劉軍平,詹 勇,楊 勇

1.江西省新余北湖醫(yī)院骨外科,江西新余 338000;2.江西省新余市人民醫(yī)院骨外科,江西新余 338000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見骨質(zhì)疏松性骨折,約占骨折總量的10%,由于其骨折部位位于距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi),處理不善易引起腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。LEE等[2]指出橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦,利于安放鋼板,故傳統(tǒng)掌側(cè)Henry入路是治療腕關(guān)節(jié)骨折的主要選擇。但傳統(tǒng)Henry入路需切開旋前方肌、廣泛剝離骨折斷端軟組織,對局部血供破壞較重,不利于骨折愈合及患者早期功能鍛煉。近年來,微創(chuàng)成為創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的新思路,Henry入路是否可保留旋前方肌、小切口正中微創(chuàng)入路是否可取得滿意復(fù)位效果成為研究熱點(diǎn)[3]。本研究回顧性分析2017年1月至2018年12月就診于江西省新余北湖醫(yī)院的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者資料,探討保留旋前方肌的Henry入路及正中微創(chuàng)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月就診于新余北湖醫(yī)院的54例Fernandez Ⅲ型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的病歷資料,按照不同手術(shù)入路分為Henry組(保留旋前方肌的Henry入路,28例)和正中組(小切口正中微創(chuàng)入路,26例)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):① X線片及CT證實(shí)為FernandezⅢ型橈骨遠(yuǎn)端骨折;②受傷3周內(nèi)的新鮮閉合型骨折;③于新余北湖醫(yī)院接受手術(shù)治療,手術(shù)入路為保留旋前方肌的改良Henry入路或微創(chuàng)正中入路;④影像學(xué)資料完整且隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①開放性骨折、病理性骨折、先天性畸形或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;②具有正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷癥狀或骨筋膜室綜合征;③合并多發(fā)傷,影響腕關(guān)節(jié)功能量化評分。Henry組與正中組性別、年齡、骨密度、基礎(chǔ)疾病、受傷至手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)新余北湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 兩組基線資料比較或n/n或n)

1.2手術(shù)方法 患者入院后接受血液學(xué)檢查,如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肝腎功能、凝血常規(guī)等,常規(guī)檢查心電圖、心臟彩超及胸部CT,排除麻醉禁忌證;進(jìn)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT檢查,評估骨折分型及關(guān)節(jié)面損傷程度,制訂手術(shù)計(jì)劃;所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行患肢牽引以維持肢體長度及防止軟組織攣縮;同時(shí)予以消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理。若患者具有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病則及時(shí)配合內(nèi)科醫(yī)師予以處理。所有患者術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗菌藥物,均采取全身麻醉輔以臂叢神經(jīng)麻醉,仰臥位,上肢外展位放置于手術(shù)臺,患側(cè)上臂綁縛止血帶,壓力設(shè)定為300 Hg mm/60 min。采用醋酸氯已定溶液常規(guī)消毒皮膚。

Henry組:取Henry入路(即橈側(cè)腕屈肌和橈動脈間),切開皮膚及皮下組織,沿肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入,保護(hù)橈動脈、橈靜脈及橈神經(jīng)淺支,將橈側(cè)腕屈肌及拇長屈肌腱牽向兩側(cè),暴露旋前方肌。以骨膜剝離器在骨膜及旋前方肌間鈍性分離,建立可放置鋼板的隧道。探查骨折情況,直視下清除血腫及嵌插的軟組織,以牽引、撬撥、反折回旋等手段復(fù)位骨折。若橈骨關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重,則以骨剝翹頂復(fù)位,干骺端骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者以自體髂骨或人工骨填充,1.5 mm克氏針臨時(shí)固定,C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好。取鋼板經(jīng)旋前方肌及骨膜隧道放置于橈骨掌側(cè)面,調(diào)整鋼板位置,使其貼附骨面并保證遠(yuǎn)端位于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下方約2 mm,避免激惹關(guān)節(jié)活動,最后擰入鎖定螺釘。徹底沖洗創(chuàng)腔,放置引流管,逐層縫合切口,無菌輔料包扎。

正中組:C型臂透視下,予以軸向牽引、折頂?shù)仁址◤?fù)位。取掌側(cè)正中入路,長度約2.5 cm,切開皮膚及皮下組織,沿橈側(cè)腕屈肌及掌長肌間隙進(jìn)入,使用拉鉤將橈側(cè)腕屈肌及掌長肌分別拉向兩側(cè),仔細(xì)辨認(rèn)正中神經(jīng)并以生理鹽水濕敷保護(hù),血管鉗鈍性分離各屈肌腱,顯露旋前方肌。采用骨膜剝離器沿肌纖維方向中上1/3處插入肌肉下方,建立可放置鋼板的隧道。探查骨折情況,直視下清除血腫及嵌插的軟組織,采用骨剝予以撬撥等技術(shù)直視下解剖復(fù)位骨折。將鎖定套筒預(yù)先插入鋼板遠(yuǎn)端小鎖定孔,逆時(shí)針插入旋前方肌下隧道并調(diào)整位置確保貼附,擰入鎖定螺釘。徹底沖洗創(chuàng)腔,放置引流管,逐層縫合切口,無菌輔料包扎。

