周欣婷 常光哲 片英舟 李溫鑫

肩周炎(Frozen shoulder,FS)俗稱凝肩、漏肩風(fēng),是肩周部分軟組織退行性改變所引起的慢性炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為肩周疼痛(入夜尤甚)和全方位活動(dòng)范圍受限(尤其是外展、外旋和后伸),嚴(yán)重時(shí)甚至影響患者的日?；顒?dòng)。平均發(fā)病年齡為50歲,發(fā)病率為3%～5%[1],且女性多于男性,左肩多于右肩,糖尿病患者為好發(fā)人群。中醫(yī)將肩周炎歸屬為“痹證”范疇,肝藏血,主筋,年老肝腎不足、人體氣血虧虛,則血不榮筋,筋失濡養(yǎng),導(dǎo)致筋脈拘急引發(fā)痹證;過(guò)度勞累,外感風(fēng)寒濕邪等因素也可誘發(fā)此病。ISAKOS委員會(huì)將導(dǎo)致FS的病因進(jìn)行分類[2],主要包括關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外、關(guān)節(jié)囊和神經(jīng)方面的病變。

現(xiàn)階段對(duì)于FS的治療,有口服藥物止痛、痛點(diǎn)封閉和手術(shù)治療,雖見(jiàn)效快,但存在價(jià)格高昂,不良作用明顯、易反復(fù)等弊端。中醫(yī)治療方式多樣,包括針刺、推拿、拔罐、小針刀等,因不良作用小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、療效確切、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)[3],為人們所接受。中醫(yī)針刺種類繁多,且作用不一,筆者主要通過(guò)對(duì)近10年發(fā)表關(guān)于針刺治療FS的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行整理,嘗試從不同角度闡述各類針刺方式在治療FS上所發(fā)揮的不同作用機(jī)制,為臨床治療提供參考。

1 針刺治療肩周炎的機(jī)制研究

1.1 傳統(tǒng)針刺控制炎癥FS的發(fā)生伴有慢性炎癥反應(yīng),Lho等[4]通過(guò)測(cè)定肩峰下滑囊和關(guān)節(jié)囊中炎性細(xì)胞因子得出結(jié)論:滑囊內(nèi)分泌物增多會(huì)使炎癥因子表達(dá)增加,而FS會(huì)造成分泌物滲出,引發(fā)炎癥,刺激周圍軟組織,導(dǎo)致肩周疼痛。故在FS發(fā)病早期及時(shí)采用針刺治療,可抑制炎癥發(fā)展,防止病情惡化。

中國(guó)傳統(tǒng)針刺將穴位作為靶點(diǎn)[5],通過(guò)對(duì)患處施針刺激穴位,以此調(diào)節(jié)內(nèi)在相關(guān)臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能,達(dá)到治療目的。研究表明[6],神經(jīng)免疫通路、下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-Pituitary-Adrena,HPA軸)、相關(guān)因子等,在針刺時(shí)會(huì)被激活,繼而促使遞質(zhì)釋放并直接作用于免疫細(xì)胞發(fā)揮作用。Yang等[7]對(duì)患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn),針刺其雙側(cè)足三里穴位,15 d后大鼠踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀明顯改善,結(jié)果表明針刺會(huì)促使巨噬細(xì)胞極化為具有抗炎作用的“M2”表型。綜上,傳統(tǒng)針刺手段能有效減輕炎癥反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì),傳統(tǒng)針刺手法治療36例FS患者,2個(gè)療程后患者癥狀改善明顯,總有效率100%[8]。何靜等[9]通過(guò)運(yùn)用信息可視化技術(shù),總結(jié)出針刺治療FS取穴多偏于天宗穴、阿是穴、曲池、肩痛穴、董氏奇穴等。

除此之外,Li等[10]還認(rèn)為針刺可刺激肥大細(xì)胞膜上的機(jī)械敏感通道,促使生物活性物質(zhì)從肥大細(xì)胞中釋放出來(lái),刺激神經(jīng)受體,繼而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

