陳振飛,劉瓊玲,邱正文,王麗萍,李麗香,梁文鑫

我國進入老齡化社會以來,人口老齡化速度不斷加快。第七次人口普查結(jié)果顯示,60歲及以上的老年人口已達2.64億人,占總?cè)丝诘?8.78%[1]。隨著年齡的增長,老年人的身體、心理等方面都發(fā)生了很大的變化,其中老年人的衰弱問題較突出。衰弱是指老年人身體功能減退,造成個體脆弱性及疾病易感性增加,抗應(yīng)激能力及保持自我內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力減弱的臨床綜合征[2]。國內(nèi)老年人衰弱發(fā)生率為30.7%～44.7%[3-5]。有研究發(fā)現(xiàn),老年人衰弱與孤獨感有密切關(guān)系[5]。但目前尚無關(guān)注老年人衰弱和孤獨感關(guān)系的綜述,闡明兩者關(guān)系對老年人的健康管理具有重要意義。因此,本研究在查閱文獻基礎(chǔ)上對國內(nèi)外老年人衰弱和孤獨感的相關(guān)研究進行綜述。

1 孤獨感的概念

目前,不同的研究者對孤獨感的概念有不同的見解。Bekhet等[6]認為孤獨感是個體普遍存在的感受,是一種消極的、痛苦的體驗。Weiss等[7]認為孤獨感是一種個人感覺,一種自然反應(yīng),并將孤獨分為情感孤獨和社會孤獨。情感孤獨是因為個體感知到親密關(guān)系的缺失,社會孤獨是個體缺乏良好歸屬感的社交。此外,也有研究者認為孤獨感是人處在某種陌生、封閉或特殊的環(huán)境中時產(chǎn)生的一種孤單、寂寞、不愉快的情感[8]。大多數(shù)研究者認為孤獨感是指一個人所期望的有意義的社會關(guān)系水平與他們認為他們實際擁有的不匹配而產(chǎn)生的主觀不愉快感覺[9]。

2 老年人衰弱和孤獨感的流行病學特征

研究者對33家養(yǎng)老院370名60歲以上老年人的調(diào)查結(jié)果顯示,衰弱的發(fā)生率為29.2%,孤獨感的發(fā)生率為22.76%[10]。Herrera-Badilla等[11]報告了墨西哥社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為14.2%,孤獨感發(fā)生率為23.1%,衰弱合并孤獨感發(fā)生率為3.2%。Ge等[12]對新加坡60歲以上老年人的調(diào)查結(jié)果顯示,中度以上孤獨感發(fā)生率為7.3%。Jarach等[13]對歐洲27 468名老年人的調(diào)查結(jié)果顯示,衰弱前期報告發(fā)生率為41.6%,衰弱期報告發(fā)生率為10.8%,高度孤獨感發(fā)生率為11.0%,中度孤獨感發(fā)生率為25.0%,衰弱合并孤獨感發(fā)生率為10.0%,中度孤獨感普遍存在于衰弱前期和衰弱期個體中,高度孤獨感主要發(fā)生在衰弱期人群中。由此可見,衰弱和孤獨感在老年人中發(fā)生率較高,不利于老年人的身心健康。為實現(xiàn)老年人口健康老齡化,提高老年人的生活質(zhì)量,我們需提高對老年人衰弱和孤獨感的關(guān)注,加強對老年人衰弱和孤獨感的篩查,盡早發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)干預(yù)措施,保障老年人的身心健康。

3 老年人衰弱和孤獨感的篩查工具

3.1 衰弱的評估工具 目前衰弱的評估工具主要分為兩大類,單維度評估工具和多維度評估工具。單維度評估工具主要從軀體功能來評估衰弱。①衰弱表型(Frailty Phenotype,FP):該量表有5個條目,即自然體重下降、行走速度減慢、握力減小、身體活動減少和自感疲乏。符合5個條目標準中的1個得1分,不符合得0分,得分為0～5分,得分3分及以上為衰弱期,得分1～2分為衰弱前期,得分0分為無衰弱[2]。該量表是最典型和最常用的評估工具。②臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale,CFS):該量表評估結(jié)果分為7個等級,分別為非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱[14]。該量表簡便易行,適用于繁忙的臨床研究,但需要有經(jīng)驗的醫(yī)生來判斷。③衰弱量表(FRAIL Scale):由疲乏、耐力、行動力、疾病、最近1年體重下降情況5個條目構(gòu)成,每個條目1分,總分0～5分,得分3分及以上為衰弱期,得分1～2分為衰弱前期,每項都不滿足為0分,表示無衰弱[15]。該量表簡單易行,但有研究發(fā)現(xiàn)該量表一致性較低[16]。④養(yǎng)老機構(gòu)衰弱量表(FRAIL-Nursing Home Scale,FRAIL-NH):該量表由疲勞、轉(zhuǎn)移、步行、失禁、體重下降、營養(yǎng)攝入、穿衣7個條目構(gòu)成,該量表主要用于預(yù)測照護人群不良結(jié)局[17]。

