黃 犇 彭紅星 李新愛△

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征,在人體接觸有害顆?；驓怏w后引起的肺部疾病[1]; 穩(wěn)定期COPD患者常因放棄或得不到有效治療而導(dǎo)致癥狀反復(fù)、肺功能惡化,最終發(fā)展為重度COPD[2]。COPD的急性加重是導(dǎo)致患者住院的主要原因[3],1年內(nèi)的病死率為22%。因此,預(yù)防急性加重和降低穩(wěn)定期COPD的病死率是治療該疾病的關(guān)鍵。因此,對穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行了肺康復(fù)(PR)聯(lián)合三伏貼療法,比較患者的6MWD、FEV1%、mMRC、BODE、AECOPD次數(shù)以及指數(shù),還討論了根據(jù)ACCI評分的不同層級間患者住院風(fēng)險因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照統(tǒng)計學(xué)數(shù)字隨機(jī)法,將受試者分為對照和試驗組,2組基線一般資料差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 研究設(shè)計前瞻性的、單盲的、隨機(jī)對照試驗,對同意參與的受試者,向他們解釋了此次康復(fù)計劃,簽署書面知情同意書。在基線(隨機(jī)化之前)和試驗結(jié)束后,按相同的順序進(jìn)行了數(shù)據(jù)收集整理分析。

1.3 倫理批準(zhǔn)該研究按照《赫爾辛基宣言》等進(jìn)行,并得到了江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(中國南昌,批準(zhǔn)號:SP202067),獲得了每個參與者的書面知情同意。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2019全球GOLD指南》COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.5 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥40歲;②具有COPD和中重度COPD的臨床特征,FEV1%<0.70,FEV1%與基于支氣管舒張試驗后肺活量的理論值相比在30%～80%之間(GOLD 2和GOLD 3);③沒有哮喘的臨床特征和支氣管激發(fā)試驗陽性證據(jù);④穩(wěn)定期COPD,在過去3個月內(nèi)沒有需要住院的近期惡化史。排除標(biāo)準(zhǔn):①活動性肺結(jié)核、肺萎縮、氣胸或肺癌;②重大身體疾病或精神障礙導(dǎo)致無法參與;③符合冠狀動脈疾病的臨床檢查(冠狀動脈造影與支架、冠狀動脈旁路移植、心肌梗塞、進(jìn)入冠狀動脈護(hù)理單元(CCU)等)或充血性心力衰竭;④神經(jīng)肌肉、骨科和/或內(nèi)科疾病妨礙了運動測試;⑤正在吸煙患者(已戒煙不計入排除)。

1.6 方法

1.6.1 常規(guī)基礎(chǔ)干預(yù)2組受試者均接受《2019全球Gold指南》[4]COPD干預(yù)療法以及心理支持。

1.6.2 三伏貼干預(yù)對試驗組受試者選取大椎、身柱、命門、肺俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、膏肓(雙側(cè))和定喘(雙側(cè))給予穴位三伏貼,每貼約2 g。配方是《張氏醫(yī)案》中的記載和臨床試驗中使用的配方頻率的組合。藥材為白及、延胡索、 醋大戟、蛇床子、麻黃草、麻黃根、制附片、肉桂和丁香,比例為2∶1∶1∶1∶1∶1∶1∶1∶1。最后,這些草藥與姜汁混合在一起。對照組受試者所選材料的比例為3∶3∶1,包括純淀粉、紅米和黑糯米,最后用凡士林混合在一起的穴位貼敷安慰劑。

