胡永軍,譚郎敏,唐 楊,黃 建,譚 瑞,張清華

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院:1.院長(zhǎng)辦公室;2.醫(yī)務(wù)科;3.科教科,重慶 401320

高質(zhì)量發(fā)展已成為當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主旋律,醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題,也是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。各級(jí)醫(yī)院只有主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的大趨勢(shì),轉(zhuǎn)變發(fā)展理念與發(fā)展方式,通過(guò)醫(yī)院文化、醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療服務(wù)等質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)來(lái)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與管理能力再上新臺(tái)階[1]。而質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的關(guān)鍵在于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度(簡(jiǎn)稱“核心制度”)的有效落實(shí),因?yàn)樗轻t(yī)療安全的底線,是保障醫(yī)療安全的基石,是廣大醫(yī)生診療活動(dòng)中必須遵守的最基本的工作制度,是醫(yī)院管理的重中之重[2]。由于各級(jí)醫(yī)院院情、管理模式不盡相同,對(duì)核心制度的定義及基本要求也千差萬(wàn)別,加之可能存在醫(yī)生有效工作時(shí)間不足、責(zé)任心不強(qiáng)、法律觀念淡薄,人才結(jié)構(gòu)不合理,核心制度建設(shè)薄弱,以及落實(shí)管理監(jiān)管力度不夠等問(wèn)題,核心制度的落實(shí),尤其是在基層醫(yī)院的落實(shí)情況仍不容樂(lè)觀,劉小偉等[3]的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。如何有效貫徹落實(shí)核心制度,已成為各級(jí)衛(wèi)生管理者、醫(yī)院管理者及醫(yī)療管理部門面臨的重要研究課題。為加快推進(jìn)醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全,從2019年起,本院采用“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度過(guò)關(guān)制”來(lái)推動(dòng)核心制度人人知曉、人人遵守、人人過(guò)關(guān),并取得階段性成效。

1 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度過(guò)關(guān)基本情況

1.1制度健全 從《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[4]《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》[5]到各單位為強(qiáng)化核心制度所開(kāi)展的醫(yī)療實(shí)踐,均為核心制度內(nèi)容及內(nèi)涵建設(shè)作出了積極貢獻(xiàn),《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》[5]更是為各醫(yī)院提供了遵循要點(diǎn)。制度建設(shè)是長(zhǎng)效機(jī)制建立的關(guān)鍵,本院根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》[4],結(jié)合院情完成了本院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度(修訂版)》編撰修訂。在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的指導(dǎo)、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人牽頭下,由醫(yī)務(wù)科擬定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度專項(xiàng)考評(píng)實(shí)施方案》,護(hù)理部、藥房、輸血科、信息科等多科室協(xié)作,進(jìn)一步明確了組織機(jī)構(gòu)、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施步驟、獎(jiǎng)懲辦法等。

1.2實(shí)施流程 借鑒并采用醫(yī)院積分管理工作思路,過(guò)關(guān)制的實(shí)施以落實(shí)核心制度、強(qiáng)化科室管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、推進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展為目的,重在把控各個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量及全程動(dòng)態(tài)監(jiān)管過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量缺陷,并及時(shí)反饋落實(shí),持續(xù)改進(jìn),具體操作流程見(jiàn)圖1。一方面,臨床科室層面自行開(kāi)展持續(xù)培訓(xùn)、自查自糾及缺陷整改;另一方面,醫(yī)務(wù)科組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量夜查房[6]、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房、不定期深入臨床科室早交班等院級(jí)督導(dǎo),從而發(fā)現(xiàn)核心制度落實(shí)缺陷,下發(fā)整改書(shū)到相應(yīng)科室,責(zé)令相關(guān)科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改,并及時(shí)反饋醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況,根據(jù)科室反饋意見(jiàn)、整改成效討論處理意見(jiàn)、醫(yī)院醫(yī)療缺陷考核細(xì)則、醫(yī)療質(zhì)量積分管理辦法[7]等,并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)形成決議,根據(jù)考核決議予以量化計(jì)分管理(分值扣除),并直接納入月度醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)、核心制度過(guò)關(guān)終末評(píng)定及醫(yī)院年度目標(biāo)績(jī)效考核激勵(lì)專項(xiàng)。

