張 霞,袁 真,吳 瑩,曾 玉

手術(shù)室作為醫(yī)院的核心科室,承擔(dān)著手術(shù)、搶救的重要職責(zé),其工作負(fù)擔(dān)重、壓力大、強(qiáng)度高、應(yīng)急搶救多發(fā)和作息時(shí)間不規(guī)律的特點(diǎn)為護(hù)理管理工作帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)[1]。隨著外科手術(shù)的廣泛開(kāi)展,“新生血液”的不斷注入,給手術(shù)室?guī)?lái)發(fā)展的同時(shí),護(hù)理管理問(wèn)題也隨之而來(lái),如手術(shù)護(hù)理配合、設(shè)備管理使用、護(hù)理科研教學(xué)等,不僅對(duì)管理者提出更高的要求,而且對(duì)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)、病人術(shù)后恢復(fù)等產(chǎn)生極大影響。因此,面對(duì)工作涉及面廣泛且繁雜的手術(shù)室,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、統(tǒng)一的護(hù)理管理至關(guān)重要,好的護(hù)理管理不僅推動(dòng)醫(yī)療與護(hù)理的協(xié)同發(fā)展,為病人帶來(lái)最大效益,而且有助于推動(dòng)護(hù)理事業(yè)與時(shí)俱進(jìn)。

標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operating procedure,SOP)又稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范,是組織內(nèi)部針對(duì)日常工作、重復(fù)性操作而編制的一套工作準(zhǔn)則,通過(guò)文件及圖文并茂的形式將操作的目的、步驟、要求及注意事項(xiàng)以統(tǒng)一、規(guī)范的格式表述出來(lái)[2]。這種方式不僅避免了因人員流動(dòng)而造成的技術(shù)流失,還可讓?shí)徫恍氯丝焖龠m應(yīng)工作環(huán)境、掌握工作要領(lǐng),保證操作質(zhì)量的一致性和連貫性,使操作流程標(biāo)準(zhǔn)化、形象化、條理化、簡(jiǎn)單化[3]。近年來(lái),SOP已被國(guó)內(nèi)外多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用于管理工作中,以保證生產(chǎn)質(zhì)量、減少人為錯(cuò)誤、降低不良事件發(fā)生率[4]。在護(hù)理行業(yè)也同樣得到了快速傳播與發(fā)展,其中與手術(shù)室領(lǐng)域相關(guān)的包括器械設(shè)備的管理、護(hù)理人員的培訓(xùn)、手術(shù)配合等,并取得了一定成效[5],但在應(yīng)用范圍、評(píng)價(jià)考核、制作步驟及執(zhí)行等方面仍存在不足之處。本文就SOP工具在手術(shù)室護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行綜述,以期為今后的研究提供參考,促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理管理工作更加信息化、靈活化、規(guī)范化發(fā)展。

1 SOP在手術(shù)室護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 手術(shù)室儀器設(shè)備的管理 手術(shù)室作為醫(yī)院精密貴重儀器使用種類(lèi)最多、數(shù)量最大的科室,一方面推動(dòng)了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,保證了手術(shù)質(zhì)量和病人安全,提高了工作效率和經(jīng)濟(jì)效益,但另一方面,精密儀器的采購(gòu)、使用及管理所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也在同步增長(zhǎng)[6]。儀器設(shè)備的優(yōu)質(zhì)、高效、低耗管理是手術(shù)室工作的重中之重[7]。曾玉等[8]將SOP理念引入其所在醫(yī)院手術(shù)室設(shè)備管理中,結(jié)合科室現(xiàn)狀設(shè)計(jì)了“手術(shù)室專(zhuān)科設(shè)備接收表”和“手術(shù)室設(shè)備日檢表”,將儀器設(shè)備的接收、使用、維護(hù)、管理等具體事項(xiàng)規(guī)范化、流程化、及時(shí)化和責(zé)任化,確保儀器設(shè)備安全高效運(yùn)行,使設(shè)備資源利用最大化的同時(shí),也保障了病人的手術(shù)安全。王飛等[9]在肝膽胰手術(shù)外科精密儀器設(shè)備的管理中應(yīng)用SOP,結(jié)果顯示器械護(hù)士精密設(shè)備規(guī)范操作率達(dá)93.3%,手術(shù)順暢率達(dá)95.3%,降低了手術(shù)故障率,還提高了醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度。在手術(shù)室特殊器械管理和學(xué)習(xí)流程中應(yīng)用SOP,可減少器械的丟失、降低損壞率、提高維護(hù)及保養(yǎng)率、延長(zhǎng)使用壽命、節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本[10]。

