趙見(jiàn)文 田軍彪 張顏偉

1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，河北滄州 061001；2.河北省中醫(yī)院腦病科，河北石家莊 050011

腦卒中（又稱(chēng)腦中風(fēng)、腦血管意外）是對(duì)缺血性腦血管病與出血性腦血管病的統(tǒng)稱(chēng)。腦卒中是引發(fā)人類(lèi)致死或致殘的全球性重大疾病之一，嚴(yán)重威脅著我國(guó)國(guó)民的身體健康，給家庭和社會(huì)造成了巨大負(fù)擔(dān)。假性球麻痹是腦卒中急性期或恢復(fù)期較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，它是由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束）病變導(dǎo)致，在臨床上主要表現(xiàn)有吞咽困難、飲水嗆咳等[1]。針對(duì)腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)確切有效的治療藥物，而《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2013 版）》推薦中醫(yī)針刺參與吞咽障礙治療具有較高證據(jù)（A 類(lèi)推薦，1b 級(jí)證據(jù)）[2]。腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙屬“關(guān)竅”病變，而風(fēng)、火、痰、濁、瘀之邪上蒙腦竅為其主要病機(jī)，筆者通過(guò)整理歸納文獻(xiàn)，就腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的中醫(yī)針刺治療方法綜述如下。

1 頭體針

腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障隸屬于中醫(yī)學(xué)“喑痱”“喉痹”等范疇。頭體針是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針刺治療中最為常見(jiàn)的干預(yù)手段，具有行氣通絡(luò)、活血化瘀、調(diào)調(diào)陰陽(yáng)、開(kāi)竅醒神等作用，在干預(yù)腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障方面具有廣泛應(yīng)用。石學(xué)敏院士認(rèn)為腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙的發(fā)病與“腦神”密切相關(guān)，其團(tuán)隊(duì)根據(jù)中風(fēng)病“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”病理機(jī)制創(chuàng)立了以選取督脈及陰經(jīng)腧穴為主的“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ǎ哂腥⊙ㄒ?guī)范、手法量化、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。張茜茜等[5]使用朱明清教授所創(chuàng)立的朱氏頭皮針（選取“頭面區(qū)”及“枕區(qū)”）結(jié)合體針對(duì)缺血性腦卒中假性球麻痹所致吞咽障礙進(jìn)行干預(yù)，治療前后通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、藤島-郎吞咽評(píng)價(jià)量表評(píng)分對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，臨床效果較好，研究認(rèn)為朱氏頭針施針于頭皮時(shí)治療區(qū)與髓海相鄰，且密集于膀胱經(jīng)及督脈，作用于大腦深部，故可促進(jìn)中樞神經(jīng)恢復(fù)從而改善吞咽功能。趙曉峰等[6]在臨床研究中使用“通關(guān)利竅升清降濁”針刺法，包括針刺翳風(fēng)與上廉泉以通關(guān)利竅清利咽喉，針刺完骨、正廉泉與復(fù)溜以填精補(bǔ)髓養(yǎng)血健腦，針刺列缺、足三里與豐隆以化痰降濁清瘖利咽，對(duì)腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障具有較好效果。陸衛(wèi)衛(wèi)[7]采用隨機(jī)雙盲法將符合標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)后吞咽困難患者納入研究，治療組取穴百會(huì)、語(yǔ)言一區(qū)等，對(duì)照組取穴風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉，發(fā)現(xiàn)采用頭針的治療組臨床療效較好。楊春光等[8]對(duì)腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙者采用頭針（選穴頂中線、頂顳前斜線與頂顳后斜線下方1/5 區(qū)域）、電針（選穴廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、金津、玉液、扶突、天突、列缺、照海、足三里、合谷）等相結(jié)合的治療方法，研究發(fā)現(xiàn)上述方法具有祛痰化濁通關(guān)利竅之功。張曦元[9]研究發(fā)現(xiàn)頭針（取穴患側(cè)的頂顳前斜線下2/5、顳三針、百會(huì)、神庭）與體針（取穴金津、玉液、通里、合谷、太沖、翳風(fēng)、照海等）相結(jié)合的方式治療腦卒中后吞咽障礙患者具有確切療效且安全性較高。賀建強(qiáng)等[10]研究發(fā)現(xiàn)頭針（取穴頂顳前斜線下2/5 段、頂顳后斜線下2/5 段、顳前線）在帶針狀態(tài)下結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后假性球麻痹，可有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。

