劉曉曉,劉仲偉,朱海濤,李汶靜,呂光偉,薛繼紅△

1.西北婦女兒童醫(yī)院兒內(nèi)科三病區(qū),陜西西安 710061;2.陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,陜西西安 710000;3.西北婦女兒童醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061

尿路感染(UTI)指細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體等病原體在泌尿道異常繁殖,同時(shí)侵犯泌尿道黏膜或組織引起的泌尿道急性或者慢性炎癥[1]。UTI為常見的兒科感染性疾病,全世界兒童UTI的患病率為5%,每年發(fā)病率為3.1/1 000(女孩0～14歲)和1.7/1 000(男孩0～14歲)[2]。兒童UTI與成人不同,常伴有發(fā)熱,嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒癥[3],需要住院治療,影響兒童正常的學(xué)習(xí)和生活,造成家庭的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)加重。如果治療不及時(shí),可反復(fù)發(fā)作,病程遷延,造成慢性腎盂腎炎,最終發(fā)展為成年后慢性腎臟病,甚至腎衰竭[4]。臨床上,兒童尤其是嬰兒UTI,通常缺乏典型的尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀,常以全身癥狀或其他系統(tǒng)癥狀就診,導(dǎo)致兒童UTI早期診斷有一定的困難,易漏診和誤診。而經(jīng)驗(yàn)療法的選擇是基于醫(yī)生對(duì)當(dāng)?shù)匾餟TI的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性的認(rèn)識(shí)。因此,本研究擬分析西安地區(qū)UTI患兒的臨床特點(diǎn)、常見病原菌及其耐藥情況,以期為兒童UTI的早期診斷及精準(zhǔn)治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年12月西北婦女兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)收治的433例 UTI患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》小兒UTI診斷標(biāo)準(zhǔn),即每個(gè)高倍鏡下離心尿沉渣白細(xì)胞≥5個(gè)或有尿路感染癥狀;中段尿培養(yǎng)革蘭陰性菌菌落數(shù)>105CFU/mL,革蘭陽性菌菌落數(shù)>104CFU/mL。排除標(biāo)準(zhǔn):患兒表現(xiàn)為尿路刺激癥狀的其他腎臟疾病,如急性腎小球腎炎、腎結(jié)核、IgA腎病等;病程中口服免疫抑制劑,或患兒合并免疫缺陷病。根據(jù)年齡將433例 UTI患兒分為嬰兒組(29 d至1歲)、幼兒組(1～<3歲)、兒童組(3～12歲)。本研究為回顧性研究,研究中所有涉及患兒的操作均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)章制,以及赫爾辛基宣言和修訂內(nèi)容要求。

1.2患兒臨床資料的收集 收集患兒臨床資料,包括姓名、性別、年齡、臨床表現(xiàn)及中段尿培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、泌尿系統(tǒng)彩超檢查結(jié)果。部分反復(fù)發(fā)作的UTI 患兒收集排泄性膀胱尿路造影(MCU) 檢查結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2007軟件及SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兒童UTI的發(fā)病情況 433例UTI患兒中,男234例(54.00%)、女199例(45.96%),男女比例為1.18∶1.00;嬰兒組352例(81.29%),幼兒組48例(11.09%),兒童組33例(7.62%)。嬰兒組 352例,其中男206 例(58.52%),女146例(41.48%);幼兒組48例,其中男22例(45.83%),女26例(54.17%);兒童組33例,其中男5例(15.15%),女28例(84.85%)。嬰兒組以男童居多,隨著年齡的增長(zhǎng),女童占比明顯升高。

2.2兒童UTI的臨床表現(xiàn) 嬰兒組以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者301例,尿路刺激癥狀者11例;幼兒組以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者33例,尿路刺激癥狀者9例;兒童組以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者13例,尿路刺激癥狀者16例。嬰兒組以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者比例明顯高于幼兒組、兒童組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=52.228,P<0.001;χ2=6.868,P=0.009),而兒童組以尿路刺激征為主要臨床表現(xiàn)者比例明顯高于嬰兒組及幼兒組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=88.366,P<0.001;χ2=8.103,P=0.004),3組間其他非典型癥狀比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡段UTI患兒臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3影像學(xué)表現(xiàn) 433例UTI患兒的泌尿系統(tǒng)彩超檢查結(jié)果顯示,泌尿系統(tǒng)異常者115例,檢出率為26.5%,其中,左腎積水41例,右腎積水16例,雙腎積水31例,左腎積水伴左側(cè)輸尿管擴(kuò)張10例,右腎積水伴右側(cè)輸尿管擴(kuò)張4例,雙腎積水伴輸尿管擴(kuò)張3例,右側(cè)重復(fù)腎伴腎積水3例,左側(cè)重復(fù)腎2例,右側(cè)重復(fù)腎2例,左側(cè)重復(fù)腎伴腎積水1例,多囊腎1例,雙腎積水伴右側(cè)輸尿管囊腫1例。433例UTI患兒中接受MCU檢查10例,發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流8 例,其中輕度反流6例,重度反流2例。