1.2 眼針療法改善血液循環(huán)肩周炎發(fā)病初期未予重視,長(zhǎng)期可導(dǎo)致局部血液循環(huán)不通,形成缺血性病灶,引發(fā)疼痛中醫(yī)上講“不通則痛”即是如此。研究表明,眼針可以促進(jìn)血液循環(huán),改善內(nèi)在臟腑功能及微循環(huán)[11,12]。

現(xiàn)今關(guān)于眼針治療FS作用機(jī)制的研究較少,解剖提示眼周遍布血管、神經(jīng)。觀察眼周變化可推測(cè)出相關(guān)臟腑的狀態(tài),即“司目之外變,揣測(cè)臟腑經(jīng)絡(luò)之內(nèi)變”;《素問(wèn)·五臟生成》中提出:“諸脈者,皆屬于目”,說(shuō)明經(jīng)絡(luò)循行與眼關(guān)系密切。而眼與臟腑又通過(guò)內(nèi)在經(jīng)絡(luò)相通,所以眼針療法不僅可以促進(jìn)微循環(huán),也可由表及里、由外而內(nèi),改善機(jī)體內(nèi)部的病理狀態(tài)。眼針是彭靜山教授在王肯堂《證治準(zhǔn)繩·目門》的啟發(fā)下所獨(dú)創(chuàng)的微針療法,它將五輪八廓作為理論核心,通過(guò)觀察眼區(qū)色澤等方面的變化,推斷相關(guān)病變臟腑,在此基礎(chǔ)上辨證施針[13]。

眼針治療FS機(jī)制可能是通過(guò)針刺眼周穴位,調(diào)節(jié)與經(jīng)絡(luò)相關(guān)的內(nèi)在臟腑,改善病灶處血流不痛的病理狀態(tài),血行流暢則疼痛減輕,促進(jìn)疾病恢復(fù)。如:行眼針治療因受寒出現(xiàn)右肩、后外側(cè)痛甚的FS患者,因小腸經(jīng)循行于肩部后外側(cè),辨證后取心與小腸區(qū),針刺后癥狀明顯減輕,且先前呈鮮紅色的眼區(qū)絲絡(luò)較之前變淡,表明眼針治療FS療效可觀[14]。

其他研究也證實(shí),經(jīng)眼針治療后的實(shí)驗(yàn)組在缺血區(qū)腦組織血流、缺血區(qū)大腦皮層尼氏染色等方面均優(yōu)于其他對(duì)照組[15],說(shuō)明眼針能有效地促進(jìn)血液流通。此外,眼針在促進(jìn)受損部位功能恢復(fù),改善神經(jīng)傳導(dǎo)方面也具有一定優(yōu)勢(shì)[16]。

1.3 浮針療法降低肌張力研究表明肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)與肌肉能否正常收縮有關(guān)[17],滑囊內(nèi)分泌物質(zhì)的滲出會(huì)加重炎癥[4],當(dāng)炎性細(xì)胞因子作用于關(guān)節(jié)處時(shí)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、肌張力增高,肌肉不能做正常的收縮、舒張運(yùn)動(dòng),肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到影響。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(Myofascial trigger point,mTrp)在肌張力增高時(shí)會(huì)被觸及,MTrp誘導(dǎo)炎性物質(zhì)出現(xiàn),加重肌肉緊張狀態(tài),上述過(guò)程在病變部位反復(fù)進(jìn)行,形成惡性循環(huán)。

浮針在恢復(fù)肌張力平衡方面獨(dú)具特色,以掃散為手法,以患肌為靶點(diǎn)進(jìn)行施針,在進(jìn)針時(shí)講求層次。通過(guò)掃散病灶附近的MTrp,將產(chǎn)生疼痛的筋膜點(diǎn)即“橫絡(luò)”逐步松解。浮針針具較毫針大而粗,神經(jīng)末梢感受器在操作時(shí)會(huì)被觸及,引發(fā)一系列電化學(xué)反應(yīng),造成局部血流暢通、血管舒張,肌張力由此降低。浮針療法的應(yīng)用可使肌肉由緊張變?yōu)樗沙跔顟B(tài),改善肩關(guān)節(jié)缺血缺氧狀態(tài),達(dá)到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的目的[18,19]。