圖1 實(shí)施流程

1.3實(shí)施規(guī)則

1.3.1分值設(shè)定 分值設(shè)定分為核心制度具體條目分值設(shè)定和臨床醫(yī)技科室日常管理分值設(shè)定,具體條目分值主要根據(jù)其重要程度及本院醫(yī)生違反情況設(shè)定,臨床醫(yī)技科室日常管理分值主要根據(jù)其科室類別及所涉及核心制度條款內(nèi)容核定,所有分值項(xiàng)目在定稿前均經(jīng)意見(jiàn)征集,領(lǐng)導(dǎo)審批“三上三下”,以及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全程管理把關(guān)。各科年度總分1 000分,其中理論知曉率考試200分,日常落實(shí)情況800分。見(jiàn)表1、2。

表1 醫(yī)療核心制度過(guò)關(guān)制科室日常管理分值設(shè)置(分)

1.3.2過(guò)關(guān)形式 核心制度過(guò)關(guān)分為知曉考評(píng)和落實(shí)考評(píng)兩種形式,知曉考評(píng)理論考試實(shí)行全員參與(取全科參考人員平均分為科室最終得分),落實(shí)情況采用現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)評(píng)價(jià)方式(每次檢查平均分為科室最終得分)。落實(shí)情況采用現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)評(píng)價(jià),由醫(yī)務(wù)科不定期組織考評(píng)專家組對(duì)各科室核心制度落實(shí)情況進(jìn)行督查,包括但不限于組織人員每月不定期參加各臨床科室早交班現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn),對(duì)照既定檢查標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)各醫(yī)療環(huán)節(jié),包括查房、治療、討論、溝通等,查看相應(yīng)文件、科室臺(tái)賬等醫(yī)療文書(shū)資料,對(duì)標(biāo)對(duì)表予以評(píng)價(jià)。

1.3.3年終評(píng)定 各科室理論考試及現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)得分折算為科室年終得分,取800分為合格過(guò)關(guān)及格線,800分≤考評(píng)得分<850分為合格、850分≤考評(píng)得分<900分為良好、≥900分為優(yōu)秀、<800分為不合格。對(duì)考評(píng)良好、優(yōu)秀的科室予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì),考評(píng)低于800分的科室主任需寫出書(shū)面整改報(bào)告并限期完成整改,由分管院長(zhǎng)及相關(guān)職能部門督導(dǎo),每3個(gè)月為1個(gè)周期進(jìn)行復(fù)評(píng),整改效果與科室人均績(jī)效掛鉤(獎(jiǎng)懲額度依據(jù)年終目標(biāo)考核辦法相應(yīng)條款執(zhí)行)。

2 成效分析

2.1過(guò)關(guān)制實(shí)施前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 比較本院“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度過(guò)關(guān)制”實(shí)施前(2018年)與實(shí)施后(2021年)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況發(fā)現(xiàn),實(shí)施“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度過(guò)關(guān)制”后本院的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況逐年得到不同程度的改善、醫(yī)療質(zhì)量得到有效提升,在醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)、新進(jìn)人員增加的情況下,全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知曉率從87.0%上升至95.6%,不良事件同比下降10.83%,投訴糾紛同比下降31.81%,且2021年全院患者滿意度為89.58%,醫(yī)療管理成效逐漸顯現(xiàn)。

