王思宇 喻 斌

《景岳全書》是由明代醫(yī)家張景岳所著的一部集臨床各科疾病的病因、診治、方藥為一體的醫(yī)學(xué)巨著。書中《景岳全書·雜證謨》中記載的吞酸、反胃和嘈雜篇與西醫(yī)中的胃食管反流病相似。胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管、口腔引起反酸、燒心及一系列食管外表現(xiàn)的疾病,甚至可導(dǎo)致食道癌,嚴(yán)重威脅人類健康。此病的發(fā)病率無明顯年齡差異,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高,近年來全球的發(fā)病率都有上升趨勢。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示中國北京、上海兩地GERD的發(fā)病率為5.77%,反流性食管炎為1.92%[1]。肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大是GERD的高危因素[2]。在臨床治療過程中,質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor,PPI)得到了廣泛應(yīng)用,并取得了良好療效。但隨著PPI治療的普及,其不良反應(yīng)、停藥后復(fù)發(fā)現(xiàn)象及PPI抵抗也越來越常見[3-5]。面對西藥治療出現(xiàn)的相關(guān)問題,中醫(yī)藥在治療過程中體現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)越性[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家針對此類病多從“濕、熱、痰、食”論治[7]。張景岳在《景岳全書·雜證謨》中對河間學(xué)說提出的吞酸病“不宜溫之,當(dāng)以寒藥下之,后以涼藥調(diào)之,結(jié)散熱去則氣和”不同的看法;對反胃之“胃虛無火”理論進(jìn)一步提出當(dāng)分“上中下三焦之辨”;對“嘈雜”提出“不可不先顧脾氣”“不可悉以痰火論治”,并詳細(xì)闡述。本文運(yùn)用TCMISS 2.5軟件對《景岳全書·雜證謨》中方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,旨在探討張景岳治療“吞酸、反胃、嘈雜”等病的用藥、組方規(guī)律及學(xué)術(shù)思想,為臨床治療胃食管反流病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集與處理收集《景岳全書·雜證謨》[8]中“吞酸、反胃、嘈雜”三篇中記載的方劑,具體藥物組成載于《新方八陣》與《古方八陣》中。方劑中藥物統(tǒng)一參照《中華人民共和國藥典·一部》[9]進(jìn)行規(guī)范化命名,如“濃樸”命名為“厚樸”,“官桂”命名為“肉桂”,“歸身”命名為“當(dāng)歸”,“酒蓯蓉”命名為“肉蓯蓉”等。

1.2 數(shù)據(jù)采集與校對確立錄入標(biāo)準(zhǔn),2人同時(shí)獨(dú)立將方劑數(shù)據(jù)錄入Excel 2016,然后進(jìn)行核對,保證錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,有疑問者由第三方裁定。按照軟件要求進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法登錄“TCMISS 2.5”軟件,點(diǎn)擊“臨床采集”,手動(dòng)輸入方劑名稱及藥物組成。運(yùn)用數(shù)據(jù)分析功能,將錄入中藥的四氣、五味、歸經(jīng)、功效及使用頻次按照頻次大小降序排列并將結(jié)果導(dǎo)出。對錄入方劑進(jìn)行藥物核心組合和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)為 6,“置信度”設(shè)為 0.8,將所得核心藥物組合按照頻次大小降序排列,并繪制網(wǎng)絡(luò)展示圖,所得關(guān)聯(lián)規(guī)則按置信度高低排序。運(yùn)用聚類分析,將相關(guān)度設(shè)置為9、懲罰度設(shè)置為2,得到6首新方。

2 結(jié)果

2.1 使用頻次統(tǒng)計(jì)通過檢索分析共得到73首方劑、60味中藥,用藥頻次≥4的藥物有23味,其中排名前10味分別是甘草、陳皮、人參、茯苓、干姜、生半夏、白術(shù)、生姜、丁香和蒼術(shù)。