2 頸項(xiàng)針

頸項(xiàng)針是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論與現(xiàn)代解剖學(xué)基礎(chǔ)對(duì)某些疾病所采取的一類(lèi)創(chuàng)新性治療措施，在腦卒中假性球麻痹所致吞咽障礙方面具有較為普遍的應(yīng)用。通過(guò)對(duì)頸項(xiàng)部腧穴進(jìn)行針刺，可以改善深部的血液循環(huán)提高腦灌注，亦能提高舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)以及迷走神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)吞咽反射弧重建。黃擁軍等[11]在常規(guī)治療以及吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用項(xiàng)針對(duì)腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙患者進(jìn)行治療，取風(fēng)池、翳明、吞咽、廉泉、發(fā)音、供血、金津、玉液等穴位，其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。高維濱教授創(chuàng)立“高氏項(xiàng)針”療法，選取風(fēng)池、翳明、吞咽、供血、治嗆、發(fā)音、廉泉、外金津、外玉液等腧穴對(duì)中風(fēng)后吞咽困難進(jìn)行治療[12]，臨床中具有廣泛應(yīng)用。楚佳梅等[13]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)“高氏項(xiàng)針”配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中后假性球麻痹所致吞咽困難，提高吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評(píng)分，該研究還發(fā)現(xiàn)腦卒中病變部位對(duì)“高氏項(xiàng)針”的臨床療效未產(chǎn)生明顯影響，而腦卒中發(fā)病次數(shù)可能與其臨床療效成反比。姚冬等[14]研究發(fā)現(xiàn)“高氏項(xiàng)針”聯(lián)合現(xiàn)代吞咽康復(fù)訓(xùn)練除了可以有效改善腦卒中后假性球麻痹患者的吞咽障礙，還可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位各波峰間期、峰潛伏值的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。宋曦等[15]在研究時(shí)采用項(xiàng)針（取穴風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、供血、翳明、天柱、天突、人迎）配合頭針（運(yùn)動(dòng)區(qū)的中下2/5 及平衡區(qū)）以及電刺激治療腦卒中后假性球麻痹，發(fā)現(xiàn)治療組的有效率明顯高于對(duì)照組。孫遠(yuǎn)征等[16]針對(duì)出血性腦卒中通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究使用于氏項(xiàng)針（選穴：風(fēng)府穴、雙側(cè)風(fēng)池穴及其左右各1 cm 處各取兩穴）治療假性球麻痹所致吞咽障礙，發(fā)現(xiàn)于氏項(xiàng)針可改善患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分以及Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)分。王羅丹等[17]對(duì)腦卒中后假性球麻痹使用項(xiàng)八針，選穴雙側(cè)風(fēng)池、大椎、風(fēng)府、項(xiàng)四花（即風(fēng)府穴與風(fēng)池穴之間的中點(diǎn)上0.5 寸、下1 寸，左右共4 穴），并聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)該方法能較好地提高受試者的吞咽能力，認(rèn)為其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 代謝、促進(jìn)血管生成、保護(hù)神經(jīng)元有關(guān)。郭慶峰等[18]通過(guò)電項(xiàng)針（選穴雙側(cè)風(fēng)池、供血）聯(lián)合頸穴速刺（選穴廉泉、吞咽、治嗆、發(fā)音、治反流、外金津、玉液等）對(duì)腦卒中后假性球麻痹進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)該方法除了能夠顯著改善患者的吞咽功能障礙，還可促進(jìn)患者的腦血流循環(huán)。

