湯 媛 王好杰 徐海娥 王默然

中國(guó)上世紀(jì)80年代糖尿病腎病(DN)發(fā)生率為2.7%,隨著社會(huì)發(fā)展,人們生活方式不斷改變,該病發(fā)生率提升至35.2%,會(huì)引起終末期腎功能衰竭,嚴(yán)重威脅患者身心健康及生命安全。DN進(jìn)入至Ⅲ期需及時(shí)有效治療,避免向臨床腎病進(jìn)展而引起糖尿病腎衰竭。目前臨床診斷DN的重要指標(biāo)為微量白蛋白尿,病程進(jìn)展后會(huì)向臨床蛋白尿逐漸演變,且出現(xiàn)程度不一的腎功能減退現(xiàn)象,因此早期積極有效治療DN可將其進(jìn)展有效延緩,有重要的臨床與現(xiàn)實(shí)意義。纈沙坦為目前治療DN的常見(jiàn)藥物,但無(wú)法取得顯著療效。近年來(lái)中醫(yī)藥在各大疾病的防治中發(fā)揮重要作用,對(duì)DN患者積極實(shí)施中醫(yī)藥防治有重要意義。中醫(yī)將DN Ⅲ期納入“水腫、消渴病腎病”等范疇,小便次數(shù)增加、陰痿弱、口渴及下肢水腫等主要癥狀,血瘀阻絡(luò)、氣陰兩虛及脾腎虧虛致為其基本病機(jī),腎傷發(fā)為此病[1],因此濰坊市中醫(yī)院常使用補(bǔ)腎活血法治療,重點(diǎn)在于補(bǔ)腎活血,以扶助正氣、祛瘀通絡(luò)。為具體探討其治療DN Ⅲ期(腎虛血瘀型)的臨床療效,現(xiàn)選取濰坊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科2021年6月—2022年6月收治的160例患者作為研究對(duì)象,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究對(duì)象為濰坊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科2021年6月—2022年6月收治的160例DN Ⅲ期(腎虛血瘀型)患者,經(jīng)濰坊市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本研究。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者均分成2組,各80例。對(duì)照組中男性46例,女性34例;年齡32～73歲,平均(54.16±7.45)歲;病程1～14年,平均(6.42±2.15)年。觀(guān)察組中男性45例,女性35例;年齡30～74歲,平均(53.25±6.89)歲;病程1.5～12年,平均(6.21±2.03)年。2組患者基礎(chǔ)資料比較具有均衡性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①均與《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)(2014年版)》[2]中DN診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,1個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次尿檢尿白蛋白排泄率(UAER)為20～200 μg/min;②Mogensen分期為III期;③與《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]中腎虛血瘀型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)相符,肢體浮腫、神疲乏力、腰膝酸軟及齒搖發(fā)脫為主癥,耳聾耳鳴、肢體麻木、尿多尿頻及臉色晦暗為次癥,脈澀、舌唇瘀斑;④患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期因心力衰竭、感染性疾病或惡性高血壓病等因素引起尿白蛋白增加者;②合并免疫系統(tǒng)紊亂、嚴(yán)重細(xì)菌感染及凝血功能障礙者;③腎損傷由藥物性腎病或感染性腎病誘發(fā)者;④近期有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史者;⑤對(duì)本組用藥存在禁忌證者;⑥合并糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他糖尿病并發(fā)癥;⑦合并心肝腦等嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.3 