2.2 四氣 五味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)參考中國中醫(yī)藥出版社新世紀(jì)第4版的《中藥學(xué)》[10]對統(tǒng)計(jì)的73首方劑中的藥物進(jìn)行性味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì),將結(jié)果導(dǎo)出到Excel,并繪制雷達(dá)圖。結(jié)果顯示:四氣以溫性藥物為最多(226次);五味中甘味藥物運(yùn)用最多(195次),其次為辛味(194次)和苦味(131次);歸經(jīng)中排名前3依次為脾經(jīng) (334次)、胃經(jīng)(213次)和肺經(jīng)(211次)。見圖1。

圖1 用藥四氣(A) 五味(B) 歸經(jīng)(C)頻次雷達(dá)圖

2.3 功效頻次統(tǒng)計(jì)在Excel中將統(tǒng)計(jì)所得的60味中藥按其功效進(jìn)行分類匯總,同一功效類型者頻次相加,將結(jié)果導(dǎo)出到Adobe Illustration中,應(yīng)用Adobe Illustration繪圖軟件繪制簇狀柱形圖。圖中橫坐標(biāo)表示中藥所屬的功效分類,縱坐標(biāo)表示各類功效藥物出現(xiàn)的頻次,圖中數(shù)據(jù)的單位是(頻次/次)。分析結(jié)果顯示:補(bǔ)虛藥使用頻次最高(133次),其次為溫里藥(53次)、理氣藥(49次)、利水滲濕藥(33次)、化痰止咳平喘藥(28次)、化濕藥(25次)、解表藥(20次)、消食藥(10次)、收澀藥(6次)和活血化瘀藥(1次)。見圖2。

圖2 用藥功效頻次統(tǒng)計(jì)簇狀柱形圖

2.4 用藥核心組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為6,置信度設(shè)置為0.8,選擇“用藥模式”,得到出現(xiàn)頻次≥10的核心組合31組,排序前3為:人參-甘草(23次);陳皮-甘草(21次);甘草-干姜(19次)及陳皮-茯苓(19次)。將所得核心藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示,結(jié)果見圖3。選擇“規(guī)則分析”,得到置信度≥80%的關(guān)聯(lián)規(guī)則26條。

圖3 用藥核心組合關(guān)聯(lián)性網(wǎng)絡(luò)圖

2.5 用藥的聚類分析與新方組合運(yùn)用TCMISS 2.5對上述方劑中的中藥進(jìn)行聚類分析,選擇相關(guān)度為9,懲罰度為2,點(diǎn)擊“提取組合”組成6首新方。結(jié)果見表1,聚類分析圖見圖4。