1.2 手術(shù)室人員的培訓(xùn)管理 伴隨外科手術(shù)量的持續(xù)增長(zhǎng),手術(shù)室團(tuán)隊(duì)日益壯大,包括醫(yī)生資源、護(hù)理人員和手術(shù)室工人等,其崗位職責(zé)也在不斷優(yōu)化。對(duì)手術(shù)室護(hù)理崗位和輔助崗位的設(shè)置和管理是科室高效運(yùn)行的關(guān)鍵,形成規(guī)范化、條理化、系統(tǒng)化的管理模式也將成為手術(shù)室人員管理的必然趨勢(shì)[11]。謝伏娟等[12]將SOP應(yīng)用于手術(shù)室工人管理中,以連臺(tái)手術(shù)保潔為例,通過(guò)SOP的制定、實(shí)施、培訓(xùn)和監(jiān)管,并將SOP指導(dǎo)書(shū)彩色印刷過(guò)塑懸掛于工作場(chǎng)地,方便工人按照程序操作,有效提高了工作質(zhì)量考核評(píng)分、醫(yī)護(hù)滿(mǎn)意度評(píng)分,減少工作缺陷數(shù)。孫惠華等[13]針對(duì)手術(shù)室低年資護(hù)士應(yīng)對(duì)手術(shù)意外情況制定了SOP,規(guī)范培訓(xùn)后進(jìn)行效果評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,培訓(xùn)后低年資護(hù)士對(duì)手術(shù)意外的反應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力顯著提高,包括對(duì)病情評(píng)估、組織搶救、物品準(zhǔn)備、搶救設(shè)備到位時(shí)間、護(hù)士到位時(shí)間等,提高了手術(shù)室護(hù)士整體素質(zhì)。

1.3 手術(shù)護(hù)理配合的管理 低年資護(hù)士由于工作年限短,接觸精密儀器設(shè)備少,僅依靠傳統(tǒng)帶教的形式在手術(shù)期間進(jìn)行觀(guān)摩學(xué)習(xí),術(shù)后不能溫故知新,容易出現(xiàn)信息記憶不準(zhǔn)確,儀器設(shè)備操作不規(guī)范現(xiàn)象,從而造成手術(shù)配合效果不理想,引起醫(yī)生不滿(mǎn)。制定SOP不僅可以幫助新護(hù)士在術(shù)前進(jìn)行預(yù)習(xí)演練,術(shù)后也可作為手術(shù)操作程序進(jìn)行溫習(xí),對(duì)術(shù)中配合不當(dāng)?shù)牡胤竭M(jìn)行查閱反思,培養(yǎng)批判性思維。目前,SOP已在多個(gè)手術(shù)領(lǐng)域配合中取得良好效果,如張瑩等[14]構(gòu)建耳科手術(shù)護(hù)理配合SOP,對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后應(yīng)用于手術(shù)護(hù)理中,耳蝸植入、中耳手術(shù)及聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)時(shí)間明顯縮短,器械故障致手術(shù)中斷率也顯著降低。孫愛(ài)杰等[15]在口腔種植護(hù)理配合中應(yīng)用SOP,將2 900例病人(植入種植體3 250枚)作為研究對(duì)象,分別從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三方面開(kāi)展護(hù)理,經(jīng)1年隨訪(fǎng)觀(guān)察后進(jìn)行回顧性研究,結(jié)果顯示病人種植體松動(dòng)脫落46枚,種植義齒成功率為98.4%,回訪(fǎng)病人滿(mǎn)意度達(dá)97%。

