楊華飛，董 海

（延邊大學附屬醫(yī)院整形燒傷科，吉林 延吉，133000）

脂肪瘤（Lipoma）是一種最常見的良性軟組織腫瘤，通常多發(fā)于四肢、軀干部，也見于面部、頭皮和外生殖器等。主要發(fā)生在皮下，稱為淺表脂肪瘤，也可見于肢體深部和肌筋膜之間，稱為深部脂肪瘤。深部脂肪瘤常沿肌肉生長，可生長至骨膜，但很少侵犯鄰近骨組織。深部者可惡變，應即時切除[1]。臨床癥狀的較小的淺表脂肪瘤一般不需要處理，體積較大有壓迫癥狀并影響患者生活的脂肪瘤則需要即時治療。20世紀70年代末期脂肪抽吸技術傳入中國，脂肪抽吸術與時俱進，適用范圍逐漸擴展，出現(xiàn)了多種脂肪抽吸術式應用于治療脂肪瘤[2-5]?，F(xiàn)對腫脹麻醉法吸脂術治療脂肪瘤的療效分析總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2021年9月-2023年2月，我科收治30例(男17例，女13例)脂肪瘤患者，年齡30～54歲，病史2～5年，多發(fā)性脂肪瘤2例，生長部位：上臂10例，下肢7例，背部13例。本組病例的瘤體隆起于皮膚表面，直徑均在5cm以上，最大者約15cm，邊界尚清，質(zhì)地軟，活動度尚可，局部皮溫正常，膚色正常，無紅腫破潰及壓痛?；颊邔で笮g后瘢痕不明顯的手術方式。術前詳細詢問患者有無長期服藥史、肝病史、腎病史，行體格檢查及常規(guī)輔助檢查確認排除相關手術禁忌證如：嚴重的心腦血管基礎疾病、凝血功能嚴重異常、不能耐受手術及麻醉、精神狀態(tài)異?；虿荒芘浜系?。所有患者均術前做彩色超聲多普勒檢查[6]確認腫物性質(zhì)、部位及大?。恍g后取組織送檢，病理學報告確診為脂肪瘤。

1.2 手術方式

1.2.1 麻醉方式 所有手術患者均采用局部腫脹麻醉技術，

1.2.2 手術設計 常規(guī)消毒術區(qū)，鋪無菌單。沿瘤體周緣以無菌畫線筆標出吸脂范圍，選擇瘤體周圍隱蔽且利于脂肪抽吸操作的部位設計長約0.5cm梭形切口線，

1.2.3 手術方法 以2%利多卡因25mg+腎上腺素0.5mg＋5%碳酸氫鈉10mg+0.9%氯化鈉注射液500ml比例配制腫脹麻醉液，使用20ml注射器通過切口呈扇形多層次向瘤體內(nèi)注入腫脹麻醉液，使瘤體組織充分腫脹變硬，皮膚發(fā)白，表皮呈橘皮樣改變，瘤體邊緣局部浸潤麻醉。待20分鐘腫脹麻醉液充分生效后，沿設計切口線逐層切開至皮下，使用止血鉗鈍性分離至瘤體區(qū)域，選擇合適尺寸脂肪抽吸針連接負壓吸脂器后自切口進入，在瘤體中進行反復呈扇形多層次多隧道抽吸，抽吸時需觀察抽吸量及抽吸物顏色。在抽吸過程中，用左手擠壓并捏起局部組織，以使抽吸針在瘤體內(nèi)同一層面抽吸，避免損傷深層的血管及神經(jīng)等，保留部分真皮下脂肪層。抽吸量與腫脹液比例約1.2：1，觀察術區(qū)形態(tài)滿意、皮膚平整后停止抽吸，查看無活動性出血后修剪切口創(chuàng)緣皮膚，逐層減張縫合切口。無菌敷料覆蓋抽吸區(qū)域，加壓包扎。若腫瘤體積大，則需放置引流管，術后1天拔出。

1.2.4 術后護理 術后第1天給予切口處常規(guī)消毒，無菌敷料平鋪傷口及抽吸范圍的皮膚，適當加壓包扎。無特殊情況，術后第7天拆線。要求病人出院后三個月內(nèi)連續(xù)穿著彈性外衣。

