何 雷

失眠常被用來描述難以入睡的不愉快的主觀體驗(yàn),患者擁有睡眠的環(huán)境,但睡眠時(shí)間和質(zhì)量仍無法令人滿意?！?022中國(guó)國(guó)民健康睡眠白皮書》[1]中指出,3/4的受訪者曾經(jīng)歷過不同程度的失眠困擾。長(zhǎng)期失眠后,患者的日間功能受損,工作效率和警覺性下降,罹患心血管疾病、2型糖尿病、哮喘等的風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重的失眠甚至可能引發(fā)意外事故[2]。雖然失眠的發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明,但當(dāng)前學(xué)界更多認(rèn)為其為生理、心理及社會(huì)等多因素交織的復(fù)雜病理損害。

近年來,人們?cè)桨l(fā)重視對(duì)疾病的整體調(diào)節(jié)。最近發(fā)布的研究[2]表明,睡眠與認(rèn)知存在密切的聯(lián)系,睡眠障礙可導(dǎo)致感知、學(xué)習(xí)、記憶和思考等高級(jí)認(rèn)知域的損害,而患有認(rèn)知障礙的人群罹患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。慢性失眠患者常常伴隨著睡眠與認(rèn)知功能的雙重?fù)p害,影響患者身心健康,使得針對(duì)性的評(píng)估和治療難以開展,最終形成惡性循環(huán),導(dǎo)致復(fù)雜的慢性睡眠障礙綜合征。

基于慢性失眠多因素動(dòng)態(tài)交互的特性,常規(guī)治療難以達(dá)到令人滿意的效果,亟需制定生物-心理-社會(huì)學(xué)因素等多學(xué)科管理策略。針灸療法改善精神心理障礙療效顯著,被廣泛應(yīng)用于睡眠及認(rèn)知損害的干預(yù)[4,5]。然而,少有專門針對(duì)針刺干預(yù)慢性失眠相關(guān)睡眠及認(rèn)知損害的報(bào)道。為此,本團(tuán)隊(duì)將展開研究,旨在觀察針刺干預(yù)對(duì)慢性失眠患者睡眠及認(rèn)知損害的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究招募2020年6月—2022年2月連云港市中醫(yī)院針推科就診的慢性失眠患者,在實(shí)施前已經(jīng)通過連云港市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2020-倫理審查(KY)-05)。最終納入72例患者,隨機(jī)分配至針刺組或假針刺組。其中,針刺組36例,男18例,女18例;年齡50～75歲,平均(61.25±6.81)歲;病程14～51周,平均(33.50±9.61)周。假針刺組36例,男17例,女19例;年齡49～75歲,平均(63.50±8.00)歲;病程12～68周,平均(34.13±12.19)周。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具備可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《睡眠障礙國(guó)際分類》第三版(ICSD-3)[6]中慢性失眠的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制訂。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①病情穩(wěn)定,年齡45～75周歲,男女均可;②伴有慢性失眠及輕度認(rèn)知功能障礙;③能獨(dú)自完成睡眠及認(rèn)知相關(guān)指標(biāo)的測(cè)評(píng);④近期(1周內(nèi))未接受過試驗(yàn)內(nèi)容相關(guān)治療;⑤自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他原因如發(fā)熱、咳嗽等全身性疾病及外界環(huán)境干擾因素引起的失眠患者;②合并有嚴(yán)重的軀體疾病,或伴有意識(shí)障礙、病情嚴(yán)重以致不能配合相關(guān)檢查的患者;③失眠前已經(jīng)診斷或正在治療的認(rèn)知障礙者;④重度失眠、認(rèn)知損害無法配合完成試驗(yàn)者;⑤重度焦慮、抑郁等嚴(yán)重精神障礙患者;⑥近期使用精神活性類等影響睡眠、認(rèn)知功能的藥物患者。

1.5 治療方法所有入組患者均接受針對(duì)慢性失眠的基礎(chǔ)治療,參考《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》[7]進(jìn)行處理。針灸治療所有治療操作均由院內(nèi)主治以上的針灸醫(yī)師完成,均經(jīng)課題組培訓(xùn)合格,按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程執(zhí)行。

