劉 靜 張曉俊 林晶晶 鄭麗娥

中藥處方點評作為管理中藥飲片合理用藥的一項重要預(yù)措施,已廣泛運用于全國多家醫(yī)院,并發(fā)表多篇學(xué)術(shù)論文[1,2]。研究表明中藥處方點評具有提高中藥飲片應(yīng)用的規(guī)范性、合理性,有效避免不合理處方的重要作用[3]。但目前全國尚未對中藥處方點評進行統(tǒng)一規(guī)范標準[4],為了合理規(guī)范婦科門診中藥在臨床的使用,保障患者用藥安全,有效控制醫(yī)院中藥處方合格率,針對門診婦科處方開具情況,通過《中藥學(xué)》[5]角度分析其門診使用中藥飲片情況,總結(jié)用藥規(guī)律與用藥特點;并開展處方點評相關(guān)工作,分析用藥合理情況。通過此次研究,以《中藥學(xué)》[5]角度啟發(fā)今后中藥飲片處方點評工作的新思路與方法,也為門診選擇適合的中藥飲片處方點評模式而提供實踐基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年1月—2021年12月門診開具中藥飲片處方20598張,通過抽樣點評系統(tǒng),隨機抽取婦科門診中藥飲片處方200張。

1.2 方法開展中藥處方點評:①團隊組建:成立中藥處方點評小組,由獲得中級以上專業(yè)技術(shù)職稱的主管中藥師為點評小組組長,組織4名初級以上專業(yè)技術(shù)職稱的中藥師成立該小組。②點評標準:嚴格按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》[6]、《中華人民共和國藥典·一部》[7]、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[8]等標準進行中藥處方點評。③點評方法:基礎(chǔ)點評內(nèi)容:處方的前記、正文、后記內(nèi)容,包括書寫是否規(guī)范,用法是否有誤、標注是否不當,處方醫(yī)師與藥師是否簽章,中藥飲片名稱、用法用量及配伍、臨床診斷是否存在不符等;不合理用藥:在分析不合理用藥時,點評是否處方有用藥禁忌、用法用量異常、重復(fù)用藥、診斷與用藥不相符、或存在配伍禁忌等情況。④用藥特色:將門診處方數(shù)據(jù)進行整理,運用Excel進行篩選,統(tǒng)計門診婦科使用前50味中藥,分析這些中藥在《中藥學(xué)》[5]教材里所記載的性味、功效、用藥禁忌等特點;對其處方組方進行研究,結(jié)合經(jīng)典名方分析協(xié)定處方組方,展現(xiàn)婦科門診中醫(yī)特色開方依據(jù),點評用藥特色,總結(jié)使用情況,對今后中藥處方點評工作在門診各?？迫骈_展提供系列方法。

2 結(jié)果

2.1 婦科門診使用前50味中藥分析此次隨機抽取中藥飲片處方200張中,統(tǒng)計處方中使用頻次前50味的中藥,可以得出:使用頻次占抽取處方30%以上的中藥有丹參、白芍、甘草;使用頻次占抽取處方20%以上的有茯苓、桂枝、大腹皮、佛手、浙貝母、麩炒白術(shù)、赤芍、莪術(shù)、三棱、當歸。見表1。

表1 中藥使用頻次表

2.1.1 性味與歸經(jīng)統(tǒng)計根據(jù)《中藥學(xué)》[5]藥性特征里的“四氣(寒熱溫涼)、五味(酸咸甘苦辛)及歸經(jīng)”的劃分,對門診婦科使用前50味中藥分析的相關(guān)藥性特征統(tǒng)計如下:四氣主要以寒(包括微寒)、熱、溫(包括微溫)為主,統(tǒng)計結(jié)果表明,門診婦科使用前50味中藥以溫(包括微溫)類藥為主。五味以甘、辛、苦3大類為主,由于中藥飲片本身成分復(fù)雜,具有多樣性,所以統(tǒng)計中存在重復(fù)統(tǒng)計,最終統(tǒng)計結(jié)果表明,門診婦科使用前50味中藥以苦味藥為主,甘、辛味藥次之。由于中藥飲片本身成分復(fù)雜,具有多樣性,一味藥中存在多個歸經(jīng),所以存在重復(fù)統(tǒng)計,最終統(tǒng)計結(jié)果表明,門診婦科使用前50味中藥以入肝經(jīng)為主,入脾、腎、心、肺經(jīng)藥次之。見圖1～圖3。

