陳 晨,史云霞,王星雅,王笑笑,張慧敏

門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of portal vein,CTPV)是先天性或繼發(fā)性病變導致門靜脈主干和(或)其分支部分或完全受阻后,門靜脈壓力增高致肝門區(qū)代償性形成大量擴張迂曲的側支靜脈叢,因形似海綿,被稱作CTPV[1-2]。CTPV可由任何導致肝外門靜脈阻塞的疾病引起,最常見的是繼發(fā)于各種原因導致的門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT),而肝硬化病人PVT發(fā)生率較高[1]。在我國,脾切除術也是導致PVT與CTPV的常見原因。隨著病情的進展CTPV病人可合并消化道出血、難治性腹腔積液、脾大以及脾功能亢進等門靜脈高壓癥狀[1,3]。手術治療是當前CTPV主要的治療方法,常見的手術方式有常規(guī)的經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮經(jīng)肝、聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮經(jīng)脾,其成功率依次為16.0%、85.7%和71.4%[2-3]。TIPS手術成功的關鍵在于對門靜脈主干和門靜脈左干或右干的成功穿刺,而CTPV病人因各種原因引起門靜脈主干和(或)其左、右分支閉塞,因此采用常規(guī)的TIPS治療CTPV的成功率較低[3]。盡管采用聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療CTPV的成功率提高,但存在手術耗時長、技術操作難度大等問題;由于有些病人的脾靜脈呈海綿樣,以及脾臟的切除,使得這些不適用于聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮經(jīng)脾的治療途徑[3-4]。有研究報道多數(shù)CTPV病人腸系膜上靜脈的遠端分支靜脈通暢且直徑增粗,因此使經(jīng)腸系膜上靜脈肝外門體分流術(transmesenteric vein extrahepatic portosystemic shunt,TEPS)治療CTPV成為可能,即通過腹部臍下正中縱行小切口暴露并穿刺腸系膜上靜脈屬支,經(jīng)腸系膜上靜脈穿刺下腔靜脈,并且在二者之間采用覆膜支架建立起肝外門體分流通道,無需開通閉塞的門靜脈主干和左、右分支,也無需聯(lián)合常規(guī)TIPS術[3,5]。我院血管外科對CTPV病人創(chuàng)新性開展TEPS手術,該術式具有創(chuàng)傷小、技術可行性及安全性較高等優(yōu)點[3]。因常規(guī)TIPS穿刺過程中可誤傷膽道,穿刺過程中可損傷肝動脈、肝外門靜脈及穿破肝包膜,因此術后可能并發(fā)膽道出血、腹腔出血,其他并發(fā)癥有支架異位和肝性腦病等[6],而基于TEPS術式的特點,即腹部臍下正中縱行小切口入路,直接經(jīng)腸系膜上靜脈穿刺下腔靜脈,不會導致膽道出血,并發(fā)腹腔出血及支架異位的可能性也降低,因此術后護理要點包括早期識別肝性腦病的發(fā)生以及觀察腹部切口的愈合情況。目前關于TEPS術式的相關報道局限于較少數(shù)的個案報道,本文通過回顧臨床資料,總結1例我科肝硬化門靜脈高壓合并CTPV病人行TEPS的術后護理經(jīng)驗。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人,女,63歲,4個月前因無明顯誘因出現(xiàn)腹脹伴惡心、嘔吐,于當?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查,診斷為頑固性腹腔積液,對癥治療后效果欠佳,遂于2022年3月22日于我院進一步治療。入院診斷為肝硬化門靜脈高壓、腹腔積液、低蛋白血癥、脾切除術后。病人36年前因脾破裂行脾切除術,肝硬化病史8年余,間斷腹脹8年余。查體:體溫36.1 ℃,心率79/min,呼吸20/min,血壓115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體重60 kg,身高166 cm,體質指數(shù)為18.1 kg/m2,腹部膨隆,呈蛙腹,移動性濁音陽性,液波震顫陽性,雙下肢無水腫。電子計算機斷層掃描(CT)血管成像檢查顯示,腹腔積液,門靜脈主干及分支、脾靜脈未見顯影。

1.2 治療及轉歸 病人入院后完善相關檢查,于2022年4月1日在全身麻醉下行TEPS+胃底食管曲張靜脈栓塞術,術中發(fā)現(xiàn)病人門靜脈大量細小海綿樣變血管團形成。術后病人右頸內靜脈穿刺點處使用彈力繃帶加壓包扎,腹部手術切口使用無菌敷料覆蓋,留置尿管引流尿液。術后病人禁食水,給予全腸外營養(yǎng);依據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g每8 h 1次預防感染;給予抗凝治療,根據(jù)病人凝血功能調節(jié)用藥劑量;采用Caprini評分評估病人靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)風險因素,此病人Caprini評分為2分,VTE風險為中危。采用門靜脈高壓病人常用營養(yǎng)風險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening Tool,NRS-2002)進行營養(yǎng)風險篩查,評分為4分,此病人存在營養(yǎng)風險,需要營養(yǎng)支持。術后2 d,實驗室檢查顯示,血氨48 μmol/L,白蛋白32.3 g/L,D-二聚體2.39 mg/L,給予病人白醋10 mL+溫水90 mL每日灌腸、厚樸排氣合劑50 mL口服等方法以降低血氨。補充人血白蛋白10 g每日1次,并在輸注人血白蛋白后靜脈注射托拉塞米10 mg,以及口服速尿片和螺內酯片各20 mg以減輕腹腔積液,預防心力衰竭的發(fā)生。術后4 d,病人試飲水,逐漸過渡到流質飲食。術后5 d,病人感染指標不高,體溫平穩(wěn),停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。術后10 d,病人恢復較好,腹腔積液引流量減少,顏色呈淡黃色,拔除腹腔引流管。經(jīng)抗凝、保肝、改善循環(huán)、降血氨以及營養(yǎng)支持后,病人恢復良好,術后28 d出院。