1.5.1 針刺組取穴:四神聰。腧穴定位參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346—2006)[8]。操作:對(duì)穴位常規(guī)消毒后,采用0.30×40 mm一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)進(jìn)行針刺,以得氣為度,四神聰穴向百會(huì)方向平刺20～25 mm,使患者頭皮有緊澀感或重脹感。針刺入穴后接通電針儀(華佗牌SDZ-II B型),前、后神聰連接一組導(dǎo)線,左、右神聰連接一組導(dǎo)線,波形選用連續(xù)波,頻率為2 Hz,強(qiáng)度以患者耐受為宜,每次30 min,每日1次,每周治療5 d,共治療4周。

1.5.2 假針刺組取穴:同針刺組。操作:對(duì)穴位常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm一次性平頭安慰針具(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)實(shí)現(xiàn)假針刺操作,遮擋受試者視線下平頭針垂直進(jìn)針,穿破泡沫墊后受試者皮膚有針刺感,但穿不透皮膚,針尖由泡沫墊固定,始終保持針灸針立于穴位上。接通電針刺,電刺激30 s后中斷,刺激參數(shù)與針刺組相同,確保受試者在開始時(shí)能夠感受到與電針組相似的感覺,模擬電針治療的過程,治療結(jié)束時(shí)先出針,采取適當(dāng)體位遮擋受試者視線,治療結(jié)束時(shí)先出針,采取適當(dāng)體位遮擋受試者視線,迅速起針,隨后去掉固定的泡沫墊,最后以消毒棉簽適當(dāng)按壓。針刺治療時(shí)間、療程同針刺組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要結(jié)局指標(biāo)①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù):匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)是當(dāng)前睡眠研究領(lǐng)域中應(yīng)用最多的量表,能夠從睡眠效率、睡眠潛伏期、睡眠主觀質(zhì)量、日間功能紊亂等7個(gè)維度對(duì)睡眠障礙進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,每個(gè)維度計(jì)0～3分,總分范圍為0～21分,得分越高睡眠質(zhì)量越差;②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)量表:蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)量表(Montreal Cognitive Assessment Basic, MoCA-B)相較于常規(guī)版本,盡可能減少執(zhí)筆項(xiàng)目,幾乎適用于所有認(rèn)知損害的評(píng)估。MoCA-B能夠?qū)?zhí)行功能、即刻回憶、語言流暢性、定向力、計(jì)算力等9個(gè)認(rèn)知域做出全面篩查,總分30分。

1.6.2 次要結(jié)局指標(biāo)①Epworth嗜睡量表:Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)能夠?qū)θ臻g嗜睡程度進(jìn)行半客觀的評(píng)估,屬自評(píng)量表,受試者評(píng)估自己在8種常見情境下入睡或打瞌睡的可能性,總分在0～24分,分?jǐn)?shù)越高,嗜睡程度越重;②焦慮自評(píng)量表:焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)是基于診斷概念化來評(píng)估焦慮癥狀頻率的工具,包含20個(gè)條目(每項(xiàng)計(jì)1～4分),主要由軀體癥狀組成;③抑郁自評(píng)量表:抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)與SAS量表十分相似,同樣包含20個(gè)條目,使用簡(jiǎn)單,可對(duì)受試者的抑郁情緒進(jìn)行有效評(píng)估,尤其適合有抑郁情緒的成年人。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析作差異性檢驗(yàn),均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05表示所檢指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,偏態(tài)分布數(shù)據(jù)使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料的差異性比較采用χ2檢驗(yàn),符合正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),其余均采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較2組患者治療前PSQI評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具備可比性;治療后,2組患者PSQI評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)。針刺組患者睡眠質(zhì)量改善程度優(yōu)于假針刺組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PSQI評(píng)分比較 (分,

2.2 2組患者治療前后認(rèn)知功能比較2組患者治療前MoCA-B評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具備可比性;治療后,針刺組MoCA-B評(píng)分均較治療前提升(P<0.05),假針刺組較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后MoCA-B評(píng)分比較 (分,

2.3 2組患者治療前后日間嗜睡程度比較2組患者治療前ESS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具備可比性;治療后,2組患者ESS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)。針刺組患者日間嗜睡改善程度優(yōu)于假針刺組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后ESS評(píng)分對(duì)比 (分,

2.4 2組患者治療前后負(fù)性情緒變化比較2組患者治療前SAS、SDS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具備可比性;治療后,2組患者SAS、SDS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)。針刺組患者負(fù)性情緒改善程度與假針刺組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后SAS SDS評(píng)分比較 (分,