圖1 四氣統(tǒng)計表

圖3 歸經(jīng)統(tǒng)計表

2.1.2 功效統(tǒng)計根據(jù)《中藥學(xué)》[5]對功效分類,以補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、理氣藥這4大類為主,最終統(tǒng)計結(jié)果表明,門診婦科使用前50味中藥,補虛藥并列為主,活血化瘀藥次之,清熱藥居后。見圖4。

圖4 功效統(tǒng)計圖

2.1.3 毒性中藥飲片統(tǒng)計從門診婦科使用前50味中藥里含毒性中藥飲片情況來看,經(jīng)統(tǒng)計主要有3味中藥飲片,結(jié)合《中華人民共和國藥典·一部》[7]記載劑量和婦科門診使用記載劑量情況來看:①燀桃仁,有小毒,藥典載其用量5～10 g,處方中均使用9 g;②川楝子,有小毒,藥典載其用量5～10 g,處方中均使用9 g;③蜈蚣,有毒,藥典載其用量3～5 g,處方中均使用5 g,且使用時較為謹慎,常根據(jù)患者病情與體質(zhì)加減。通過上述可見,婦科門診這3味毒性中藥飲片的劑量使用,均符合規(guī)定要求,不存在超劑量使用情況。

2.1.4 用藥禁忌統(tǒng)計根據(jù)《中藥學(xué)》[5]統(tǒng)計門診婦科使用前50味中藥,其中中藥配伍存在十八反的中藥有:①反藜蘆:丹參、白芍;②反烏頭:浙貝母。經(jīng)查閱,處方中未存在能與十八反相配伍的藥物。中藥藥性屬于孕婦慎用藥有:桃仁、牛膝、白花蛇舌草、枳實;孕婦禁用藥則有:三棱、莪術(shù)、蜈蚣。經(jīng)查閱,處方中使用慎用藥與禁用藥,但慎用藥大部分用于外洗治療產(chǎn)后疾病,并無口服,而禁用藥用于宮外孕流產(chǎn)的患者。

2.2 婦科門診處方組方分析通過對此次隨機抽取200張?zhí)幏降慕M方分析來看,婦科門診開具處方主要分為2大類,協(xié)定方與普通處方,協(xié)定方中則分為經(jīng)方的加減方與醫(yī)師自擬方,從統(tǒng)計的情況來看,經(jīng)典名方加減占抽取處方的36%(總計72張),而自擬方占抽取處方的62%(總計124張),可見婦科自擬方在臨床使用中占據(jù)較大比例。見表2。由于婦科門診特殊性,患者皆為女性,最小年齡的患者為11歲,最大年齡患者85歲;從年齡區(qū)間來看,26～35歲的患者較多,占此次抽取處方比例的58.5%,其次是36～45歲的患者,占此次抽取處方比例的21.5%。見表3。

表2 抽取處方分類情況表

表3 患者年齡統(tǒng)計情況表

2.2.1 生化湯經(jīng)分析,此次調(diào)研門診婦科處方中大量使用根據(jù)生化湯(川芎、干姜、當歸、桃仁、甘草)進行加減,此方源自清代婦科專著《傅青主女科》,有“血塊圣藥、產(chǎn)后良方”之稱。生化湯具有養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)止血的功效,主治血虛寒凝,瘀血阻滯所導(dǎo)致的證候[9,10]。

從門診婦科處方使用來看,常在生化湯基礎(chǔ)上,加蒲黃、益母草,增強其祛瘀止痛效果,或加敗醬草,增強清熱解毒消腫的作用,多用于妊娠病(西醫(yī)診斷為藥物流產(chǎn)不全);診斷中還將其用于稽留流產(chǎn),中醫(yī)上指因氣血失調(diào)導(dǎo)致的胎死不下,通過對生化湯增加益母草、蜈蚣、紅花,使得養(yǎng)血與活血兼顧,通過臨床反饋,極大促進了藥流成功率,有較好效果。