2 護理

2.1 腹部切口及頸部穿刺點護理 病人在“TEPS+胃底食管曲張靜脈栓塞術”手術過程中,在臍周切口打開腹腔,游離出腸系膜上靜脈分支,經(jīng)此分支靜脈栓塞胃底曲張靜脈;于右頸內靜脈穿刺建立右側頸內靜脈腸系膜上靜脈通路,引入覆膜支架建立肝外門體分流通道。術后病人腹部切口使用無菌敷料覆蓋,動態(tài)評估腹部切口敷料是否清潔干燥,有無滲液、滲血,定期給予換藥,觀察切口愈合情況,病人出院時切口愈合較好。右頸部穿刺點處使用無菌紗布壓迫15～20 min后彈力繃帶加壓包扎,告知病人避免大幅度晃動頭部[7],彈力繃帶加壓包扎期間評估病人穿刺點處有無滲血發(fā)生,于24 h后解除彈力繃帶,穿刺點消毒后給予自粘性敷貼覆蓋,告知病人及照顧者如觀察到穿刺點處出現(xiàn)滲血、血腫等情況及時告知醫(yī)務人員。

2.2 抗凝管理 相關指南及共識指出,尚無證據(jù)表明TIPS覆膜支架植入后抗凝治療能降低支架再狹窄的發(fā)生率,若病人存在高凝狀態(tài),術后常規(guī)抗凝可能受益[6-7]。該病人術后凝血四項+D-二聚體檢查結果顯示,D-二聚體指標升高,加之病人術后臥床時間較長,血流速度減緩,Caprini評分為2分,遵醫(yī)囑給予病人低分子肝素鈣注射液5 000 IU每12 h 1次皮下注射,將朱紅芳等[8]運用循證方法得出的抗凝劑皮下注射護理規(guī)范作為指導。病人應用抗凝劑期間,動態(tài)評估監(jiān)測病人的凝血功能,觀察病人牙齦、皮下、鼻腔以及大小便有無出血情況。在病人飲食逐漸恢復后,指導病人避免進食富含維生素K的食物,如動物內臟、菠菜、萵苣等,因這些食物會減弱抗凝效果。

2.3 管道護理 病人術后留置左頸內靜脈血管通路,在相關指南、專家共識與本院《臨床護理技術操作規(guī)范》指導下對中心靜脈血管通路進行維護。輸液前采用10 mL管徑的預充式導管沖洗器抽回血,輸液后應用10 mL管徑的預充式導管沖洗器脈沖式?jīng)_管。該病人在留置頸內靜脈血管通路期間穿刺部位未出現(xiàn)滲血、滲液以及敷料卷邊等情況,每7 d更換1次敷料,更換敷料時先使用75%乙醇脫脂,再使用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液消毒,消毒面積大于敷料面積。留置頸內靜脈血管通路期間告知病人及相關照護者自我觀察置管處皮膚,當發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹,局部敷料滲血、滲液,貼膜潮濕、卷邊及松動時及時告知醫(yī)護人員[9-10]。采用基于指南、專家共識與臨床技術操作規(guī)范的中心靜脈血管通路護理方法對病人進行精心護理,此病人未發(fā)生導管相關性血流感染及導管相關性皮膚損傷。加強對病人腹腔積液的管理,病人術后右腹部留置腹腔引流管通暢,告知病人及相關照顧者在床上翻身時勿牽拉引流管以防脫落。置管期間觀察引流液的顏色與量,該病人術后第1天引流出淡黃色清亮腹腔積液800 mL。每天測量腹圍;指導病人鈉鹽的每日攝入量≤5 g;遵醫(yī)囑補充人血白蛋白及應用利尿劑,定期監(jiān)測病人水電解質水平;記錄24 h出入量,維持體液平衡。加強對病人皮膚的管理,協(xié)助病人定時翻身,指導照顧者為病人清潔皮膚時避免使用溫度過高的水、避免使用堿性皂液等,以減少對皮膚的刺激[7]。病人于術后10 d腹腔積液明顯減輕,拔除腹腔引流管。