3 討論

睡眠是周期性、高度結(jié)構(gòu)化的行為狀態(tài),占據(jù)成年人生命的1/3時(shí)間,在睡眠中進(jìn)行著生長(zhǎng)發(fā)育、學(xué)習(xí)記憶、行為情緒調(diào)節(jié)、免疫增強(qiáng)、神經(jīng)毒性物質(zhì)清理等諸多生理活動(dòng)[9]。睡眠對(duì)于所有具備神經(jīng)系統(tǒng)的動(dòng)物來說必不可少,但當(dāng)前對(duì)其背后的核心細(xì)胞學(xué)功能仍是未知,近來發(fā)布的一項(xiàng)研究認(rèn)為睡眠的核心意義在于能夠修復(fù)神經(jīng)元的DNA損傷[10]。機(jī)體在長(zhǎng)時(shí)間的失眠后,腦的正常功能代謝無法在睡眠中得到修復(fù)和清理,伴隨出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知損害,睡眠與認(rèn)知間連通的潛在機(jī)制使得病情越發(fā)復(fù)雜,最終形成多因素混合交叉的病理損害。然而,當(dāng)前對(duì)于慢性失眠群體睡眠及認(rèn)知損害的綜合調(diào)控尚缺乏高水平的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床論證,相應(yīng)的預(yù)防性干預(yù)也多無統(tǒng)一的策略。

中醫(yī)學(xué)向來重視對(duì)疾病的系統(tǒng)調(diào)節(jié)與治療。失眠在歷代醫(yī)家文獻(xiàn)中多有記載,一般將其歸為“目不瞑、不寐”范疇?！夺t(yī)述·雜證匯參》曾云:“不寐一證,責(zé)在營(yíng)衛(wèi)之偏勝,陰陽之離合……不寐故非一種,總是陽不交陰所致”,言明了不寐的核心病機(jī)為“陰陽之離合”。而針對(duì)慢性失眠患者易伴發(fā)認(rèn)知損害,《景岳全書·雜證謨》云:“陽有所歸,故神安而寐也……陽為陰抑,則神索不安,是以不寐也”,不寐日久,機(jī)體陰陽失調(diào),氣血逆亂,陽不入陰,陰不涵陽,腦脈不通,神機(jī)失用,最終導(dǎo)致認(rèn)知損害。在治療上多考慮調(diào)神益智,針刺改善精神神志類疾病療效確切,無論是短期療效還是長(zhǎng)期維持效果均有較高質(zhì)量證據(jù)支持[11],睡眠及認(rèn)知損害已成為針刺治療的優(yōu)勢(shì)病種[12]。

本研究以安神益智、調(diào)神健腦為治療原則,在前期研究中本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)電針?biāo)纳衤斈軌蛟鰪?qiáng)患者腦電活化程度,改善睡眠及認(rèn)知功能,效果顯著[13]。四神聰,為經(jīng)外奇穴,《普濟(jì)方·針灸》云:“神聰四穴,理頭風(fēng)目眩?？駚y風(fēng)癇”,其穴居巔頂,可調(diào)全身經(jīng)氣,振奮元陽,寧心安神,在情志疾病的治療中應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果顯示,慢性失眠患者在接受針刺干預(yù)治療4周后,無論是睡眠還是認(rèn)知功能均獲得了改善,此外患者的日間功能及負(fù)性情緒也獲得了緩解。既往研究也表明大腦存在睡眠調(diào)節(jié)、認(rèn)知控制及負(fù)性情緒交互作用的腦區(qū)基礎(chǔ),隨著患者睡眠及認(rèn)知損害的改善,日間嗜睡減輕,負(fù)性情緒也獲得正向調(diào)節(jié)[12]。

綜上,本研究提示,電針?biāo)纳衤斨委煂?duì)慢性失眠患者的睡眠及認(rèn)知損害有正向調(diào)節(jié)作用,可協(xié)同改善患者的負(fù)性情緒,提升患者生活質(zhì)量,為慢性失眠患者的管理提供了思路,值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小,僅為前期課題組研究的延伸,對(duì)象及指標(biāo)相對(duì)局限,今后將從機(jī)制研究的角度添加客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),增加評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)及補(bǔ)充隨訪,獲取多中心、較大樣本的臨床數(shù)據(jù),從而為針刺調(diào)控神志類疾病機(jī)制的闡釋提供新的依據(jù)。