表1 用藥聚類及新方分析

圖4 新方聚類分析圖

3 討論

通過本次對《景岳全書·雜證謨》的數(shù)據(jù)挖掘,總結(jié)出張景岳在治療吞酸、反胃和嘈雜中的用藥規(guī)律主要有:總以扶陽抑陰,主以溫補(bǔ)脾胃、行氣導(dǎo)滯,輔以扶正益氣、健脾養(yǎng)血、祛濕化痰等法。人以水谷為本,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出脾胃為后天之本、氣血生化之源,可見脾胃在人體中占有極為重要的地位。李東垣在其著作《脾胃論》中提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的論點(diǎn)。張景岳繼承東垣之說,立足脾胃論治“吞酸”。從藥物歸經(jīng)分布結(jié)果看,歸脾經(jīng)(334次)者最高、歸胃經(jīng)(213次)者次之,高頻藥物中陳皮、人參、茯苓、白術(shù)、干姜等皆有健運(yùn)脾胃之效,從藥物核心組合、關(guān)聯(lián)規(guī)則來看,所用方劑即香砂六君子湯、藿樸夏苓湯、附子理中湯、平胃散、溫胃飲之組合,可見張景岳治療吞酸類病首重溫補(bǔ)脾胃,也符合其所論“可見胃氣本宜暖,稍涼不可也”“人之飲食在胃,惟速化為貴,若胃中陽氣不衰而健運(yùn)如常,何酸之有?”高頻用藥中,甘草“味甘氣平,生涼炙溫”,炙后能顧護(hù)脾胃,故在治療吞酸、反胃、嘈雜等疾病時(shí)景岳廣泛運(yùn)用甘草,通過配伍達(dá)到辛甘化陽以充脾胃陽氣、甘溫化濕以去脾胃寒濕、甘溫助陽以振脾胃運(yùn)化、辛甘降氣以防吞酸吐苦之效。用藥核心組合中,甘草多搭配人參、陳皮、干姜、白術(shù)、附子。干姜能溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,干姜醇提取物對胃排空有明顯的促進(jìn)作用,且呈現(xiàn)量效遞進(jìn)關(guān)系,其機(jī)制可能與興奮膽堿能神經(jīng)有關(guān)[11]。藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則中,干姜與附子的置信度為0.88,張景岳論附子可“暖五臟,回陽氣,除嘔噦霍亂,反胃噎膈”,其性雖烈,而可扶陽。景岳贊同東垣之論,認(rèn)為“酸味者,收氣,西方肺金旺。寒水乃金之子,子能令母實(shí),故用大熱之劑瀉其子,以辛熱為之佐而瀉肺之實(shí)”。附子大辛大熱,能通過瀉寒水而達(dá)瀉水平金之效,此之金氣,實(shí)為秋氣,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“秋氣始于上。蓋陰盛之漸,必始于秋,以陽氣之將退也”。此處金氣旺盛并非指肺氣的充盛,而是指寒氣的有余。故附子能壯腎陽而散上焦之寒氣,寒氣散則無雜病醋心之患,此扶陽抑陰之道,乃景岳思想的核心。景岳善用丁香,因其味大辛,氣溫,為純陽要藥,入腎、胃、肺臟,不僅具有溫中快氣之功效,且能入腎經(jīng)壯陽道,張景岳重視腎陰腎陽,認(rèn)為腎陰、腎陽是人體的根本,其可納水火、鎮(zhèn)陰陽、藏精氣、決生死。脾胃作為后天之本,其各項(xiàng)生理功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)也離不開腎陽的溫煦,若腎陽不足,不能蒸蘊(yùn)脾土,則可導(dǎo)致脾失健運(yùn),出現(xiàn)飲食不化、吞酸、嘔噦等飲食物消化、吸收、轉(zhuǎn)輸障礙的病證。若命門火衰,則“寒在下焦”,可見朝食暮吐或暮食朝吐,乃幽門丙火不能傳化,故久而復(fù)出,許叔微曾形象地將此病機(jī)比喻為以鼎釜蒸煮米谷,若火源微弱,則雖終日而米不熟。

在溫補(bǔ)脾胃的同時(shí),景岳重視行氣導(dǎo)滯。陳皮能理氣健脾,燥濕化痰,《本草綱目》論陳皮能“療嘔噦反胃嘈雜,時(shí)吐清水”,在李偉等[12]所做的實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn),陳皮的水提取物有促進(jìn)胃排空和腸推進(jìn)作用?？梢婈惼ぴ诮∑⒌耐瑫r(shí)能通導(dǎo)胃內(nèi)積滯,既可使已沉積之邪排空,又可預(yù)防飲食化腐成酸。陳皮用辛而性速,辛可發(fā)散、行氣,氣行則酸得以化,性溫可暖中焦,中焦陽氣旺盛則運(yùn)化之功更甚。生半夏味大辛微苦,氣溫質(zhì)滑,故其既能走氣,又可化液;同時(shí),生半夏入脾胃膽經(jīng),功可燥濕化痰、降逆止嘔,可升可降,為陽中之陰,《巢氏病源》曰:“停水積飲在胃脘則臟冷,臟冷則脾不磨,脾不磨則宿食不化,其氣逆而反胃也”,可見生半夏能使胃中酸水、痰飲下行,以防胃酸積聚,旋而復(fù)出,而成吞酸、吐酸之證。