2.2過(guò)關(guān)制對(duì)醫(yī)療管理模式的新探索 核心制度過(guò)關(guān)制是醫(yī)療管理模式上的新探索,依托專項(xiàng)活動(dòng)將醫(yī)生核心制度落實(shí)缺陷予以量化管理,并按既定規(guī)則折合成具體分值,督導(dǎo)方式多樣、靈活,考核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué),考核結(jié)果透明、客觀。全程始終強(qiáng)調(diào)科主任的第一責(zé)任人職責(zé),科主任負(fù)責(zé)牽頭制訂本科室核心制度落實(shí)措施及考核方案,并建立臺(tái)賬,能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)科室在醫(yī)療核心制度落實(shí)方面的不足,為加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理提供了方向和依據(jù)。從院級(jí)層面來(lái)講,過(guò)關(guān)制管理如醫(yī)院積分管理一樣,實(shí)現(xiàn)了從“模糊式醫(yī)療管理”到“量化醫(yī)療管理”,從“靜態(tài)考核”到“動(dòng)態(tài)管理”的醫(yī)療管理改革,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全程把關(guān),相關(guān)考核結(jié)果直接納入量化計(jì)分、醫(yī)療積分管理、年終評(píng)定和年度目標(biāo)績(jī)效專項(xiàng),對(duì)調(diào)動(dòng)全院落實(shí)醫(yī)療核心制度的積極性起到積極作用,提高了醫(yī)療管理部門和科主任的管理水平,以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全水平。

表2 醫(yī)療核心制度考評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)示例

3 討 論

3.1制度建設(shè)是長(zhǎng)效機(jī)制建立的關(guān)鍵 制度建設(shè)是長(zhǎng)效機(jī)制建立的關(guān)鍵,前期文件修訂是落實(shí)好核心制度的前提。建立健全用制度規(guī)范從業(yè)行為和管理行為的良性機(jī)制,形成“按制度辦事,以制度管人,用制度規(guī)范行為”的長(zhǎng)效機(jī)制,才能確保醫(yī)療核心制度落到實(shí)處。結(jié)合本院院情,遵照核心制度要點(diǎn)修訂完成本院的醫(yī)療核心制度管理規(guī)定,形成本土化、可操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)制度,并同時(shí)輔以配套專項(xiàng)培訓(xùn)、監(jiān)督管理、考核激勵(lì)等系列工作制度。在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的相關(guān)文件基礎(chǔ)上修訂完成本院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度過(guò)關(guān)制》,對(duì)組織架構(gòu)、活動(dòng)內(nèi)容、實(shí)施流程、實(shí)施規(guī)則及考核激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)等做了進(jìn)一步明確,并對(duì)核心制度一些具體的條款做了增補(bǔ)及細(xì)化。對(duì)于18項(xiàng)核心制度的每條考核條款,在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),不必要求多而全,更重要的是在于根據(jù)目前院情突出重點(diǎn)、明確標(biāo)準(zhǔn)及考核分值,做到簡(jiǎn)單明了、具有可操作性[8]。

3.2監(jiān)督管理質(zhì)控體系建設(shè)是制度落實(shí)的保證 監(jiān)督管理質(zhì)控體系建設(shè)是制度落實(shí)的保證,因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)事關(guān)群眾生命健康、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,只有把各項(xiàng)醫(yī)療核心制度準(zhǔn)則貫徹落到實(shí)處,才能提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)、贏得患者信賴及認(rèn)可,間接提升醫(yī)院品牌和市場(chǎng)美譽(yù)度,從而獲得有限的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)[9]。建立健全核心制度落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)的全過(guò)程、常態(tài)化監(jiān)督管理機(jī)制,充分發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制體系功能,有效調(diào)動(dòng)科主任第一責(zé)任人積極性,在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量夜查房、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)質(zhì)量查房、醫(yī)務(wù)科日常督查及核心制度專項(xiàng)督查等日常管理活動(dòng)中,結(jié)合PDCA循環(huán)等現(xiàn)代質(zhì)量管理工具,不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題,督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量安全管理缺陷的有效整改,促進(jìn)醫(yī)療核心制度的有效落實(shí)[5]。核心制度檢查督導(dǎo)的形式在具體實(shí)施上各醫(yī)院不盡相同,特別是對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的處理及時(shí)性、有效性、力度等方面更是截然不同。在核心制度過(guò)關(guān)活動(dòng)中,結(jié)合臨床反饋及突出共性問(wèn)題,對(duì)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則做了進(jìn)一步細(xì)化,例如從最初的病案病程查閱三級(jí)醫(yī)生查房記錄直接改為督導(dǎo)專家深入科室參與患者查房和訪視,以真正督導(dǎo)科室認(rèn)真貫徹落實(shí)三級(jí)醫(yī)生查房制度。