2 結果

術后切口均I期愈合，30例患者術區(qū)及周圍皮膚平整，瘤體未觸及，局部無異常發(fā)現(xiàn)；5例患者術后1天出現(xiàn)局部腫脹，1周后逐漸消失，7例患者術區(qū)出現(xiàn)部分皮膚淤青，1個月后均消失。術后12h、24h采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS)評價：0～10分，0分：無痛，1-3分：輕度疼痛，4-6分，中度疼痛，7-9重度疼痛，10分：不可忍受的疼痛即劇痛。術后12h，30例患者評分為2-4分(平均3分)；術后24h，30例患者評分1～3分(平均2分)。30例患者術后隨訪3個月，術后抽吸部位平整，傷口瘢痕不明顯，外觀與周圍皮膚無任何區(qū)別。術后采用調(diào)查問卷對遠期滿意度進行研究，評價標準及其影響因素：①非常滿意：術區(qū)與對側無差別，外觀自然，皮膚平整，無疼痛及不適感，切口無明顯瘢痕，術區(qū)感覺正常，無復發(fā)。②滿意：術區(qū)與對側無較大差別，局部有輕微不對稱，外觀自然，皮膚平整，瘢痕不明顯，術區(qū)感覺正常，無復發(fā)。③一般：術區(qū)與對側有較大差別，皮膚輕度凹凸不平，切口瘢痕增生，術區(qū)感覺正常，無復發(fā)。④不滿意: 術區(qū)與對側有明顯差別，皮膚凹凸不平，切口瘢痕增生，術區(qū)感覺異常，復發(fā)脂肪瘤。30例隨訪患者中23例非常滿意，7例滿意。

典型病例：患者女，45歲，右手腕前區(qū)一大小約4cm×5cm脂肪瘤，病史8年。

3 討論

圖1 手術前

圖2 手術后第1天

圖3 手術后第3個月

脂肪瘤是最常見的間充質(zhì)來源良性腫瘤，可以位于身體內(nèi)任何有正常細胞的地方，大多數(shù)情況下它們發(fā)生在皮下層，但也可能擴展到筋膜或肌肉層；脂肪瘤可分為多發(fā)和單發(fā)，境界清晰，呈分葉狀，生長緩慢，但可達到巨大體積，一般瘤體表面都有完整的由纖維結締組織構成的包膜但有時包膜不明顯，切面呈黃色或淡黃色，無觸痛、質(zhì)地軟可有假囊性感。目前該疾病的發(fā)病率無確切數(shù)據(jù)，在肥胖、高脂血癥和糖尿病患者中發(fā)病率較高，因其常無明顯的臨床癥狀，導致就診率低，主要在成人期發(fā)現(xiàn)，20歲以下者十分少見。脂肪瘤的確切發(fā)病機制仍不清楚。外傷被認為是一個原因。據(jù)認為，外傷激發(fā)了促炎癥細胞因子的釋放，隨后導致未成熟的脂肪細胞分化和成熟。獲得性脂肪瘤有潛在的遺傳關系，特別是在有多個脂肪瘤的病人中。迄今發(fā)現(xiàn)的最常見的細胞遺傳學突變涉及染色體12q13-15，導致高移動組AT-hook 2（HMGA2）基因與各種轉(zhuǎn)錄調(diào)控域的融合，導致腫瘤的形成。13q的缺失和6p21-33的重排分別是發(fā)現(xiàn)的第二和第三常見的基因異常。組織學上，脂肪瘤看起來與皮下組織的成熟正常脂肪細胞沒有區(qū)別。惡性脂肪瘤腫瘤（脂肪肉瘤）有各種組織學變體。惡性脂肪細胞在大小上有明顯的變化，至少有局灶性的細胞學不典型性和核不規(guī)則性或高色素性。高色度的基質(zhì)細胞往往在纖維隔層中更多?？梢钥吹綌?shù)量不等的單核或多核的脂肪細胞。脂肪細胞通常被認為是脂肪肉瘤任何組織學變體的標志。脂肪瘤的臨床后果根據(jù)其大小和位置而不同。內(nèi)臟（或內(nèi)部）脂肪瘤最常見于胃腸道，特別是在老年病人的回腸。因此，它們會阻塞管腔，引起出血、黃疸和疼痛。在年輕患者中，脂肪瘤可引起腸梗阻[7]。鑒別診斷包括但不限于表皮樣囊腫、冬眠瘤、血管脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤和脂肪肉瘤。