輔以扶正益氣、健脾養(yǎng)血、祛濕化痰等法。高頻藥物中人參、白術(shù)、大棗、當(dāng)歸、蒼術(shù)、茯苓、木香、檳榔等皆是此意。張景岳認(rèn)為“陽為生之本,陰實(shí)死之基”,于脾胃而言,尤當(dāng)重視溫養(yǎng)。同時(shí),脾主運(yùn)化的功能又有賴于氣的充盛,脾氣虛則可見食少、神疲、脘腹痞滿。從用藥頻次分析,人參用藥次數(shù)高達(dá)32次,可見補(bǔ)氣藥在治療吞酸、反胃、嘈雜中也起著十分重要的作用。人參為大補(bǔ)元?dú)庵?用人參意在補(bǔ)脾胃之氣,景岳認(rèn)為“食若起置器中,必久而后酸,此停積而酸,非因熱而酸也。嘗見水漿冷積既久,未有不酸者,此豈熱耶,因不行也”,可見脾胃氣虛、運(yùn)化無力,是吞酸反胃的一大重要原因,現(xiàn)代藥理研究表明人參皂苷能增強(qiáng)消化、吸收功能,同時(shí)還具有保護(hù)胃黏膜,抑制胃酸分泌,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等作用[13]。同時(shí)景岳認(rèn)為“多血之臟最為重要”,故在健脾益氣的同時(shí)又需搭配補(bǔ)血之品。景岳善用熟地黃,其陰中有陽,味厚氣薄,能大補(bǔ)血衰,熟則性平,氣味純凈,故能補(bǔ)五臟真陰而不傷脾陽,乃太陰、陽明之要藥。當(dāng)歸作為血中氣藥,既能補(bǔ)血又可行血,故補(bǔ)而不滯,行血而不耗血,誠血中之圣藥也。張景岳在《類經(jīng)》中提到“血之與氣……皆喜溫而惡寒,寒則凝泣而留滯,溫則消散而運(yùn)行”。若中虛則煩雜不饑,脾弱則食谷不化,旋則作酸嘈雜。高頻藥物中白術(shù)、蒼術(shù)、生半夏、陳皮、厚樸等可燥濕健脾、祛濕化痰。太陰濕土得陽始運(yùn),若濕邪困脾,脾失健運(yùn),則表現(xiàn)為脘腹脹悶、納呆口黏、頭重如裹、便溏泄瀉等病證。白術(shù)味甘微苦,入足陽明、足太陰經(jīng),具有補(bǔ)中燥濕、止渴生津之效,《長沙藥解》稱其“最益脾精,大養(yǎng)胃氣”,脾宜升則健,清陽升則水谷消,胃宜降則和,濁陰降則嘔吐止。脾得健運(yùn),則津液可運(yùn)輸?shù)饺?以達(dá)濡養(yǎng)臟腑的功能,否則濕聚成水,水積成飲,飲凝成痰,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則表現(xiàn)為反酸、燒心、嘔吐酸水痰涎、癔球癥等胃食管反流病的癥狀[14];蒼術(shù)苦溫燥濕功效更強(qiáng),有研究表明,蒼術(shù)正丁醇提取液、水煎劑及乙醇提取物有廣譜的抗?jié)冏饔?能抑制蛋白酶活性和胃酸排除量,對組織胺引起的胃酸分泌過多有療效,且能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)及胃排空[15-18]?？偨Y(jié)藥物核心組合,前3依次為:甘草-人參;甘草-陳皮;甘草-干姜。甘草配人參,大補(bǔ)元?dú)?。甘草配陳?為二陳湯、平胃散的主要成分,方中陳皮辛行溫通,可理氣和胃、燥濕醒脾,即所謂“治痰先治氣,氣順痰自消”之意,配伍甘草則可益氣補(bǔ)中而實(shí)脾,脾強(qiáng)則有制濕之能。甘草配干姜為甘草干姜湯,條文中提到其可治“上虛不能制下”,此上非指上焦,而指中焦胃虛不能制下,此為太陰病病機(jī)的體現(xiàn)[19]。在太陰病的內(nèi)涵中,中陽虧虛一方面可致水谷不化,水飲內(nèi)生,另一方面不能制攝下焦?jié)崴疂釟?導(dǎo)致吞酸吐苦,酸水醋心向上沖逆及向外妄泄引起燒心、反酸。甘草、人參、陳皮、干姜四者為溫胃飲的主要組成成分,《景岳全書·熱陣》中記載溫胃飲可溫中散寒,主治因脾胃虛寒所引起的嘔吐吞酸。

