楊翠花,馬 慧,張廣飛

陜西省榆林市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,陜西榆林 719000

腦卒中是常見(jiàn)的急性腦血管疾病,由于腦血管破裂或阻塞,導(dǎo)致急性腦循環(huán)障礙,從而造成腦組織受損[1]。同時(shí)腦卒中后大部分患者會(huì)伴隨單側(cè)肢體障礙,造成偏癱[2]。腦卒中后下肢常出現(xiàn)腓腸肌痙攣,主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受阻,足背屈困難,長(zhǎng)期會(huì)造成跟腱痙攣,踝關(guān)節(jié)處于跖屈位,站立困難,形成異常步態(tài),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。臨床上常用的康復(fù)手段為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。中醫(yī)認(rèn)為,腦卒中由氣血兩虛,瘀血阻絡(luò)所致,針灸是常用的中醫(yī)治療方式,可舒經(jīng)活絡(luò)、行氣活血[4]。本研究選取在本院接受治療的腦卒中伴腓腸肌痙攣患者80例為研究對(duì)象,比較單獨(dú)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和針灸聯(lián)合治療對(duì)患者日常生活能力和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年1月在本院就診的腦卒中后腓腸肌痙攣患者80例為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為腦卒中[5],且伴有腓腸肌痙攣,Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅳ期;②年齡18～75歲;③首次發(fā)病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①下肢裝有金屬植入物的患者;②先天足下垂或足內(nèi)翻的患者;③存在嚴(yán)重凝血功能障礙的患者;④伴嚴(yán)重感染性疾病患者;⑤存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者;⑥存在嚴(yán)重意識(shí)障礙,不能配合研究的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組各40例。對(duì)照組中男22例,女18例;年齡49～71歲,平均(62.14±8.23)歲;病程0.5～4.0個(gè)月,平均(2.37±0.30)月;腦梗死29例,腦出血11例。觀(guān)察組中男24例,女16例;年齡52～73歲,平均(64.03±8.47)歲;病程1～5個(gè)月,平均(2.58±0.34)月;腦梗死27例,腦出血13例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。所有研究對(duì)象或家屬知情本研究,并簽署知情同意書(shū),本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)治療,采用EMGFES3000治療儀對(duì)患側(cè)脛前肌進(jìn)行治療,電極片放置在脛前肌肌腹,頻率設(shè)置為100 Hz,刺激強(qiáng)度在患者的可接受范圍內(nèi),且不引起踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),波形設(shè)置為雙向不連續(xù)方波,每次30 min,每天2次,2次間隔不少于3 h,治療1個(gè)月;觀(guān)察組除TENS治療外,給予針灸治療,取委中、承山、陽(yáng)陵泉、昆侖、足三里、三陰交等穴位,針灸穴位選擇雙側(cè),選用蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司生產(chǎn)的0.30 mm×13.00 mm毫針針灸,垂直進(jìn)針,刺入深度1.0～1.5寸,刺入后緩慢捻轉(zhuǎn)針柄,得氣后留針30 min,每10 min行針1次,每天1次,治療1個(gè)月。

1.3觀(guān)察指標(biāo) (1)肌張力:采用Ash-worth分級(jí)評(píng)估兩組腓腸肌肌張力,分6級(jí),級(jí)別越高,肌張力增加越明顯。肌張力無(wú)增加為0級(jí),肌張力略微增加為1級(jí),肌張力輕度增加為1級(jí)+,肌張力增加較明顯、受累部分可移動(dòng)為2級(jí),肌張力增加嚴(yán)重,活動(dòng)受限為3級(jí),無(wú)法活動(dòng)、肌張力高度增加為4級(jí)。(2)踝關(guān)節(jié)功能:測(cè)量患者的踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(PROM),采用美國(guó)足踝協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)活動(dòng)度按照先主動(dòng)后被動(dòng)的順序測(cè)量,患者仰臥伸膝,踝關(guān)節(jié)處于中立位,測(cè)量者將量角器軸心放置在踝中點(diǎn)下約2.5 cm處,固定臂與腓骨長(zhǎng)軸平行,患者主動(dòng)足背屈至最大限度,測(cè)量者保持移動(dòng)臂與第5跖骨平行,測(cè)3次,取平均值,即ROM。測(cè)PROM時(shí)患者體位和測(cè)量方式與ROM一致,但檢查者需用手掌壓患者足底,使足背屈至最大限度,以患者能忍受為宜,測(cè)3次,取均值。AOFAS分為8個(gè)維度共100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。(3)下肢運(yùn)動(dòng)功能:選用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)(FMA-L)、10 m步行能力測(cè)試(10 mWT)、Fugl-Meyer平衡功能測(cè)評(píng)(FMA-B)評(píng)價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。FMA-L共17項(xiàng),每項(xiàng)0～2分,最高分34分,分?jǐn)?shù)越高表明患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好;10 mWT需劃定15 m的距離,在第3米及第13米處做標(biāo)記,患者盡可能快地步行15 m,記錄從第3米到第13米的速度,測(cè)量3次,每2次測(cè)試之間休息5 min,取均值,患者用時(shí)越短表示其步行能力越好;FMA-B用來(lái)評(píng)定平衡功能,共計(jì)7項(xiàng),每項(xiàng)0～2分,最高分14分,分?jǐn)?shù)越高表明患者平衡能力越強(qiáng)。(4)日常生活能力:采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)估日常生活能力,滿(mǎn)分100分,0～<40分為重度功能障礙,40～<60分為中度功能障礙,60～<99分為輕度功能障礙,評(píng)分越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越好。(5)生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量評(píng)估量表(SF-36)評(píng)估生活質(zhì)量,包括生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度,各維度評(píng)分可換算成百分制,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好。上述各項(xiàng)指標(biāo)分別在患者治療開(kāi)始前及治療后1個(gè)月評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1兩組肌張力比較 治療前兩組Ash-worth分級(jí)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀(guān)察組Ash-worth分級(jí)3級(jí)患者比例低于對(duì)照組,Ash-worth分級(jí)1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)患者比例高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肌張力比較[n(%)]