2.2.2 血府逐瘀湯經(jīng)分析,此次調(diào)研門診婦科處方中還大量使用血府逐瘀湯進行加減,此方源自清代王清任所著《醫(yī)林改錯》,具有活血化瘀、行氣止痛的功效[11]。在臨床使用中,婦科在該方基礎(chǔ)上保留生地黃、當歸、川芎、赤芍、牛膝、甘草,結(jié)合中醫(yī)專家意見,加三棱、莪術(shù)、白芍、蒲公英、敗醬草、延胡索、陳皮、青皮、皂角刺,并使用外用法將使用方法改為灌腸,增強破血、行氣、止痛等功效,西醫(yī)診斷中常用于盆腔炎的治療。

2.2.3 自擬方①宮外孕方:由三棱、丹參、桃仁、莪術(shù)、蜈蚣、赤芍組成,功效主要為破血行氣、活血祛瘀、止痛,常用于治療宮外孕所需流產(chǎn)患者。②促排卵方:由制何首烏、墨旱蓮、女貞子、山藥、杜仲、熟地黃、白芍、菟絲子組成,功效主要為補肝、益腎、滋陰的作用,常用于治療不孕不育癥患者。③外洗方:由川芎、當歸、熟地黃、白花蛇舌草、益母草、蒲公英、敗醬草、赤芍、金銀花組成,功效主要為活血祛瘀、消腫止痛,常用于產(chǎn)后會陰切口開裂患者。④月經(jīng)不調(diào)方:由丹參、佛手、大腹皮、桂枝、浙貝母、甘草、白芍、茯苓、麩炒白術(shù)組成,功效主要為活血行氣、通經(jīng)止痛,常用于月經(jīng)不調(diào)、不孕及子宮內(nèi)膜炎等癥患者。

2.3 婦科門診處方點評在對婦科門診處方進行基礎(chǔ)處方點評時點發(fā)現(xiàn)未對中藥名進行規(guī)范統(tǒng)一,個別存在別名現(xiàn)象(共計3張,占點評總處方的1.5%),如益母草(干益母草)、陳皮(制陳皮)等諸如此類;同時還發(fā)現(xiàn)對特殊用法未進行腳注(共計7張,占點評總處方的3.5%),如蒲黃,需腳注其“布包”。在分析不合理用藥時,點評發(fā)現(xiàn)部分處方存在診斷與用藥不符的情況(共計9張,占點評總處方的4.5%),分析原因是中醫(yī)診斷與用藥不符,存在原因是只注明西醫(yī)診斷,而未標明中醫(yī)診斷與證型。

3 總結(jié)

隨機抽取2021年1月—12月婦科門診開具中藥處方200張,點評結(jié)果如下:①基礎(chǔ)處方點評中,中藥名進行規(guī)范統(tǒng)一不合格處方共計3張,占點評總處方的1.5%;特殊用法未進行腳注,共計7張,占點評總處方的3.5%。②不合理用藥發(fā)現(xiàn)部分處方存在診斷與用藥不符的情況,共計9張,占點評總處方的4.5%。上述不合格處方,總計19張,占點評總處方的9.5%。③統(tǒng)計門診婦科使用前50味中藥,主要以溫類、苦味、入肝經(jīng)、補虛藥為主,協(xié)定處方以經(jīng)典名方生化湯與血府逐瘀湯加減方以及經(jīng)典自擬方為主。

4 討論

隨著近年來中醫(yī)藥的飛速發(fā)展,中藥房作為藥學(xué)服務(wù)的直接窗口,在開展藥學(xué)服務(wù)與合理用藥間有著承上啟下的重要作用,傳統(tǒng)的藥學(xué)模式已無法滿足,應(yīng)開始轉(zhuǎn)型,牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念,嚴把藥品質(zhì)量關(guān),凸顯中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色,努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效、高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。

在藥學(xué)服務(wù)中,中藥處方的點評與分析則是尤為重要的環(huán)節(jié),中藥處方點評工作開展,是對中藥處方規(guī)范性進行點評,是為了保證臨床用藥安全,減少不合理處方現(xiàn)象,不影響用藥質(zhì)量,提高患者用藥安全,提高臨床療效,規(guī)范中醫(yī)師、中藥師工作流程。針對此次處方點評發(fā)現(xiàn)問題,立即開展以下工作。