1.6.3 肺康復(fù)訓(xùn)練方案干預(yù)措施提供了一個完整的PR計劃,包括由江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院提供的PR教育課程及訓(xùn)練課程,內(nèi)容主要以有氧、阻力、周期性上肢、下肢和平衡訓(xùn)練。受試者每周4～5 d進(jìn)行常規(guī)運動訓(xùn)練,每次35 min,訓(xùn)練前5 min熱身,訓(xùn)練后10 min放松運動。熱身主要為步行和功能性力量練習(xí)。放松運動包括拉伸等。運動項目包括下肢耐力訓(xùn)練(自行車、下肢阻力器)8 min、下肢負(fù)重步行訓(xùn)練 5 min;阻力訓(xùn)練:訓(xùn)練方案包括手臂、腿部和軀干肌肉的力量和耐力阻力練習(xí)10 min;太極拳、八段錦7 min;呼吸肌訓(xùn)練操5 min。在運動過程中和運動后1 h內(nèi)監(jiān)測心電圖和指脈氧(SPO2)水平。

1.7 不良事件幾乎所有試驗組的參與者在使用了三伏貼后都出現(xiàn)了皮膚反應(yīng),如瘙癢、皮膚發(fā)熱、腫脹、水皰或疼痛等。安慰劑組的參與者在治療期間只有輕微的皮膚發(fā)紅。一旦停止治療,這些皮膚反應(yīng)都會消失。在接受肺康復(fù)運動訓(xùn)練干預(yù)期間,主要的不良反應(yīng)是:低血糖、血壓升高、頭暈頭痛、暴汗等癥狀,都得到了第一時間安全穩(wěn)妥的解決。

1.8 觀察指標(biāo)安全性指標(biāo):常規(guī)檢查:體溫、脈搏、血壓、心跳、指脈氧、臨床心電圖。如實驗中出現(xiàn)類似皮膚燙傷、哮喘、低血糖等不良反應(yīng),應(yīng)如實記錄并及時處理記錄下來。肺功能FEV1%評估:在呼吸內(nèi)科肺功能室內(nèi)進(jìn)行肺活量測定。每項測試進(jìn)行3次,記錄每次測試的最佳結(jié)果,并用于獲得FEV1%。 6MWD測試:在本次試驗開始和干預(yù)結(jié)束終點測定患者6 min的最大步行距離,要求受試者在標(biāo)有米數(shù)標(biāo)志的平直走廊里盡可能快的行走,測定分鐘之后的步行距離,并記錄用于評價2組患者的運動水平。mMRC評分:mMRC用于COPD患者A-D級分類,評估受試者呼吸困難程度,根據(jù)患者出現(xiàn)氣短、喘息的活動程度分為0～4個等級,記錄基線資料以及終點資料。BODE指數(shù):根據(jù)本次受試者的BMI(B)、氣流受限程度(O)、呼吸困難指數(shù)(D)、運動能力(E)既FEV1%、6MWD、呼吸困難評分、BMI 4個變量總分獲得計算而來。AECOPD發(fā)作次數(shù):穩(wěn)定期COPD的惡化被定義為中度或重度惡化,在過去12個月內(nèi)因慢性阻塞性肺病惡化而一次或多次住院。并且每3個月接受1次電話訪談,并記錄了患者的生命狀態(tài)和AECOPD住院或不住院的頻率。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法定量資料經(jīng)過方差齊性檢驗,符合正態(tài)分布標(biāo)準(zhǔn),連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示,各組組間與組內(nèi)采用兩獨立樣本的t檢驗比較;連續(xù)性的變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示,分類的變量以頻率來表示?？刂屏四挲g、性別、BMI等混雜因素,根據(jù)受試者ACCI指數(shù)、FEV1%、年齡、性別進(jìn)行分層分析,以O(shè)R表示效應(yīng)值大小,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,使用SPSS 19.0軟件以及統(tǒng)計軟件包R(The R Foundation;http://www.r-projectorg.org;version3.4.32018-02-18)EmpowerStats(www.empowerstats.com;X&Y Solutions Inc.)來分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2組受試者各指標(biāo)比較治療前,2組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組FEV1%對比差異不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)、三伏貼+PR組6MWD對比對照組有顯著改善提高(P<0.01);干預(yù)后mMRC評分較對照組有顯著改善降低(P<0.01);干預(yù)后三伏貼+PR組BODE指數(shù)低于對照組(P<0.01);AECOPD發(fā)作次數(shù)在干預(yù)后三伏貼+PR干預(yù)后1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)減少(P<0.01)。見表2。