多維度評估量表主要從生理、心理、社會、疾病等方面來評估衰弱。①衰弱指數(shù)(Frailty Index,FI):該量表包括癥狀、體征、實驗室指標、疾病、失能、心理健康、社會現(xiàn)況等多個健康指標,由于該量表較復(fù)雜、耗時較長,所以使用較局限[18]。②Tilburg衰弱指數(shù)(Tilburg Frailty Indicator,TFI):該量表從生理、心理、社會3個方面評估老年人的衰弱,能夠全面反映老年人的衰弱情況,無客觀指標,靈活簡便[19]。除上述量表外,還有信效度較好、使用較多的量表,如格羅寧根衰弱指標(Groningen Frailty Indicator,GFI)[20]、老年人衰弱評估量表(The Elderly Frailty Scale,FI-35)[21]。

目前研究最常使用的是FP,包括5項身體表型評估,分別為不明原因的體重下降、步速下降、疲勞、體力活動減少及握力下降。如果被測者出現(xiàn)以上5個標準中的3個或3個以上,就會被評估為衰弱[2]。

3.2 孤獨感的篩查工具 孤獨感的評估量表有加利福尼亞大學洛杉磯分校孤獨量表(University of California at Los Angeles Scale,UCLA)。該量表共有20個條目,11個條目正向計分,9個條目(第1條目、第5條目、第6條目、第9條目、第10條目、第15條目、第16條目、第19條目、第20條目)反向計分,9個“孤獨”的反向條目(“一直”“有時”“很少”“從不”計1～4分)和11個“孤獨”的正向條目(“從不”“很少”“有時”“一直”計1～4分)總分為20～80分,得分越高表明孤獨感水平越高,低孤獨感為20～34分,中等孤獨感為35～49分,高孤獨感為50～80分[22]。有研究證明該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.918[23]。孤獨感的單項問題評估就是詢問參與者“您感到孤獨嗎?”,盡管該孤獨感評估方法表面上有效且非常適合大規(guī)模研究,但被認為與孤獨感的恥辱感有關(guān)和會出現(xiàn)漏報的可能。雖然UCLA孤獨量表相對復(fù)雜、評估耗時較長,但其評估更全面系統(tǒng)。

4 老年人衰弱和孤獨感的相關(guān)性

4.1 老年人孤獨感是衰弱的危險因素 多項研究發(fā)現(xiàn)衰弱風險增加與孤獨感有關(guān)。Gale等[24]對英國老年人追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),與孤獨感得分低的人相比,孤獨感得分高的人衰弱相對風險較高。Jarach等[13]對歐洲27 468名老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn),中度孤獨感和高度孤獨感與老年人轉(zhuǎn)變?yōu)樗ト跚捌诨蛩ト跗诰哂忻黠@的相關(guān)性,衰弱的逆轉(zhuǎn)與高度孤獨感呈負相關(guān)。Sha等[25]調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn),高度孤獨感的老年人在未來往往會出現(xiàn)衰弱,而且孤獨感越嚴重,衰弱發(fā)展或延續(xù)的風險越高。楊玉穎等[26]研究結(jié)果顯示,腹膜透析病人孤獨感水平越高,越容易發(fā)生衰弱。

4.2 老年人衰弱是孤獨感的危險因素 Herrera-Badilla等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn),衰弱的個體更容易存在孤獨感(P<0.001)。Chew[27]報告了新加坡衰弱期人群孤獨感的發(fā)生率是衰弱前期的1.37倍。Hoogendijk等[28]研究發(fā)現(xiàn),與非衰弱老年人相比,衰弱前期和衰弱期老年人孤獨感水平更高。在隨后對衰弱老年人進行3年的隨訪后發(fā)現(xiàn)孤獨感水平升高風險更大。

4.3 老年人衰弱和孤獨感相關(guān)生理機制 衰弱和孤獨感老年人大多存在炎癥因子增加、免疫系統(tǒng)受損、內(nèi)分泌失調(diào)等病理生理過程,提示兩者在這些病理生理上存在部分重疊機制。研究發(fā)現(xiàn)衰弱和孤獨感個體血液中炎癥標志物白細胞介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-a)水平較高[29]。較高的CRP和握力下降加速有關(guān)(P<0.04),握力是衰弱表型評估的相關(guān)指標之一[30]。此外,衰弱與較高水平的IL-6之間存在獨立相關(guān)性[11,31]。孤獨感會導(dǎo)致個體血管阻力增加[32]、動脈粥樣硬化相關(guān)炎癥細胞因子升高[29],炎癥反應(yīng)激活可引發(fā)急性冠狀動脈綜合征,而心血管疾病是衰弱的決定因素[33]。