規(guī)范處方中藥飲片名稱。中藥因其特殊性,同種藥材因不同的產(chǎn)地、采收、炮制方法等確實會出現(xiàn)別名情況,中藥師需要依靠專業(yè)能力辨別其在處方中是否適宜,也凸顯了藥師們的專業(yè)能力與業(yè)務(wù)水平。但為了規(guī)范今后的藥品名使用統(tǒng)一性,減少臨床開具誤會,經(jīng)點評小組與中藥藥事管理小組商議,根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會公示的中藥飲片處方用名的相關(guān)標準與中藥飲片處方應(yīng)付的標準[12],結(jié)合《中華人民共和國藥典·一部》(2020年版),以此規(guī)范中藥飲片名稱,避免臨床用藥混淆。

加強中醫(yī)藥經(jīng)典學(xué)習(xí)。為了加強醫(yī)師對中藥特殊用法的掌握,由中藥學(xué)專業(yè)人員整理中藥特殊用法目錄,并下發(fā)至各臨床,開展普及與宣講,并在醫(yī)囑系統(tǒng)中,聯(lián)合信息部門維護進開方系統(tǒng)中,醫(yī)師在開具處方時可直接跳轉(zhuǎn)至該選項,極大的方便臨床開方,避免不合格處方出現(xiàn)。加強醫(yī)師對于中藥開方辨證學(xué)習(xí),開展中醫(yī)經(jīng)典專著學(xué)習(xí)講座,鼓勵醫(yī)師參與省級、市級“西學(xué)中”活動,樹立中醫(yī)辨證論治原則,同時安排科室骨干中藥師與相關(guān)科室“點對點”式對接,負責(zé)其合理用藥與處方審核工作,從源頭上把控。

開展特色?？平ㄔO(shè)。從處方點評來看,門診婦科處方,大多數(shù)為經(jīng)典名方生化湯與血府逐瘀湯加減而成的協(xié)定處方,有較好的使用基礎(chǔ),在臨床使用中,反饋其提高了藥物流產(chǎn)成功率,還能在治療婦科盆腔炎時具有一定成效。從近年研究情況來看,生化湯聯(lián)合西藥輔助護理干預(yù)對產(chǎn)后出血患者,能降低并發(fā)癥發(fā)生率[13],體現(xiàn)了傳統(tǒng)經(jīng)典方與西藥的中西聯(lián)用,通過護理干預(yù)形成了三者有機結(jié)合,有效保障母嬰的生命健康,值得在今后的臨床工作中進行開展。同時,該科自擬方也是一大亮點,特別是常用于產(chǎn)后會陰切口開裂外洗方,用于月經(jīng)不調(diào)、不孕及子宮內(nèi)膜炎等婦科常用方,自擬方開具頻次占此抽查處方總數(shù)的62%(總計124張),可見其在臨床使用較廣,此次整理也是中藥藥事工作持續(xù)收集臨床使用5年以上且使用療效好、不良作用小的協(xié)定處方,為今后?？浦兴幹苿┕ぷ鏖_展提供申報基礎(chǔ)。

秉持辨證論治原則。通過此次處方點評,在對婦科開具中藥處方時,醫(yī)師應(yīng)注意以下原則:處方加減應(yīng)有原則、有依據(jù),避免盲從藥用;用藥劑量把控需謹慎,應(yīng)遵循中醫(yī)辨證論治;注重中藥炮制,在其婦科治療的特性下,注重使用炮制后的中藥飲片,如炒炭中藥具止血功效、酒制中藥具活血功效、醋制中藥入肝、鹽制中藥入腎,不僅能增強藥效,緩和燥性,還能達到更好的治療目的。

中藥處方點評新思路。目前全國尚未對中藥處方點評進行統(tǒng)一規(guī)范標準,針對此次開展的中藥處方點評現(xiàn)狀,在基礎(chǔ)處方點評工作與合理用藥分析上,通過《中藥學(xué)》[5]角度對使用頻次較高的中藥飲片統(tǒng)計其中藥性能與功效,總結(jié)常用中藥特色組方,根據(jù)組方原則與用藥特色,側(cè)面反映了特定患者人群的體質(zhì)、醫(yī)師的開方依據(jù)與用藥特色。同時,也為今后臨床中藥師干預(yù)醫(yī)師處方開具用藥合理性提供研究基礎(chǔ),為今后形成?？铺厣?、開展?？圃\療、?？浦兴巺f(xié)定等工作奠定基礎(chǔ),也是對今后各?？浦兴幪幏近c評工作提供新思路與方法。