3 舌咽針

舌咽針基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)的局部選穴原則，通過(guò)針刺舌咽部腧穴，可以激發(fā)深處氣血運(yùn)行、刺激周?chē)窠?jīng)反射以及構(gòu)建腦側(cè)支循環(huán)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。《四圣心源》云“咽喉者，陰陽(yáng)升降之路也?！蹦X卒中后假性球麻痹所致吞咽障的病位在舌、咽，而舌咽部又為氣血陰陽(yáng)運(yùn)行的要道，與五臟經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。因此對(duì)腦卒中后假性球麻痹施于舌咽針治療，可以疏通舌咽部經(jīng)絡(luò)氣血，使五臟六腑之精津上注于舌咽，從而改善患者的咽嗌不利、飲水嗆咳等不適。曹麗平等[19]選擇舌咽三步針配合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中假性球麻痹，觀察洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及血漿內(nèi)皮素-1、一氧化氮水平，發(fā)現(xiàn)舌咽三步針能夠很好地調(diào)節(jié)吞咽功能，降低神經(jīng)功能缺損癥狀，明顯改善缺血性腦卒中患者血漿ET-1、NO 水平。劉向陽(yáng)[20]在研究中將三康泉（前廉泉、上廉泉、正廉泉）等配合醒腦開(kāi)竅療法應(yīng)用于中風(fēng)后假性球麻痹吞咽障礙的治療，發(fā)現(xiàn)該方法能夠提高治療組的有效率，與對(duì)照組比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李寶棟等[21]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙，能夠提高受試者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，在愈顯率、總有效率方面優(yōu)于基礎(chǔ)治療，可以更好地改善患者的臨床癥狀，認(rèn)為該舌咽針療法可以對(duì)參與吞咽反射的高級(jí)皮層、皮層下結(jié)構(gòu)、吞咽中樞以及咽反射環(huán)路等眾多靶點(diǎn)進(jìn)行綜合干預(yù)，從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善中風(fēng)后吞咽障礙。靳瑞教授所創(chuàng)立的舌三針（上廉泉穴及其左右各0.8 寸處取穴）為臨床上較為經(jīng)典的舌咽針療法，可被廣泛應(yīng)用于腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙的治療[22]。朱利莉等[23]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)舌三針聯(lián)合生物電刺激治療腦卒中后假性球麻痹，可改善受試者的吞咽功能量表評(píng)分、功能性經(jīng)口攝食量表評(píng)分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分等，有助于吞咽功能障礙的恢復(fù)。傅凱麗等[24]在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上對(duì)“舌三針”腧穴實(shí)施創(chuàng)新性“九六提插補(bǔ)瀉法”針刺，發(fā)現(xiàn)此方法對(duì)腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙治療組患者效果顯著，明顯優(yōu)于對(duì)照組。鄭連臣[25]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行機(jī)制探討，發(fā)現(xiàn)舌三針可有力促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙受試者的舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移及甲狀軟骨前移，增強(qiáng)舌部肌肉運(yùn)動(dòng)，從而利于吞咽反射弧的機(jī)構(gòu)重塑與功能恢復(fù)。楊繼維等[26]通過(guò)meta 分析綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)舌三針治療腦卒中假性球麻痹所致吞咽障礙療效可靠，安全性較好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，符合醫(yī)療資源最優(yōu)化原則。筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，還發(fā)現(xiàn)廉泉、金津、玉液是治療腦卒中假性球麻痹吞咽障礙使用頻率較高的腧穴，有時(shí)配合體針及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練其療效更為顯著。ZHAO 的[27]文獻(xiàn)報(bào)道選用金津、玉液等治療腔隙性腦梗死伴吞咽障礙患者，亦取得較好療效。

4 其他針刺療法

高晨等[28]使用體針治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用眼針療法（選用上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙患者中使用眼針療法行之有效。張亞軍等[29]在研究中使用腹針（中腕、下腕、氣海、關(guān)元、滑肉門(mén)、大陵）治療腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙同樣取得了較為理想的效果。臨床中用于腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙的其他針刺療法還包括有耳針、芒針、電針、埋針、刺絡(luò)放血、穴位注射等，這些療法均是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下根據(jù)腦卒中后假性球麻痹的發(fā)病特點(diǎn)而實(shí)施的干預(yù)手段，具有疏通經(jīng)脈、通關(guān)開(kāi)竅、啟咽利喉之功效。

5 結(jié)語(yǔ)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙尚沒(méi)有獲得具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。祖國(guó)醫(yī)學(xué)可基于機(jī)體整體觀與辨證論治原則靈活選用相關(guān)針刺治療措施，具有操作便捷、手段多樣、安全有效等優(yōu)點(diǎn)。在選擇相關(guān)針刺治療的同時(shí)還可配合中醫(yī)中藥或西醫(yī)康復(fù)療法，從而最大限度地發(fā)揮其作用優(yōu)勢(shì)，提高腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的治療有效率。期望在未來(lái)能夠開(kāi)展真實(shí)環(huán)境下的大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，通過(guò)隨訪動(dòng)態(tài)觀察針刺治療的遠(yuǎn)期效果，采用多種途徑進(jìn)一步探討有關(guān)腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙干預(yù)方案的內(nèi)在機(jī)制。