2.4 營養(yǎng)支持 有研究顯示,肝硬化門靜脈高壓病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～50%,肝硬化失代償期病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達50%～90%[11]。病人在轉入我科時,長期腹脹,伴惡心、嘔吐以及腹腔積液等,造成機體的消耗增加,術后病人禁食時間相對較長,加之行胃底曲張靜脈栓塞術,術后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,導致營養(yǎng)攝入不足,NRS-2002營養(yǎng)風險篩查提示此病人存在營養(yǎng)不良風險,并伴有低蛋白血癥。術后遵醫(yī)囑輸注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 mL每日1次,人血白蛋白10 g每日1次補充營養(yǎng),靜脈輸注艾司奧美拉唑40 mg每日1次抑酸護胃,口服枸櫞酸莫沙比利片5 mg每日3次改善惡心、嘔吐等消化道癥狀。肝性腦病是TEPS術后病人的嚴重并發(fā)癥,相關指南及共識建議除消化道出血或嚴重肝性腦病病人短期內限制動物蛋白攝入外,應避免過度限制蛋白質攝入,該病人術后血氨指標高,因此在病人逐漸恢復飲食的過程中應鼓勵其進食耐受性更高的植物蛋白,同時攝入豐富的膳食纖維等,期間每周對病人進行營養(yǎng)風險的篩查[12-14]。2020年國際肝性腦病與氮代謝學會共識建議,晚上吃點零食可以改善病人氮平衡,提高肌肉質量,改善生活質量[15]。在病人出院時指導其飲食多樣化,每日少食多餐,避免長時間空腹,睡前可進食適量的蛋白質和糖類以避免自身蛋白消耗作為能量的供給[16]。

2.5 預防血栓形成,加強皮膚護理 年齡較大,術中、術后體內凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)的異常,術后臥床以及靜脈血管的損傷等是術后血栓形成的危險因素。術后1 d,病人Caprini評分為2分,指導病人臥床期間做雙下肢踝泵運動,即囑病人緩慢盡最大限度向上勾起腳尖并保持10～15 s,然后把腳尖向下繃緊保持10～15 s,最后做360°環(huán)繞動作3～5 s。每小時做20～40次該組動作,間隔2 h進行1次[17-18]。因病人體質指數(shù)降低,長期營養(yǎng)攝入低于機體需要量,臥床時間較長,為預防病人形成壓力性損傷,術后給予氣墊床應用;骶尾部應用泡沫敷料減壓,臥床期間定時指導病人翻身,遵醫(yī)囑進行營養(yǎng)支持;病人恢復飲食后,指導病人攝入優(yōu)質低蛋白飲食,加強病人機體營養(yǎng)狀態(tài),提高自身抵抗力。病人住院期間未出現(xiàn)血栓形成及壓瘡。

2.6 預防并發(fā)癥的發(fā)生 TEPS術后加強對病人術后并發(fā)癥的管理,重點采取以下護理措施。①肝性腦病:該病人術后血氨升高,需保持大便通暢,以促進氨的排出;遵醫(yī)囑給予白醋10 mL+溫水90 mL灌腸每日1次,厚樸排氣合劑每次50 mL口服,定期進行血氨測定;術后運用藥物治療加強護肝措施[7],遵醫(yī)囑應用門冬氨酸鳥氨酸注射液5 g每日1次、復方二氨醋酸二異丙胺注射液80 mg每日1次進行護肝,門冬氨酸鳥氨酸注射液快速滴注可引起病人惡心、嘔吐等不適,故以每分鐘30～40滴緩慢輸注;加強與病人溝通,及早識別肝性腦病早期精神癥狀,如輕微性格改變和行為異常(隨地大小便、喜怒無常等)。該病人經(jīng)過積極灌腸及藥物治療,血氨水平下降,未出現(xiàn)肝性腦病癥狀。②切口愈合延遲:術后腹部切口使用無菌敷料覆蓋,定期換藥,保持敷料清潔干燥;采用營養(yǎng)支持等措施促進切口愈合,病人出院時切口愈合良好。③腹腔出血:相比于TIPS術,TEPS在肝外實現(xiàn)門體分流,術后腹腔出血的可能性降低,但穿刺過程中損傷下腔靜脈、腸系膜靜脈也可造成腹腔出血。因此,術后給予病人心電監(jiān)護,密切觀察病人有無出現(xiàn)腹痛、血壓下降、心率增快、進行性腹部膨隆等表現(xiàn)。④支架異位:支架異位可引起分流道狹窄及閉塞,此病例在出院前1 d行CT血管成像顯示支架形態(tài)自然、門體分流通暢。

3 小結

肝性腦病是TEPS術后病人常見并發(fā)癥,因此術后應嚴密觀察病人精神狀態(tài)、生命體征等病情變化;觀察病人腹部切口滲出、愈合及腹腔引流情況;給予低蛋白飲食,加強營養(yǎng)支持。積極做好抗凝、護肝等用藥的護理,指導病人肢體功能鍛煉,預防血栓形成;告知病人保持大便通暢,促進血氨排出。TEPS手術作為一種新的手術方式,目前開展的例數(shù)有限,未來可納入更多的護理病例,總結護理經(jīng)驗,以及探索TEPS術后病人的延續(xù)性護理。