2.2兩組踝關(guān)節(jié)功能比較 治療前,兩組ROM、PROM及AOFAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組ROM、PROM及AOFAS評(píng)分較治療前明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后觀(guān)察組ROM、PROM及AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

2.3兩組下肢運(yùn)動(dòng)能力比較 治療前,兩組FMA-L、FMA-B、10 mWT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組FMA-L、FMA-B評(píng)分明顯升高,10 mWT明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后,觀(guān)察組FMA-L、FMA-B評(píng)分明顯高于對(duì)照組,10 mWT明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組下肢運(yùn)動(dòng)能力比較

2.4兩組日常生活活動(dòng)能力比較 治療前,兩組重度、中度、輕度功能障礙患者比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀(guān)察組輕度、中度功能障礙患者比例高于對(duì)照組,重度功能障礙比例低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組日常生活活動(dòng)能力比較[n(%)]

2.5兩組生活質(zhì)量比較 治療前,兩組生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組各維度評(píng)分較治療前明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后,觀(guān)察組各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

目前,腦卒中已成為我國(guó)致死率第一的疾病,且發(fā)病率逐年攀升,發(fā)病群體呈年輕化趨勢(shì)[6]。腦卒中的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,包括腦微循環(huán)障礙、腦血流異常、耐受基因表達(dá)等,且各種機(jī)制相互影響[7]。腦卒中造成的病理、生理過(guò)程不可逆,易造成肢體功能障礙、認(rèn)知障礙、抑郁情緒等[8]。肢體功能障礙多見(jiàn)伸肌痙攣,如腓腸肌痙攣,由于患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙,使患者出現(xiàn)偏癱步態(tài),不僅影響美觀(guān),而且還嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)[9]。中醫(yī)解釋病理機(jī)制為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血兩虧,治療腦卒中以活血化瘀為主,而針灸可通過(guò)針刺穴位達(dá)到形神合一,在腦卒中的治療中具有重要地位。

治療后觀(guān)察組Ash-worth分級(jí)3級(jí)患者比例明顯低于對(duì)照組,Ash-worth分級(jí)1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)患者比例明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明針灸能改善痙攣,降低肌張力。張芹等[10]研究表明,針灸治療腦卒中后肢體痙攣效果明顯。針灸能促進(jìn)血液循環(huán),刺激牽張反射,降低肌張力,抑制痙攣。穴位針灸可使腦部細(xì)胞激活,建立腦血管側(cè)支循環(huán),大腦血流量增加,氧供增加,減少缺血性神經(jīng)元凋亡,從而改善患端肢體痙攣,也可促進(jìn)局部血運(yùn)暢通,氣血通暢,緩解痙攣[11]。

觀(guān)察組治療后ROM、PROM及AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,提示針灸能有效改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及踝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)治療后觀(guān)察組FMA-L、FMA-B評(píng)分明顯高于對(duì)照組,10 mWT明顯短于對(duì)照組,觀(guān)察組下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行速度、平衡能力的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組,劉道龍等[12]的研究表明,針灸配合穴位按摩能提高高齡腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能;徐磊等[13]研究顯示,頭針結(jié)合懸吊訓(xùn)練可改善腦卒中平衡功能障礙患者的平衡能力,與本研究結(jié)論相同。其原因考慮因針灸可刺激患者感覺(jué)功能,同時(shí)增強(qiáng)膝反射、跟腱反射,使膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù),加之能夠抑制脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常活動(dòng),緩解痙攣,促進(jìn)患側(cè)下肢的分離運(yùn)動(dòng),所以促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。另外,針灸有促進(jìn)神經(jīng)突觸重塑的作用,加快神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子產(chǎn)生,恢復(fù)損傷的神經(jīng)元。針刺穴位得氣留針能調(diào)節(jié)局部血液循環(huán),達(dá)到舒筋活絡(luò),氣血運(yùn)行的作用[14]。

治療后,觀(guān)察組輕度、中度功能障礙患者比例明顯高于對(duì)照組,重度功能障礙比例低于對(duì)照組,說(shuō)明觀(guān)察組患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)好。王璇等[15]研究表明,針灸能提高腦卒中伴抑郁患者的日常生活活動(dòng)能力,與本研究結(jié)果相符。本研究評(píng)定日常生活活動(dòng)選用的是MBI,其中上下樓梯、平地行走等項(xiàng)目與腓腸肌功能密切相關(guān),通過(guò)針灸穴位可舒筋通絡(luò),興奮拮抗肌群,緩解腓腸肌痙攣,同時(shí)針灸可改善腦血管微循環(huán),促進(jìn)腦細(xì)胞重組,發(fā)揮腦的可塑性,恢復(fù)受損神經(jīng),利于肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù),進(jìn)而提高上下樓梯、步行等能力,增強(qiáng)生活自理能力[16]。治療后,觀(guān)察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明針灸聯(lián)合TENS治療腦卒中后腓腸肌痙攣能提高患者生活質(zhì)量,陳紅霞等[17]研究顯示,中西醫(yī)結(jié)合可提高偏癱患者的生活質(zhì)量,與本研究結(jié)論基本相符。

綜上所述,針灸聯(lián)合TENS治療腦卒中后腓腸肌痙攣能提高患者日常生活活動(dòng)能力,改善生活質(zhì)量,降低肌張力,緩解肌痙攣,促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。