表2 2組受試者各指標(biāo)比較 (例,

2.2 基于受試者ACCI指數(shù)FEV1% 年齡 性別進(jìn)行分層在對受試者ACCI亞組中,低指數(shù)型[OR-0.56;95%CI(-0.97,-0.16);P<0.01]可減少1年內(nèi)AECOPD發(fā)病次數(shù)0.56次;在FEV1%≤80,>50[OR-0.88;95%CI(-1.15,-0.60);P<0.01]受試者中,可減少1年內(nèi)AECOPD發(fā)病次數(shù)0.88次;在年齡≤70[OR-0.9;95%CI(-1.2,-0.7);P<0.01]受試者中,可減少1年內(nèi)AECOPD發(fā)病次數(shù)0.9次;在性別分層的患者中,男女均減少了住院次數(shù),差值不大,在性別層面具有穩(wěn)定性。見表3。

表3 ACCI指數(shù) FEV1% 年齡 性別分層分析對住院次數(shù)的影響

2.3 結(jié)論根據(jù)最后統(tǒng)計學(xué)結(jié)果,可得出結(jié)論,三伏貼+PR治療方案可改善受試者的6MWD、mMRC評分、BODE指數(shù)、AECOPD發(fā)作次數(shù),無論是試驗組還是對照組,都對患者肺功能無明顯作用變化,在對受試者ACCI指數(shù)、FEV1%、年齡、性別進(jìn)行分層后觀察1年內(nèi)AECOPD發(fā)作次數(shù)可發(fā)現(xiàn),ACCI指數(shù)低、FEV1%≤80,>50、年齡≤70中使用了三伏貼+PR干預(yù)的人群可減少AECOPD發(fā)作次數(shù)。

3 討論

3.1 肺康復(fù)理論肺康復(fù)對改善中度至重度COPD患者(FEV1%≤80,>50)的運動能力、呼吸困難和生活質(zhì)量非常有效[5], 并且能有效改善這一人群的鍛煉能力、呼吸困難、肌肉力量[6]。這些因素在實驗?zāi)Ｐ椭幸驯蛔C明能引起氣道平滑肌的伸展、支氣管擴(kuò)張和氣道口徑的維持從而改善患者的生存質(zhì)量和COPD的復(fù)發(fā)次數(shù)[7]。

3.2 三伏貼理論三伏貼的藥材主要由味辛,性溫,有疏通經(jīng)絡(luò)作用的藥材組成。據(jù)報道,蛇床子能入肺經(jīng),具有止咳祛痰、平喘、促進(jìn)透皮吸收、活血化瘀、解毒止痛的作用[8]。麻黃具有平喘止汗的作用,麻黃生物堿作為其主要有效成分,可直接刺激β受體,使支氣管平滑肌重新松弛,阻止過敏性介質(zhì)的釋放[9]。 穴位作為臟腑的反應(yīng)點,經(jīng)絡(luò)中的氣血輸布可以使藥物直接進(jìn)入臟腑而發(fā)揮作用[10]。本次三伏貼穴位選擇大都是肺經(jīng)的穴位,如中府、定喘,以及相關(guān)和鄰近器官的穴位,如肺俞、膈俞。藥材黏附在相應(yīng)的穴位上,通過皮膚滲透吸收,再通過血液循環(huán)到達(dá)氣機(jī)和臟腑失調(diào)的地方,發(fā)揮藥材的經(jīng)絡(luò)功能和作用,從而達(dá)到治療疾病的目的。

4 總結(jié)

在此次臨床研究中,證明了COPD受試者在接受三伏貼+PR治療后,生活質(zhì)量和疾病加重次數(shù)方面得到了的改善。為了明確證實這2種輔助治療方法在COPD治療中的作用,有必要進(jìn)行更大樣本量和更長期的干預(yù)和隨訪評估的試驗。