2.4病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果

2.4.1檢出病原菌種類及構(gòu)成比 433例UTI患兒送檢標(biāo)本共培養(yǎng)出病原菌122株,檢出率為28.17%。在122株菌株中,以革蘭陰性菌為主,共67株(54.92%),其中居前3位的分別是大腸埃希菌43株(35.25%)、肺炎克雷伯菌10株(8.20%)、銅綠假單胞菌7株(5.74%);革蘭陽性菌共55株(45.08%),其中最多見的是屎腸球菌,共39株(31.97%),其次是糞腸球菌12株(9.84%)。

2.4.2主要病原菌的耐藥情況 選取常見革蘭陰性菌和革蘭陽性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)分析,大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢唑林的耐藥率均在80.00%以上,而對(duì)美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、頭孢替坦、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢他啶、妥布霉素的耐藥率低。屎腸球菌對(duì)紅霉素、氨芐西林、青霉素G的耐藥率較高,均在70.00%以上,對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、呋喃妥因的耐藥率低。見表2、3。

表2 常見革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

表3 常見革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

3 討 論

UTI是兒童常見的感染性疾病之一,急性UTI的臨床癥狀可因患兒年齡不同存在明顯差異,臨床上年齡較大患兒上尿路感染可有發(fā)熱、腰部酸痛等不適,下尿路感染多有尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)。年齡較小患兒通常缺乏典型表現(xiàn),嬰幼兒的特異性更差,有時(shí)僅以發(fā)熱為唯一臨床表現(xiàn)[1]。國(guó)內(nèi)多個(gè)研究結(jié)果顯示嬰幼兒UTI多以單純發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)[5-7]。本研究結(jié)果與報(bào)道相符,嬰幼兒組多以單純發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn),因此,臨床上特別是門急診接診中,嬰幼兒發(fā)熱且無其他系統(tǒng)明顯感染癥狀時(shí),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以免漏診UTI。

泌尿系統(tǒng)超聲檢查是一項(xiàng)無創(chuàng)檢查,2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組制定的《泌尿道感染診治循證指南》建議發(fā)熱性UTI患兒均應(yīng)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲檢查,其目的主要是早期發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形[8]。2015年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)/歐洲兒童泌尿外科協(xié)會(huì)(ESPU)制定的兒童UTI指南指出,泌尿系統(tǒng)超聲評(píng)估腎臟大小、尿路梗阻等的準(zhǔn)確率較高,但對(duì)于膀胱輸尿管反流的診斷靈敏度較低,普通泌尿系統(tǒng)超聲的漏診率為24%～33%[9]。本研究結(jié)果顯示,泌尿系統(tǒng)超聲陽性率為26.5%,主要是腎積水、輸尿管擴(kuò)張,僅有1例提示膀胱輸尿管反流,因本院醫(yī)療條件局限性,無法進(jìn)行放射性核素腎靜態(tài)顯像(DMSA)檢查,但對(duì)復(fù)發(fā)患兒建議完善MCU檢查,部分家屬配合檢查。因此,在臨床上要重視影像學(xué)檢查,2016版《泌尿道感染診治循證指南》建議對(duì)于首診伴發(fā)熱的UTI患兒,可先進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲及DMSA檢查,若結(jié)果異常,則需進(jìn)一步進(jìn)行逆行尿路造影檢查排除膀胱輸尿管反流的可能[8,10]。