1.4 手術(shù)室科研教學(xué)的管理 既往研究表明,我國(guó)臨床護(hù)士的科研能力處于中低水平[16],與王琤等[17]對(duì)北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理人員的評(píng)判性思維和科研創(chuàng)新能力評(píng)分較低的研究結(jié)果一致,其主要與傳統(tǒng)的學(xué)徒式帶教方法、口頭傳授式單純灌輸、缺乏相關(guān)臨床實(shí)踐等有關(guān)。進(jìn)行傳統(tǒng)的教學(xué)改革也是臨床護(hù)理教研的工作重點(diǎn)。實(shí)踐表明,采用SOP教學(xué)有助于調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,提高手術(shù)室護(hù)理人員的操作技能,培養(yǎng)批判性思維和提高職業(yè)核心能力[18]。李婷婷等[19]制作了微創(chuàng)手術(shù)器械清洗SOP視頻用以教學(xué),實(shí)施后器械損壞率從6.19%降到0.99%,滅菌包合格率從90.03%提高到98.34%,手術(shù)人員滿(mǎn)意度從80.00%升高到97.78%,明顯提高了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)效果及工作質(zhì)量。就目前SOP在手術(shù)室護(hù)理領(lǐng)域的研究來(lái)看,其科研成果較少,結(jié)果偏倚在所難免,可信度不高,須在科研教學(xué)領(lǐng)域加強(qiáng)研究探索,以提高SOP工具應(yīng)用的科學(xué)性、準(zhǔn)確性及嚴(yán)謹(jǐn)性。

2 現(xiàn)存的問(wèn)題與不足

2.1 認(rèn)知及執(zhí)行層面 我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域引入SOP工具已近10年,其應(yīng)用研究仍處于探索階段,在實(shí)施SOP的過(guò)程中易形成“SOP等同于流程”的錯(cuò)誤認(rèn)知。流程是一系列結(jié)果的串聯(lián),雖指引方向但沒(méi)有具體的步驟過(guò)程[20],而SOP是過(guò)程的串聯(lián),即流程再造,將每一關(guān)鍵控制點(diǎn)細(xì)化分解、量化評(píng)估、優(yōu)化執(zhí)行,從行為環(huán)節(jié)到注意事項(xiàng)、細(xì)節(jié)要點(diǎn)的標(biāo)注,整個(gè)程序以規(guī)范統(tǒng)一的格式描述出來(lái),使每個(gè)人對(duì)其理解達(dá)到一致,以取得期望效果[21]。目前,SOP理念尚未深入人心,雖然個(gè)別科室制定了相關(guān)護(hù)理的作業(yè)程序,但流于形式,操作性和可行性較差。國(guó)外一項(xiàng)研究表明,56.7%的護(hù)理人員只在有疑問(wèn)困惑的時(shí)候才會(huì)查看SOP;54.06%的護(hù)理人員在臨床操作中沒(méi)有科學(xué)、規(guī)范地執(zhí)行SOP[22]。我國(guó)對(duì)護(hù)理SOP執(zhí)行現(xiàn)狀尚未調(diào)查研究,多集中于護(hù)理質(zhì)量、靜脈治療、護(hù)理管理等干預(yù)效果的評(píng)價(jià),但根據(jù)文獻(xiàn)閱讀及臨床觀(guān)察,國(guó)內(nèi)同樣也存在這種問(wèn)題[23]。未來(lái)可加大臨床SOP的培訓(xùn)力度、監(jiān)管機(jī)制,提升SOP工具研發(fā)、優(yōu)化及實(shí)踐能力,以期將護(hù)理SOP落于實(shí)處。

2.2 評(píng)價(jià)及考核層面 國(guó)內(nèi)各醫(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)實(shí)力、科室發(fā)展水平、人力資源配置等條件不同,許多醫(yī)院以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ),結(jié)合科室醫(yī)療情況制定出適合本院的“特色SOP”,隨之帶來(lái)的問(wèn)題是各醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法參差不一,評(píng)價(jià)效果差異性也不可避免[24]。王丹等[25]對(duì)北京市三級(jí)醫(yī)院手術(shù)室安全核查管理進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,以期建立手術(shù)安全核查管理SOP,調(diào)查的10家醫(yī)院安全核查管理流程不同,70%的醫(yī)院并未將督查結(jié)果納入科室績(jī)效,對(duì)于日?？己说葐?wèn)題監(jiān)管不足。劉英等[26]與景軍玲等[27]分別對(duì)SOP在眼科精密手術(shù)器械機(jī)械清洗中的應(yīng)用效果做了研究,但二者研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在差異性。劉英等[26]的研究中分別對(duì)清洗態(tài)度、清洗質(zhì)量、器械性能,功能質(zhì)量和清洗質(zhì)量合格率,器械完好情況做了評(píng)價(jià);而景軍玲等[27]的研究對(duì)清洗質(zhì)量和清洗后性能進(jìn)行比較,雖然兩者研究都肯定了SOP工具的效果,但在研究評(píng)價(jià)嚴(yán)謹(jǐn)性方面仍有待進(jìn)一步提高。為此,在SOP的制定、培訓(xùn)、審查和評(píng)價(jià)過(guò)程中,應(yīng)以循證轉(zhuǎn)化為依據(jù),以解決問(wèn)題為導(dǎo)向,秉持科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確的態(tài)度研制SOP,同時(shí)采取多樣、全面的監(jiān)管考查方式,如現(xiàn)場(chǎng)追蹤、隨機(jī)抽查、主客觀(guān)綜合評(píng)價(jià)等,實(shí)現(xiàn)SOP應(yīng)用的科學(xué)性、可行性,全面系統(tǒng)地推廣實(shí)施SOP[3]。