方法2組患者均接受常規(guī)治療,如將電解質(zhì)代謝紊亂糾正、胰島素或降糖藥物口服以有效控制血糖至標(biāo)準(zhǔn)水平、控制血壓至標(biāo)準(zhǔn)水平、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食干預(yù)及限制蛋白質(zhì)攝取量等,對(duì)照組基于此口服纈沙坦膠囊(天大藥業(yè)(珠海)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030777,規(guī)格:80 mg×28粒),80 mg/次,1次/d,療程為4周。觀(guān)察組基于對(duì)照組加用補(bǔ)腎活血方,用鹿角片、菟絲子、補(bǔ)骨脂、懷牛膝、黃芪、益母草、生地黃、肉蓯蓉等中藥,用膠囊顆粒制備出來(lái),2粒/次,3次/d,療程同樣為4周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)①腎功能指標(biāo):于治療前后檢測(cè)與比較2組腎功能改善情況,收集2組晨起5 ml中段尿,使用免疫投射比濁法對(duì)2組UAER予以檢測(cè),尿微量白蛋白主要利用放射免疫法檢測(cè),再將尿微量白蛋白與尿肌酐比值(UACR)計(jì)算出來(lái)。②血液流變學(xué):于治療前后檢測(cè)與比較2組血液流變學(xué)指標(biāo),于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取2 ml靜脈血,血液流變儀型號(hào)為L(zhǎng)BY-N6,主要檢測(cè)指標(biāo)為血漿黏度(PV)、全血高切黏度與低切黏度(HBV、LBV)及纖維蛋白原(PF),檢測(cè)方法為毛細(xì)管黏度計(jì)測(cè)量法。③血清炎癥因子:于治療前后抽取2組空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血6 ml,2000 r/min離心處理10 min,半徑為15 cm,對(duì)2組高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-α)予以檢測(cè),主要檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)。④中醫(yī)證候積分:主癥評(píng)分為0、2、4、6分,0分即無(wú),2分為輕微,4分為中度,6分為重度;次證評(píng)分為0～3分,0分即無(wú)此癥狀,1分為輕微,2分為中度,3分為重度。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定:治療療程結(jié)束后DN相關(guān)體征與癥狀均消失,與治療前相比中醫(yī)證候積分降低不低于70%判定為顯效;治療療程結(jié)束后DN相關(guān)體征與癥狀均改善,與治療前相比中醫(yī)證候積分降低低于70%但超過(guò)30%判定為有效;治療療程結(jié)束后DN相關(guān)體征與癥狀無(wú)改善甚至加重,與治療前相比中醫(yī)證候積分降低不低于30%判定為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀(guān)察組總有效率為96.25%明顯高于對(duì)照組77.50%(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較2組治療前腎功能相關(guān)指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后UAER、UACR均明顯低于治療前且觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 (例,