目前針對皮下脂肪瘤的治療方法包括常規(guī)手術切除術、負壓脂肪抽吸術[8]、超聲引導下射頻消融[9]、激光治療[10]以及中醫(yī)中藥[11]等。在人們對美麗的持續(xù)追求和整形美容手術技術不斷進步的情況下，無創(chuàng)和微創(chuàng)手術已成為每一位受術者和手術醫(yī)師共同追求的目標，尤其體表裸露部位，常規(guī)外科切除術后瘢痕無疑給患者帶來較多的生理不適及心理壓力。而當脂肪瘤位置較淺，采用射頻消融及激光治療方式下操作不當時易損傷真皮層，導致皮膚熱灼傷、破潰、感染或壞死。腫脹麻醉法脂肪抽吸術無疑是較好的治療方案之一[12]。腫脹麻醉(tumescent anesthesia)，又稱腫脹技術(tumescent technique)，是一種局部麻醉方法，1987年由 Klein 提出。這是一種通過注射大量含利多卡因及腎上腺素的溶液，使皮下組織及其結構腫脹產(chǎn)生水腫，造成組織細胞間隙分離，壓迫收縮微小血管，從而起到止痛、止血和分離組織的作用。該技術問世以來，因其具有安全有效，手術中出血少，組織損傷輕，手術后恢復快等優(yōu)點，為世界范圍內(nèi)眾多整形外科醫(yī)生所采納和改良，促進了脂肪抽吸術的發(fā)展，使脂肪抽吸術的操作難度相對降低，局部皮下脂肪組織更易于吸出，同時術中及術后疼痛管理得到了有效控制。腫脹麻醉液能準確注入到對應的部位，組織膨脹后，各腔隙分離，減少了術中的傷害，使抽吸分離更加容易并保持在同一個層次，從而縮短了手術時間。腫脹麻醉液中的鹽酸腎上腺素起到了收縮血管作用，減少了術中出血。由此也使得術后局部血腫或血清腫的發(fā)生率降低。腫脹麻醉液中腎上腺素的縮血管作用和腫脹液對組織中細小血管的壓迫作用，會延緩利多卡因的入血時間及吸收速率，使其血漿濃度高峰值推遲，增加了藥效時長。加入碳酸氫鈉可以中和腫脹麻醉液的PH值，降低利多卡因的酸堿度，減輕局部麻醉溶液的刺痛感，也增加了利多卡因的作用時間，減輕脂肪抽吸術后患者術區(qū)疼痛感。DUMANTEPE等[13]分別使用冷腫脹液和常溫腫脹液進行手術，通過比較可以看出，前者更能降低患者術后疼痛的程度。

手術操作中需注意以下事項：①嚴格遵循無菌操作，最好選擇有皮膚皺褶或疤痕或色斑等隱蔽部位作為操作部位的切口。②需掌握麻醉腫脹液的配比：500ml生理鹽水+10～25ml的2%利多卡因+0.5mg的1：1000腎上腺素+10ml的2%碳酸氫鈉；利多卡因的濃度是0.05%～0.1%，腎上腺素液的濃度是1:100萬～200萬[16]。③術前注入腫脹麻醉液要均勻，層次分明；必要時可配合區(qū)域阻滯麻醉；多發(fā)性脂肪瘤患者可采用全麻+腫脹液吸脂術。④在抽吸過程中需掌握好抽吸的頻率、幅度及深度；盡量不要做幅度小，頻率高的吸脂動作；吸脂針變換針道時應該退至進針點再進行吸脂操作；過淺易損傷皮膚，盡量保留皮下脂肪層約0.5cm，以防術后產(chǎn)生血腫及局部皮膚形成凹凸不平的硬結，過深則易損傷深部的血管、神經(jīng)等。⑤注意觀察抽吸液，顏色不應有明顯的血性液體，抽吸范圍不要超出標記線，殘余的瘤體及包膜可用止血鉗鈍性剝離后通過切口完整取出。⑥對于瘤體巨大，術中出血較多、滲出較多，可酌情放置引流。

術后處理：由于術后原來瘤體的位置成為空腔，術后保證確切有效松緊適宜的局部加壓包扎，不僅能有效防止出血和血清腫的形成，而且還是確保術區(qū)平整和防止復發(fā)的必要措施。術后需制動，避免術區(qū)皮膚及皮下組織發(fā)生反復移動影響愈合；如果在換藥時發(fā)現(xiàn)有波動感，可以使用注射器抽出積液，再次予以加壓包扎。至少穿戴彈力衣物3個月。

綜上所述，應用腫脹麻醉法脂肪抽吸術治療脂肪瘤，不僅減輕了患者的疼痛感，還可有效避免對深層組織的損傷，手術切口小、術中損傷出血少、安全有效、術后瘢痕不顯，恢復快且效果理想確切[14]，相對美觀、醫(yī)患滿意率高。因此，腫脹麻醉法脂肪抽吸術很容易被患者接受，但術前及術后仍需告知患者可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥：①血腫、血清腫形成；②皮膚感覺異常；③皮膚壞死、感染；③皮膚松弛及局部皮膚顏色改變；⑥利多卡因毒性反應等[15]。