基于聚類分析得到 6個(gè)新方:①陳皮-藿香-茯苓-厚樸-生半夏;②藿香-茯苓-厚樸-白術(shù);③黃連-神曲-桔梗-吳茱萸;④香附-砂仁-沉香-烏藥;⑤丁香-蒼術(shù)-當(dāng)歸-神曲;⑥甘草-人參-白術(shù)-生姜-附子,對應(yīng)吞酸、反胃、嘈雜的4個(gè)不同證型。新方①和②為祛濕組合,是藿樸夏苓湯的主要組成,方中藿香芳香化濕、生半夏、厚樸燥濕運(yùn)脾,茯苓淡滲利濕,全方上、中、下三焦兼顧,外宣內(nèi)化,濕去則氣通,氣通則運(yùn)化如常;新方③為左金丸加減,方中吳茱萸味辛、苦,性熱,張景岳謂之“蓋其性熱,最能暖中下二焦,其味辛苦,最能勝酸澀之味”,謂黃連“味苦沉降,故酸得苦而即下,然終為權(quán)宜之計(jì),若氣體虛弱而吐酸者用之,則傷胃陽,致病久而無可為矣”,可見景岳將吐酸、反胃之病因仍歸結(jié)于中陽虛衰、火不暖土而作酸燒心;新方④為沉香降氣散的主要組成,在《景岳全書·和陣》中記載其可“治陰陽壅滯、氣不升降、胸膈痞塞,或留飲吞酸、脅下妨悶”,全方行氣與降氣并用,四藥相伍,相輔相成,共奏行氣溫中之功效,可用于中焦氣滯寒濕所致的吐酸、反胃、嘈雜證;新方⑤和⑥為丁附散合溫胃飲的主要組成,全方補(bǔ)三焦陽氣、主治因中焦虛寒所致嘔吐吞酸、不思飲食者。4個(gè)新方組合體現(xiàn)了張景岳對吐酸、反胃、嘈雜的治法,即總以扶陽抑陰,主以溫補(bǔ)脾胃、行氣導(dǎo)滯,輔以扶正益氣、健脾養(yǎng)血、祛濕化痰。

本文通過TCMISS 2.5軟件對《景岳全書·雜證謨》方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,總結(jié)出張景岳治療吞酸、反胃、嘈雜“重視補(bǔ)陽,亦不忽視行氣導(dǎo)滯,擅補(bǔ)脾胃陽氣,滋養(yǎng)命門真元”,結(jié)果與張景岳所提病機(jī)為“陽虛、氣虛、痰飲”相符。運(yùn)用其學(xué)術(shù)思想,對于GERD患者的治療,反酸癥狀可健脾益氣、行氣導(dǎo)滯,以使飲食物下行,燒心癥狀辨證后可治以溫運(yùn)中焦、壯命門之火以補(bǔ)土;對于癔球癥患者,當(dāng)行氣散結(jié)、降逆化痰。本次數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果為臨床醫(yī)師提供了治療的新思路,具有一定的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。