Meta分析顯示[20]:臨床上接受浮針治療的FS患者,視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale, VAS)疼痛評(píng)分情況良好。觀察32例FS患者,浮針組的有效率為90.6%[21]。以上研究數(shù)據(jù)表明浮針療法可降低肌張力、減輕患者痛苦。

1.4 電針療法提高痛閾肩關(guān)節(jié)疼痛為FS早期表現(xiàn),炎癥的發(fā)展會(huì)加重疼痛,所以減輕肩關(guān)節(jié)疼痛為主要治療方向。電針將針刺與電脈沖結(jié)合,通過(guò)提高患者痛閾而達(dá)到療效。臨床上主要用于FS的急性發(fā)病期。其操作過(guò)程為:針刺腧穴得氣后,在針體上連接微量電流裝置,電流強(qiáng)度逐漸加大,致使患者針刺穴位出現(xiàn)酸、麻、脹、痛或肌肉收縮。

實(shí)驗(yàn)證實(shí)[22]電針會(huì)提高大鼠痛閾,且顯效時(shí)間隨針刺次數(shù)的增多而延長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)過(guò)程為:于電針后的第1、5、10天分別測(cè)量大鼠痛閾,測(cè)得數(shù)據(jù)與模型組比較,結(jié)果顯示電針組痛閾均顯著升高(P<0.05)。另一實(shí)驗(yàn)[23],通過(guò)探究不同電頻刺激下對(duì)大鼠痛閾影響也證實(shí)機(jī)體的痛閾經(jīng)電刺激后會(huì)有效提高。目前學(xué)界關(guān)于電針鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究一直存在爭(zhēng)議,其中一種說(shuō)法是38KD的促分裂素原活化蛋白酶(p38 Mitogen-activated protein kinase,p38 MAPK)在電流刺激下會(huì)激活,這時(shí)其信號(hào)通路中的磷酸化水平會(huì)被抑制,神經(jīng)遞質(zhì)釋放受阻,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)痛覺(jué)的敏感度減輕,痛閾由此提高,減緩疼痛[24]。

FS后期會(huì)造成關(guān)節(jié)粘連,使用粘連松解術(shù)配合電針治療,可有效改善粘連期關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限情況,二者配合使用,可提高臨床療效[25]。另外,還有文獻(xiàn)表明電針療法能降低炎癥因子的表達(dá),促進(jìn)損傷組織的修復(fù)[26]。

1.5 圓利針療法解除粘連FS日久不愈,會(huì)導(dǎo)致肩周軟組織纖維化增厚、韌帶攣縮[27],致使肩周軟組織廣泛粘連即粘連期[28],此時(shí)關(guān)節(jié)疼痛雖會(huì)減輕,但受限情況愈加嚴(yán)重,大幅降低患者生活質(zhì)量。圓利針屬古代九針的一種,以合谷刺法為主要施針手法,施針?lè)秶?。具有針體粗大、多向進(jìn)針、施針后不留針等特點(diǎn),可松筋活血止痛,臨床上常用于治療肌肉、肌腱粘連。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,當(dāng)圓利針以合谷刺法刺入粘連變性的軟組織時(shí),可改善局部循環(huán)、促進(jìn)病灶處新陳代謝和有害物質(zhì)的排出,減輕肩周軟組織粘連狀態(tài)。研究表明[29]采取圓利針療法治療52例FS患者,肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分均有明顯改善,臨床有效率可達(dá)96.15%。此外,偏于寒濕型FS患者,可配以溫針或隔物灸法治療[30,31],使外在熱力或藥力經(jīng)由針身作用于患處,局部經(jīng)絡(luò)得到溫煦,促進(jìn)血行,由此改善臨床癥狀。