3.3信息化建設(shè)是高效管理的羽翼 在大數(shù)據(jù)、人工智能時(shí)代,除內(nèi)涵建設(shè)外,信息化建設(shè)已成為醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的另一重要抓手,通過(guò)“信息化+核心制度”全程動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)控賦能核心制度有效落實(shí)。一是信息化助力醫(yī)療質(zhì)量控制管理智慧化、便捷化,可對(duì)醫(yī)生客觀行為有無(wú)、主觀記錄內(nèi)容優(yōu)劣進(jìn)行評(píng)判,以及違規(guī)行為預(yù)警提醒,鄭序穎[10]指出電子病歷、醫(yī)囑、護(hù)理信息、留痕管理、電子交接班、電子化術(shù)前討論等系統(tǒng)能將18項(xiàng)核心制度有效落實(shí)到各環(huán)節(jié);二是信息化有利于從患者診療信息存儲(chǔ)、傳輸、訪問(wèn)、隱私保護(hù)等多方面構(gòu)建立體綜合安全保障體系,切實(shí)保障信息安全管理制度的有效落實(shí);三是因?yàn)樾畔⒒芾碛衅洫?dú)特性而成為促進(jìn)指標(biāo)測(cè)評(píng)客觀性的有效保障。醫(yī)院信息化平臺(tái)融合醫(yī)院多源信息,并對(duì)患者診療數(shù)據(jù)、醫(yī)療核心制度落實(shí)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)信息化監(jiān)管,以信息系統(tǒng)所記錄的客觀數(shù)據(jù)來(lái)發(fā)揮制度的剛性,以避免因人為評(píng)價(jià)的主觀性而導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[11]。

4 小 結(jié)

本院所實(shí)施的“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度過(guò)關(guān)制”在促進(jìn)醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面取得了階段性成效,給基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理提供了一種新的、可供借鑒的新模式。鑒于主、客觀因素,就目前實(shí)施情況來(lái)看仍需進(jìn)一步改進(jìn):一是“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度過(guò)關(guān)制”可從原則上涵蓋整個(gè)醫(yī)療過(guò)程,但并不能細(xì)化到每個(gè)工作點(diǎn)。比如會(huì)診制度,查驗(yàn)的是在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成情況而沒(méi)有對(duì)完成效果進(jìn)行評(píng)定,類似情況如沒(méi)出現(xiàn)投訴或糾紛,則在日常檢查中很難發(fā)現(xiàn),所以醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的互補(bǔ)制度來(lái)協(xié)同促進(jìn)核心制度的落實(shí);二是部分科室對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度過(guò)關(guān)制”接受程度不夠,片面地認(rèn)為過(guò)關(guān)就好,而不是追求效果最好、醫(yī)療質(zhì)量安全螺旋上升式持續(xù)改進(jìn),因此,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員宣傳動(dòng)員、專題培訓(xùn)來(lái)提升大家認(rèn)同度極為重要;三是信息化建設(shè)仍有待提升,信息化的提升可有效節(jié)省人力資源,對(duì)解決大量的人力資源消耗、效率不高問(wèn)題具有積極作用,本院信息化就證明了這一點(diǎn)。

有效落實(shí)核心制度絕非一朝一夕之事,也不可能一蹴而就,需要大家常抓不懈、久久為功,積極利用質(zhì)量管理工具、信息化質(zhì)控系統(tǒng),充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)師核心制度落實(shí)執(zhí)行力和科主任第一責(zé)任人管理積極性,并在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指導(dǎo)管理下,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)有成效。在開(kāi)展類似醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)時(shí),各醫(yī)院應(yīng)充分結(jié)合本院院情實(shí)際設(shè)定好相應(yīng)的考評(píng)內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、考核依據(jù)、監(jiān)督管理方式及績(jī)效激勵(lì)杠桿標(biāo)準(zhǔn)等,匯聚形成人人認(rèn)可、遵守執(zhí)行的強(qiáng)大合力,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量PDCA螺旋式持續(xù)改進(jìn),切實(shí)保障患者生命安全,提升患者滿意度和就醫(yī)體驗(yàn),進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量健康可持續(xù)發(fā)展。