2.3 SOP適用范圍層面 目前,SOP工具在護(hù)理領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用,無(wú)論是在手術(shù)室,還是在急診科、內(nèi)鏡室、眼科等方向都初見(jiàn)成效,但存在的核心問(wèn)題是SOP的應(yīng)用范圍尚未界定,這也是臨床工作人員將SOP與普通流程混淆的原因之一。在手術(shù)室中,就手術(shù)病人的體位擺放問(wèn)題而言,體位示意圖配上簡(jiǎn)單的解釋說(shuō)明相較于SOP,省去了繁冗的文字介紹,節(jié)省了查閱時(shí)間,其操作要點(diǎn)、步驟及效果都更為直接;其次,一些不可預(yù)知的情況也不適合制定SOP,如大型復(fù)雜手術(shù),手術(shù)過(guò)程中的不確定因素?zé)o法逐一納入作業(yè)程序中。當(dāng)前,由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化教育程度、人員培訓(xùn)方式的地區(qū)差異,SOP的推廣應(yīng)用也受到限制,因此SOP的建立不僅要考慮其適用范圍、需要把握的關(guān)鍵控制點(diǎn)等問(wèn)題,而且也要貼近實(shí)際需求、符合本院臨床現(xiàn)狀、與現(xiàn)有知識(shí)技術(shù)等相匹配。

3 未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)

3.1 信息化 伴隨大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等信息化技術(shù)的快速發(fā)展,智慧醫(yī)療已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì),同時(shí)也為護(hù)理領(lǐng)域帶來(lái)契機(jī)[7]。SOP的核心思想是“寫(xiě)你所做,做你所寫(xiě),記你所做”,其精髓在于將操作步驟進(jìn)行細(xì)化、量化、優(yōu)化,把握關(guān)鍵控制點(diǎn)[28]。毋庸置疑的是,SOP可以進(jìn)一步優(yōu)化工作流程,提高護(hù)理質(zhì)量,但也為護(hù)理人員帶來(lái)工作負(fù)擔(dān)[29],若簡(jiǎn)化SOP則難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化效果。信息網(wǎng)絡(luò)具有透明可靠、快速高效、儲(chǔ)存量大等特點(diǎn),護(hù)理人員可通過(guò)線(xiàn)上傳真、信息共享等技術(shù),明顯節(jié)省體力、時(shí)間的消耗。國(guó)外一家醫(yī)院的麻醉科,由于在管理和維護(hù)大量的SOP文件過(guò)程中花費(fèi)成本較高,且無(wú)法滿(mǎn)足移動(dòng)性應(yīng)用的需求,因此開(kāi)發(fā)了一個(gè)基于應(yīng)用程序的綜合SOP庫(kù),并預(yù)計(jì)在下一個(gè)開(kāi)發(fā)階段納入高級(jí)更新、信息共享及存儲(chǔ)功能[30]。可見(jiàn),結(jié)合智能技術(shù)不僅可以將繁瑣的護(hù)理SOP進(jìn)行優(yōu)化、整合,實(shí)現(xiàn)在非本單位工作場(chǎng)地的應(yīng)用實(shí)施,而且網(wǎng)絡(luò)操作可以減輕工作者的負(fù)擔(dān),探索新技術(shù)、拓寬發(fā)展領(lǐng)域。