1.6 火針療法修復(fù)受損組織FS炎癥的反復(fù)發(fā)作一直是其難以治愈的關(guān)鍵因素。火針能有效消滅炎性細(xì)胞,促進(jìn)組織再生。火針又稱“燔針”,經(jīng)不斷發(fā)展逐漸演變?yōu)橘N合臨床的當(dāng)代火針,臨床用途廣泛,《醫(yī)宗金鑒》曰:“大針者,即古人之燔針也。凡周身淫邪,或風(fēng)或水……以此刺之”?；疳樚攸c(diǎn)在于先定穴消毒,將針身燒至通紅后離火,迅速進(jìn)針出針。當(dāng)代火針將熱、針二者結(jié)合,可散寒止痛,祛瘀生新[32]。

火針治療FS機(jī)制為[33]:通過(guò)直接刺激患處,灼傷炎性細(xì)胞,壞死細(xì)胞會(huì)被周圍的健康組織吸收;缺損細(xì)胞又會(huì)借助健康組織的再生功能修復(fù),恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)與功能。通過(guò)上述吸收-再生過(guò)程炎癥發(fā)展受到抑制,達(dá)到治療的目的。火針治療褥瘡證明[34],火針療法能修復(fù)受損細(xì)胞,促進(jìn)新陳代謝,利于肉芽組織生長(zhǎng)。臨床觀察表明火針痛點(diǎn)療法可有效治療FS,12 d后有效率為93.3%[35]。此外對(duì)于頸源性FS火針配合拔罐治療,在臨床上療效可觀[36]。

2 討論

FS是一種自限性疾病,臨床分為急性期、慢性期、解凍期[37]。《指南》FS治療應(yīng)遵循分期原則,再結(jié)合臨床癥狀施針[38]。FS的治療,要以傳統(tǒng)針刺為主,其他療法為輔,有基礎(chǔ)和創(chuàng)新,才能發(fā)展。

目前臨床上針刺治療FS應(yīng)用廣泛,其作用機(jī)制主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、改善患處血液循環(huán)、緩解肌肉緊張狀態(tài)、提高痛閾、改善粘連狀態(tài)、修復(fù)受損組織等方面,從而改善患者癥狀、治愈疾病。FS發(fā)病機(jī)制研究一直是焦點(diǎn)所在,但尚無(wú)明確定論。Cui等[39]從分子生物學(xué)角度闡釋,認(rèn)為導(dǎo)致FS活動(dòng)受限有兩方面因素:炎癥和纖維化。白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、環(huán)氧合酶-1(COX-1)和COX-2等介質(zhì)在炎癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用;而纖維化的進(jìn)程與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)二者有關(guān)。Shah等[40]通過(guò)將糖尿病患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度與非糖尿病患者進(jìn)行比較,得出結(jié)論:在糖尿病中后期,身體代謝紊亂,肌腱、韌帶處易發(fā)生糖基化,導(dǎo)致膠原蛋白交聯(lián)、組織結(jié)構(gòu)變化,而這一不可逆的過(guò)程,造成了肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。

運(yùn)用針刺手段治療FS的臨床療效可觀,但關(guān)于針刺進(jìn)入腧穴后對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的效應(yīng)的研究文獻(xiàn)還是較少,實(shí)驗(yàn)與驗(yàn)證方面的研究文獻(xiàn)還是不足。筆者對(duì)后期關(guān)于針刺治療FS的研究提出建議:①擴(kuò)大臨床數(shù)據(jù)的搜集,得出結(jié)論后也要多次進(jìn)行驗(yàn)證,看是否具有重復(fù)性,是否能納入臨床使用;②雖然中國(guó)針刺流派眾多,但還應(yīng)嘗試從針刺角度、手法、留針時(shí)間等方面為其制定應(yīng)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),利于后期臨床研究;③還可進(jìn)一步探究其他針刺類型治療FS的機(jī)制,為臨床治療提供更多選擇。