巨大，術(shù)中出血較多、滲出較多，可酌情放置引流。

術(shù)后處理：由于術(shù)后原來瘤體的位置成為空腔，術(shù)后保證確切有效松緊適宜的局部加壓包扎，不僅能有效防止出血和血清腫的形成，而且還是確保術(shù)區(qū)平整和防止復(fù)發(fā)的必要措施。術(shù)后需制動，避免術(shù)區(qū)皮膚及皮下組織發(fā)生反復(fù)移動影響愈合；如果在換藥時發(fā)現(xiàn)有波動感，可以使用注射器抽出積液，再次予以加壓包扎。至少穿戴彈力衣物3個月。

綜上所述，應(yīng)用腫脹麻醉法脂肪抽吸術(shù)治療脂肪瘤，不僅減輕了患者的疼痛感，還可有效避免對深層組織的損傷，手術(shù)切口小、術(shù)中損傷出血少、安全有效、術(shù)后瘢痕不顯，恢復(fù)快且效果理想確切[14]，相對美觀、醫(yī)患滿意率高。因此，腫脹麻醉法脂肪抽吸術(shù)很容易被患者接受，但術(shù)前及術(shù)后仍需告知患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥：①血腫、血清腫形成；②皮膚感覺異常；③皮膚壞死、感染；③皮膚松弛及局部皮膚顏色改變；⑥利多卡因毒性反應(yīng)等[15]。