對(duì)于UTI患兒,尤其是伴有發(fā)熱的UTI患兒,盡早使用有效抗菌藥物是減少腎實(shí)質(zhì)受累和腎瘢痕的關(guān)鍵。由于不同地區(qū)UTI患兒感染的病原菌和耐藥情況有比較大的差異,因此,了解本地區(qū)UTI患兒的病原菌及耐藥情況對(duì)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥及精準(zhǔn)治療有很大的幫助。本研究中尿培養(yǎng)檢出率為28.17%,致病菌仍以大腸埃希菌最多見,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11-12]。其原因主要是解剖上腸道與泌尿道位置相近,作為腸道正常菌群的大腸埃希菌容易通過逆行感染途徑進(jìn)入泌尿道,當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)誘發(fā)UTI。大腸埃希菌表面的傘狀物質(zhì)和P、I菌毛均可與尿路上皮細(xì)胞牢固黏附,從而為上行性感染提供便利[13]。這提示在UTI接診中應(yīng)對(duì)患兒及家長(zhǎng)宣教保持會(huì)陰部清潔的必要性。目前已有研究發(fā)現(xiàn),在導(dǎo)致UTI的病原菌中,大腸埃希菌的檢出率較以往有所下降,而革蘭陽性菌的檢出率呈上升趨勢(shì)[11,14],本研究結(jié)果也符合這一趨勢(shì)。本研究中屎腸球菌檢出率僅次于大腸埃希菌,這與近年來抗菌藥物的廣泛使用、大劑量激素的使用、侵襲性診療操作的推廣等密不可分,這些因素均使兒童更加容易感染腸球菌[15-16]。本研究的UTI患兒中,有26.5%存在泌尿系統(tǒng)異常,為復(fù)雜性尿路感染,有研究指出,復(fù)雜性尿路感染細(xì)菌譜的特點(diǎn)為腸球菌感染比例升高[17-18]。本研究中嬰兒比例高,嬰兒留取尿液標(biāo)本較為困難,尤其是女嬰的尿道口距離肛門近,因留取方法不當(dāng)導(dǎo)致標(biāo)本污染也是其中不可忽視的因素之一。另外納入本研究的部分患兒在入院前已于門診使用抗菌藥物治療,也會(huì)影響到尿培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。

本研究耐藥率分析結(jié)果顯示,大腸埃希菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星均100%敏感,敏感藥物依次為美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、頭孢替坦、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢他啶。而對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢唑林的耐藥率均在80.00%以上,其中對(duì)氨芐西林的耐藥率最高,達(dá)93.02%,因此廣譜青霉素類、第1代頭孢菌素、第2代頭孢菌素不適合作為治療大腸埃希菌引發(fā)的UTI的一線藥物,而碳青霉烯類抗菌藥物雖然耐藥率低,但價(jià)格昂貴且容易引發(fā)條件致病菌感染,因此也不宜作為普通感染者的首選藥物,可作為危重癥及復(fù)雜病例的首選藥物。左氧氟沙星、環(huán)丙沙星在18歲以下兒童禁用[19]。慶大霉素、阿米卡星雖然耐藥率低,但由于其為氨基糖苷類藥物,存在耳、腎毒性,兒科一般不推薦使用[20]。因此,西安地區(qū)由大腸埃希菌引發(fā)的UTI應(yīng)首先選擇哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、第3代頭孢菌素、第4代頭孢菌素、氨曲南治療,危重癥及病情復(fù)雜患兒可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。

對(duì)革蘭陽性菌的耐藥率分析顯示,屎腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素G、紅霉素耐藥率高,均在70.00%以上,對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、呋喃妥因的耐藥率低。因此,對(duì)于革蘭陽性菌感染的UTI患兒不應(yīng)以氨芐西林、青霉素G、紅霉素為首選藥物治療,雖然屎腸球菌對(duì)利奈唑胺無耐藥現(xiàn)象,但因部分利奈唑胺會(huì)以原型形式從腎臟排泄,腎組織含量低,故一般不用于UTI的治療。萬古霉素為特殊級(jí)別抗菌藥物,且存在耳毒性、腎毒性,不作為常規(guī)選擇。因此,呋喃妥因可作為西安地區(qū)革蘭陽性菌感染的UTI患兒的首選藥物。

綜上所述,臨床上對(duì)以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的嬰幼兒,特別是無其他伴隨癥狀時(shí),建議常規(guī)進(jìn)行尿常規(guī)檢查,以明確有無UTI。泌尿系統(tǒng)超聲作為非創(chuàng)傷性檢查,有必要將其納入U(xiǎn)TI 患兒的常規(guī)檢查中,因泌尿系統(tǒng)超聲對(duì)于膀胱輸尿管反流的診斷靈敏度低,所以對(duì)于復(fù)發(fā)及泌尿系統(tǒng)超聲異常的患兒應(yīng)積極建議完善MCU檢查。革蘭陰性菌仍然是西安地區(qū)兒童UTI感染的主要致病菌,尤其以大腸埃希菌多見,而革蘭陽性菌以屎腸球菌為主,哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因可作為本地區(qū)UTI患兒的一線用藥。最后,應(yīng)重視中段尿培養(yǎng)正確的留樣方法及留樣時(shí)機(jī),在采集尿培養(yǎng)的同時(shí),應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y料總結(jié),經(jīng)驗(yàn)性地選擇敏感的抗菌藥物,避免兒童腎臟受累,減少耐藥菌的產(chǎn)生。