術(shù)后處理:術(shù)后即刻進(jìn)行短臂掌側(cè)石膏托固定,常規(guī)進(jìn)行抗感染、消腫、止痛對癥處理。1周后(粉碎嚴(yán)重者4周)去除石膏托。術(shù)后1 d即鼓勵活動掌指關(guān)節(jié)、肩肘關(guān)節(jié),1周后緩慢被動活動腕關(guān)節(jié),4周后緩慢主動進(jìn)行前臂旋前、旋后活動。囑咐患者定期復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片,直至骨折愈合。

1.3評估指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、掌傾角、尺偏角、GW功能評分、疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、前臂旋轉(zhuǎn)角度、握力及并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、骨折不愈合、鋼板失效、肌腱損傷及神經(jīng)激惹癥狀)。其中,GW功能評分基于Gartland-Werley評分系統(tǒng),綜合疼痛、活動范圍、正中神經(jīng)受壓情況等予以腕關(guān)節(jié)功能量化評分,評分低于2分為優(yōu)秀、3～8分為良好、9～14分為尚可,15分及以上為不合格。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 所有患者均獲得滿意隨訪,隨訪時(shí)間6～18個(gè)月,平均(13.2±2.4)個(gè)月。Henry組切口長度為(4.2±0.6)cm,長于正中組的(2.6±0.3)cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.054,P=0.012)。Henry組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間分別為(62.4±6.8)min、(6.3±3.8)個(gè)月,正中組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間分別為(60.6±6.1)min、(6.9±4.2)個(gè)月,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.616,P=0.267;t=0.543,P=0.294)。

2.2兩組影像學(xué)、功能、疼痛指標(biāo)比較 Henry組術(shù)后3個(gè)月前臂旋轉(zhuǎn)角度大于正中組、GW功能評分低于正中組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.684,P=0.026;t=1.126,P=0.035)。兩組掌傾角、尺偏角、握力及VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.467,P=0.361;t=0.564,P=0.276;t=0.627,P=0.246;t=0.248,P=0.615)。見表2。

表2 兩組患者影像學(xué)、功能、疼痛指標(biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 Henry組3例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為10.7%,其中切口感染1例、關(guān)節(jié)僵硬2例。正中組10例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為38.5%,其中正中神經(jīng)激惹4例、切口感染1例、關(guān)節(jié)僵硬3例、腕關(guān)節(jié)屈伸疼痛2例。Henry組并發(fā)癥發(fā)生率低于正中組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.679,P=0.026)。

2.4典型病例 典型病例1,男,65歲,摔傷致左側(cè)橈骨骨折。術(shù)前進(jìn)行左腕關(guān)節(jié)X線片檢查,結(jié)果顯示左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折伴關(guān)節(jié)面塌陷(圖1A、1B);CT顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎伴塌陷(圖1C、1D)。采用保留旋前方肌Henry入路治療,術(shù)后3周復(fù)查X線片,顯示橈骨長度恢復(fù),關(guān)節(jié)面整復(fù),內(nèi)固定牢靠、螺釘無穿出(圖1E、1F);術(shù)后8個(gè)月X線片顯示骨折愈合好,內(nèi)固定無松動(圖1G、1H)。典型病例2,男,62歲,摔傷致左側(cè)橈骨骨折。術(shù)前進(jìn)行左腕關(guān)節(jié)X線片檢查,結(jié)果顯示左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折伴關(guān)節(jié)面塌陷(圖2A、2B)。采用正中微創(chuàng)入路治療,正中微創(chuàng)切口,采用骨剝建立旋前方肌下隧道(圖2C、2D)。術(shù)后3周復(fù)查X線片,顯示橈骨長度恢復(fù),關(guān)節(jié)面整復(fù),內(nèi)固定牢靠、螺釘無穿出(圖2E、2F);術(shù)后8個(gè)月X線片顯示骨折愈合好,內(nèi)固定無松動(圖2G、2H)。

注:A、B為術(shù)前X線片;C、D為術(shù)前CT;E、F為術(shù)后3周X線片;G、H為術(shù)后8個(gè)月X線片。

注:A、B為術(shù)前X線片;C、D為手術(shù)方式照片;E、F為術(shù)后3周X線片;G、H為術(shù)后8個(gè)月X線片。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折既往多采取手法復(fù)位小夾板或石膏托固定,創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)方便,但是長時(shí)間夾板固定往往造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮,不利于患者早期康復(fù)。另外,夾板固定無法有效持續(xù)對抗前臂肌肉的旋轉(zhuǎn)力量,容易出現(xiàn)橈骨短縮、復(fù)位丟失,使患者遺留不同程度的殘疾,故涉及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折需手術(shù)治療基本成為共識[4]。