2.3 2組患者血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較2組治療前血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后PV、HBV、LBV及PF水平均明顯低于治療前且觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 (例,

2.4 2組患者炎癥細(xì)胞因子水平與中醫(yī)證候積分比較2組治療前炎癥細(xì)胞因子水平與中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前且觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者炎癥細(xì)胞因子水平與中醫(yī)證候積分比較 (例,

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較對(duì)照組中1例輕微心悸,2例輕微頭昏,1例下肢浮腫,發(fā)生率為5.00%;觀(guān)察組2例輕微心悸,2例輕微頭昏,1例下肢浮腫,1例惡心,發(fā)生率為7.50%,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

DN為機(jī)體糖脂代謝狀態(tài)長(zhǎng)期處于慢性紊亂狀態(tài)后發(fā)生的一種微血管并發(fā)癥,有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制,目前多認(rèn)為關(guān)聯(lián)于血流動(dòng)力學(xué)異常、遺傳、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等。目前無(wú)法根治此病,只能將病程逐漸延緩,改善患者生存質(zhì)量。纈沙坦為臨床應(yīng)用較多的血管緊張素II受體拮抗劑,主要功效在于對(duì)血管收縮進(jìn)行抑制,避免腎小管過(guò)多吸收水、鈉,將腎功能有效改善,緩解機(jī)體微炎癥狀態(tài),避免過(guò)度損傷微小血管[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明該藥劑量提升后大鼠腎組織纖維化程度與損傷程度也逐漸減輕,且炎癥因子水平逐漸下降[6],證實(shí)其對(duì)腎功能與炎癥狀態(tài)的改善作用,但單藥治療效果不盡如人意。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的基本病機(jī)為“虛瘀”,脾胃為主要病變部位,脾主氣血生化,日久致脾胃虧虛,血行不暢;脾虛致腎虛,日久元?dú)鈸p耗,血行不動(dòng),加之精液虧虛,致濁毒內(nèi)阻,腎臟失養(yǎng),精微下泄,發(fā)為此病[7,8]。故治療此病需重視補(bǔ)腎活血?；跒H坊市中醫(yī)院使用鹿角片、菟絲子、補(bǔ)骨脂、懷牛膝、黃芪、益母草、生地黃、肉蓯蓉等中藥制備膠囊顆粒,方中鹿角片可補(bǔ)腎益血、化瘀活血;菟絲子可益陰固陽(yáng)、補(bǔ)益腎精,善補(bǔ);黃芪可養(yǎng)血生津、固表益氣及行血助氣;補(bǔ)骨脂可壯陽(yáng)補(bǔ)腎、健胃補(bǔ)脾;懷牛膝可通經(jīng)散血、益腎補(bǔ)肝及利尿消炎;益母草可解毒清熱,消腫利尿及調(diào)經(jīng)活血;生地黃可生津益陰、涼血清熱;肉蓯蓉可補(bǔ)腎益精,全方共奏補(bǔ)腎益精、健胃補(bǔ)脾、化瘀活血之效。本組結(jié)果表明觀(guān)察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.001);治療后觀(guān)察組UAER、UACR、PV、HBV、LBV、PF、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及中醫(yī)證候積分均明顯下降。UAER、UACR均為腎功能的主要反映指標(biāo),DN發(fā)生后腎小球內(nèi)高壓持續(xù),再加之氧化應(yīng)激損傷,致使腎小球上皮細(xì)胞受損,而補(bǔ)腎活血方聯(lián)合纈沙坦可強(qiáng)化對(duì)腎功能的改善作用,可能關(guān)聯(lián)于黃芪中甲苷可為腎小管細(xì)胞提供保護(hù),將血脂水平降低并對(duì)氧化應(yīng)激損傷進(jìn)行抑制,同時(shí)對(duì)腎小球系膜細(xì)胞活化進(jìn)行抑制,并將尿白蛋白排泄減少[9];肉蓯蓉可促進(jìn)皮質(zhì)激素釋放并將腎上腺激活,并將機(jī)體免疫功能增強(qiáng)。目前臨床認(rèn)為DN發(fā)病密切關(guān)聯(lián)于瘀血,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液黏度提升會(huì)增加血小板的聚集性與黏附性,導(dǎo)致腎臟缺氧缺血癥狀加重,增加腎小球基底膜通透性,蛋白尿生成后導(dǎo)致腎功能損傷更嚴(yán)重[10]。而補(bǔ)腎活血方聯(lián)合纈沙坦可有效改善血液流變學(xué),減輕血液黏度,增加腎臟灌流量,改善缺氧缺血癥狀,與生地黃的抗凝血作用及益母草降低血壓并擴(kuò)張血管、對(duì)腎上腺素予以拮抗的作用有關(guān)。此外,DN發(fā)生發(fā)展還密切關(guān)聯(lián)于炎癥反應(yīng),而現(xiàn)代藥理研究表明懷牛膝可將細(xì)胞活性增強(qiáng),并解痙利尿且鎮(zhèn)痛抗炎。本組結(jié)果還表明2組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生,證實(shí)聯(lián)合治療的安全性。

綜上所述,補(bǔ)腎活血法聯(lián)合纈沙坦對(duì)DN Ⅲ期(腎虛血瘀型)有顯著的臨床效果,可有效改善機(jī)體炎癥狀態(tài)與腎功能及血液流變學(xué),且安全性高,值得推廣。