3.2 靈活化 當(dāng)前,外科手術(shù)領(lǐng)域及范圍不斷擴(kuò)大及精細(xì)化,新技術(shù)、新設(shè)備、新方法也在不斷推陳出新,對(duì)于手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士,除了要掌握專(zhuān)業(yè)的技術(shù)操作外,還要培養(yǎng)靈活應(yīng)變能力、批判性思維和科研創(chuàng)新精神[31]。SOP作為傳承工作經(jīng)驗(yàn)、規(guī)范操作步驟、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量的重要工具,既不是一成不變的工具,也不是一勞永逸的理念,而是隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步而不斷改進(jìn)推廣,靈活應(yīng)用。Yee等[32]采用循證研究制定了一項(xiàng)臨床交接的SOP,為病人提供全面系統(tǒng)的連續(xù)性交接服務(wù),其優(yōu)于國(guó)內(nèi)交接SOP的主要在于該SOP可以靈活地應(yīng)用于其他臨床環(huán)境,支持多種交接方式,如口頭交接、書(shū)面交接、床旁交接;其次,該SOP也可在不同的工作團(tuán)隊(duì)中應(yīng)用,以保證護(hù)理的連續(xù)性。目前該SOP已在6個(gè)不同的臨床領(lǐng)域做了大量的驗(yàn)證,下一步將在其他醫(yī)院和臨床中開(kāi)展實(shí)踐,以證明該SOP的通用性和可轉(zhuǎn)移性。Claudio等[33]針對(duì)手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間問(wèn)題制定了SOP,由于術(shù)后準(zhǔn)備手術(shù)間的人數(shù)隨意變化,如部分護(hù)士只在術(shù)后手術(shù)間的清潔中工作,而有的護(hù)士只在下一場(chǎng)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備中工作,影響了手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間,而該SOP靈活地適用于人數(shù)可變性的情況,即雖然清潔手術(shù)間的人數(shù)會(huì)變化,但仍能以相同的方式完成任務(wù),縮短手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間。

3.3 規(guī)范化 在專(zhuān)科護(hù)士不斷發(fā)展的今天,SOP工具既符合現(xiàn)代管理,也符合提高臨床實(shí)踐教學(xué)、護(hù)理操作及手術(shù)配合等建設(shè)的需求[20]。但從目前研究來(lái)看,我國(guó)就SOP工具在制作及執(zhí)行方面的規(guī)范性仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)。SOP的制作步驟包括組建團(tuán)隊(duì)、優(yōu)化現(xiàn)有流程、繪制流程圖、流程圖編碼、填寫(xiě)4W1H(what、why、when以及how)、轉(zhuǎn)化流程步驟、完善文檔、審核、公告實(shí)施、教育培訓(xùn)和設(shè)置考核機(jī)制11個(gè)步驟,但部分文獻(xiàn)中對(duì)于其制作過(guò)程進(jìn)行簡(jiǎn)化,例如有研究對(duì)血液科病人規(guī)范服用口服藥問(wèn)題應(yīng)用SOP,但只制定并發(fā)放了流程圖,然后進(jìn)行質(zhì)量控制和應(yīng)用效果評(píng)價(jià),未按照規(guī)范步驟進(jìn)行操作,不僅降低了SOP的質(zhì)量,而且也會(huì)影響執(zhí)行的規(guī)范性。所謂“沒(méi)有規(guī)矩,不成方圓”,缺乏健全的制度考核,難免會(huì)導(dǎo)致工作出現(xiàn)盲目性、松散性及隨意性,從而不能規(guī)范開(kāi)展相關(guān)工作,護(hù)理質(zhì)量也得不到保障;而抓工作的力度決定了制度落實(shí)的程度,因此除了要建立完善的規(guī)章制度外,還要加強(qiáng)管理,將考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化考評(píng),納入工作績(jī)效中,以加強(qiáng)護(hù)理工作的積極性和依從性,從考評(píng)中認(rèn)識(shí)自身不足并改進(jìn),提高良性競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),促進(jìn)個(gè)人專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)及整體業(yè)務(wù)水平的提升。

4 小結(jié)

SOP的實(shí)踐推動(dòng)了手術(shù)室護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展,無(wú)論是在器械管理,還是人員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)流程、手術(shù)配合等方面,但也存在一些問(wèn)題與不足。SOP既不是一成不變的工具,也不是一勞永逸的理念,而是以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向、以?xún)?yōu)化量化步驟為基礎(chǔ)、以減少人為錯(cuò)誤、降低不良事件發(fā)生率為目的的質(zhì)量管理作業(yè)程序,需要在護(hù)理實(shí)踐中不斷探索,深入研究,持續(xù)改進(jìn),使手術(shù)室護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、條理化的同時(shí),提升護(hù)理人員的綜合實(shí)力,形成標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理體系。未來(lái),SOP可進(jìn)行深入研究探索,并推廣應(yīng)用到其他臨床領(lǐng)域,如預(yù)防醫(yī)學(xué)、微創(chuàng)手術(shù)等。