此外,孤獨感能夠顯著預(yù)測端粒長度,孤獨感水平越高的個體,端粒越短。端?？s短是細胞衰老的一種反映,孤獨感可能會導(dǎo)致老年人身體退化加快。端粒縮短伴隨著糖尿病、心血管疾病等與老年人相關(guān)的疾病,與端粒較長的老年人相比,端粒較短的老年人心臟病致死率更高。有研究報告顯示,社會支持水平低的老年人與得到良好支持的老年人相比,端粒更短[34]。

4.4 老年人衰弱和孤獨感相關(guān)因素 老年人衰弱和孤獨感之間的關(guān)系是雙向的,老年人衰弱會導(dǎo)致孤獨感發(fā)生,衰弱老年人日?；顒幽芰ο陆?、社交活動減少、人際關(guān)系分離風險增加,使得老年人更容易產(chǎn)生孤獨感[35]。孤獨感會導(dǎo)致個體睡眠障礙、吸煙、酗酒、不健康飲食、久坐等不良生活方式的發(fā)生率升高,增加了衰弱的發(fā)生風險[36-37]。

在老年人衰弱和孤獨感之間除了直接的相互作用外,兩者之間還存在其他中介作用。孤獨感是神經(jīng)性厭食癥、營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險的重要預(yù)測因素[38]。研究發(fā)現(xiàn)積極參與社會活動的老年人往往飲食質(zhì)量更好[39];相反存在孤獨感的老年人情緒低落,食欲缺乏,他們往往吃得更少,因此長期存在孤獨感可增加老年人營養(yǎng)不良的風險。長期營養(yǎng)不良及熱量、蛋白質(zhì)、微量元素等攝入不足會影響身體的儲備能力,導(dǎo)致體重減輕,而體重減輕是衰弱表型5個標準之一[40]。因此,飲食可能是介于衰弱和孤獨感之間的潛在機制之一。

存在孤獨感的老年人受情緒影響體力活動減少,增加了老年人肌少癥的發(fā)生風險,意味著老年人的骨骼肌肉質(zhì)量和力量受損,肌肉強度降低,體力活動減少,最終導(dǎo)致衰弱[24]。因此,低體力活動可能是孤獨感和衰弱之間的一種機制。

研究表明,老年人孤獨感、抑郁、衰弱三者之間存在關(guān)聯(lián)。孤獨感的長期存在導(dǎo)致老年人產(chǎn)生抑郁的可能性增加,抑郁是老年人衰弱的危險因素[41]。研究發(fā)現(xiàn),外界良好的社會支持在孤獨感和衰弱之間起保護作用,良好的社會支持增加了老年人的滿意度,減少負性情緒的產(chǎn)生,降低衰弱的發(fā)生風險[42]。與社會關(guān)系密切的人相比,存在孤獨感的老年人運動功能下降得更快,與孤獨感水平較低的老年人相比,較高孤獨感的老年人更加衰弱[34]。

綜上所述,睡眠障礙、營養(yǎng)不良、肌少癥、低體力活動、抑郁、社會支持等在老年人衰弱和孤獨感之間存在顯著關(guān)聯(lián),多種危險因素的疊加增加衰弱和孤獨感的復(fù)雜性,增加了老年人發(fā)生不良事件的風險。

5 老年人衰弱和孤獨感相關(guān)不良結(jié)局

與老年人單純存在衰弱或孤獨感相比,當兩者同時存在時,無疑使得老年人不良結(jié)局風險增加。研究發(fā)現(xiàn),當老年人出現(xiàn)衰弱合并孤獨感時,住院時間會延長,再次住院發(fā)生率增高[43]。Hoogendijk等[28]研究結(jié)果顯示,與衰弱老年人相比,衰弱合并孤獨感的老年人死亡率更高。研究發(fā)現(xiàn),衰弱老年人生活質(zhì)量低于健康老年人,孤獨感水平較高的老年人生活質(zhì)量低于孤獨感水平較低的老年人,基于衰弱和孤獨感存在密切關(guān)聯(lián),表明需要同時考慮衰弱和孤獨感對老年人生活質(zhì)量的影響[44]。衰弱和孤獨感同時能夠影響睡眠障礙的發(fā)生[45-47]。多項研究發(fā)現(xiàn)老年人的衰弱和孤獨感與自理能力存在負相關(guān)[26,48]。自理能力的下降意味著衰弱和孤獨感老年人對日常生活照顧需求的增加[49]。以上結(jié)果顯示,醫(yī)護人員應(yīng)當重視老年人的衰弱和孤獨感的不良結(jié)局,盡早地評估和篩查出老年人的衰弱和孤獨感,并采取相應(yīng)措施改善老年人的身體衰弱及心理問題,減少老年人不良結(jié)局的發(fā)生,提高老年人的生活質(zhì)量與心理健康。

6 小結(jié)

我國人口老齡化的快速發(fā)展增加了老年人衰弱和孤獨感發(fā)生的可能性,通過文獻回顧得出老年人衰弱和孤獨感關(guān)系密切。護理人員可基于衰弱和孤獨感對老年人進行多角度干預(yù),促進老年人軀體和心理健康。