兩種手術(shù)方式均可完成橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療,但是因其切口位置的變化,對不同骨折類型確實(shí)有其獨(dú)特的適應(yīng)范圍[5]。(1)保留旋前方肌的Henry入路:①適用于AO分型中的B、C型,即靠近關(guān)節(jié)面的干骺端骨折或關(guān)節(jié)面塌陷損傷。若為A型骨折,損傷部位位于旋前方肌水平,理論上受傷即刻已出現(xiàn)肌纖維撕裂,不適合保留旋前方肌。②因該切口偏向橈側(cè),便于同時(shí)處理合并橈骨莖突骨折[6]。(2)微創(chuàng)正中入路:①該入路便于將鋼板放置于橈骨干正中,妥善固定橈骨的中間柱;②避免大范圍向尺側(cè)牽拉橈側(cè)腕屈肌,可無張力直視下復(fù)位腕關(guān)節(jié)粉碎骨塊;③若具有背側(cè)Die punch骨塊,可直視下撬撥背側(cè)骨塊,有效恢復(fù)掌傾角[7]。

兩種手術(shù)入路均能夠有效保證解剖清楚、層次清晰,兩組患者的掌傾角、尺偏角測量結(jié)果即證實(shí)現(xiàn)有的術(shù)野足以完成骨折的復(fù)位與固定。DE ALMEIDA等[8]指出旋前方肌具有良好的血供微循環(huán)網(wǎng)絡(luò),可有效連接尺橈動脈,為新生骨痂順利生成提供營養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示,所有患者均達(dá)到骨性愈合,愈合時(shí)間均約為6個(gè)月,與HAJIANPOUR等[9]報(bào)道經(jīng)皮外固定支架骨折愈合時(shí)間基本相同,表明微創(chuàng)手術(shù)的療效較好。

Henry入路是經(jīng)典入路,傳統(tǒng)方法是在經(jīng)肱橈肌及橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入后需L型切開旋前方肌、廣泛剝離附著于骨質(zhì)的軟組織,放置鋼板后對該肌肉予以縫合修復(fù)。但是術(shù)中受限于放置鋼板后的肌肉高張力,修復(fù)難度極大,僅可以局部帶線縫合,術(shù)后再次撕裂概率較高。MCCONKEY等[10]曾用利多卡因暫時(shí)封閉旋前方肌,實(shí)測前臂旋前肌力下降1/5,患者對腕關(guān)節(jié)靈活度滿意度下降32%,故術(shù)中保留旋前方肌完整性具有重要價(jià)值。本研究中兩組患者均有效保護(hù)旋前方肌,故術(shù)后3個(gè)月患者握力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是結(jié)果顯示采用改良的Henry入路患者術(shù)后3個(gè)月前臂旋轉(zhuǎn)角度及GW功能評分明顯優(yōu)于采用微創(chuàng)正中入路患者。究其原因有以下幾點(diǎn):(1) Henry入路為橈側(cè)入路,制造肌肉下隧道時(shí)多為斜形插入,可相對減少隧道張力,避免肌腱缺血損傷。(2) Henry入路切口較長,允許術(shù)中做肌腱松解,緩解了因血腫、纖維瘢痕造成的腕管有效容積減少[11]。

采用Henry入路患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用正中入路患者,其中正中組發(fā)生正中神經(jīng)激惹癥狀4例、腕關(guān)節(jié)屈伸疼痛2例,Henry組未出現(xiàn)神經(jīng)激惹癥狀。究其原因可能如下:(1)正中入路切口較小,暴露時(shí)拉鉤向兩側(cè)過度牽開軟組織,造成肌肉粘連、神經(jīng)水腫;(2)正中入路經(jīng)掌長肌和橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入,正中神經(jīng)掌皮支于此處經(jīng)過,無論是鈍性分離或持續(xù)牽拉均可造成神經(jīng)激惹;(3)正中入路的鋼板放置基本位于腕部正中,“內(nèi)壓迫”效應(yīng)可造成肌腱暫時(shí)性水腫,易出現(xiàn)屈伸疼痛。所有患者均予以口服甲鈷胺、邁之靈等消腫、神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥處理,癥狀均有效控制。

本研究局限性主要體現(xiàn)在以下方面:首先,本研究為單中心研究,納入患者僅為同地區(qū)FernandezⅢ型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者,具有一定地域性,對結(jié)果精確性可能產(chǎn)生一定偏倚;其次,本研究納入的研究對象相對較少,在切口長度、掌傾角、尺偏角和GW功能評分等指標(biāo)的評估中可能存在偏倚。

綜上所述,保留旋前方肌的Henry入路治療FernandezⅢ型橈骨遠(yuǎn)端骨折安全、有效,能夠有效提高患者生活質(zhì)量,值得臨床推廣。