黃海韻,朱素花,孫紅霞,田 蓓

據(jù)估計,中國心血管患病人數(shù)約3.3億例[1],占據(jù)居民疾病死亡構(gòu)成比首位。每年因心血管疾病出院人數(shù)增長速度為9.59%,其增速已超過同期全病種出院人數(shù)。心血管疾病嚴重影響病人的生活質(zhì)量,也給病人和社會造成極大的醫(yī)療負擔[2]。因此,心血管疾病的防治是建設健康中國的一項重大任務之一[3]。我國大部分醫(yī)院面臨著醫(yī)療資源緊張、床位周轉(zhuǎn)快、平均住院時間縮短等問題[4],導致病人對“出院回家”準備的時間驟然減少,出院時病人和照顧者還未對出院做好充分準備,使病人非計劃性再入院風險加大[5]。目前,一些發(fā)達國家[6-8]擁有系統(tǒng)且完善的出院準備服務流程與內(nèi)容。我國近幾年也在不斷加大對出院準備服務的探索,但對心血管疾病病人出院準備服務的探索尚未有系統(tǒng)的研究,現(xiàn)將心血管疾病病人的研究進展綜述如下。

1 出院準備服務的起源

20世紀70年代初期,美國許多醫(yī)院出現(xiàn)運營成本高和病人住院時間長等問題[9],為彌合病人從醫(yī)院回到家中康復的差距,美國護士協(xié)會(American Nurses Associatation,ANA)規(guī)定[10]每位護士有責任為病人制訂連續(xù)性照護計劃,由此出院準備服務應運而生。我國臺灣地區(qū)在20世紀80年代從美國了解到出院準備服務這一概念,于1993年發(fā)布并推廣出院計劃的政策[11]。研究證實,在實施出院計劃時可提升病人及其家屬出院準備度、就醫(yī)滿意度,改善病人的生活質(zhì)量,也增加了醫(yī)護人員對病人出院準備的時間,能夠有充足的時間對病人及其家屬做好出院指導教育,確保病人出院后護理的連續(xù)性[12-13]。

2 心血管病人出院準備服務評估工具

2.1 綜合評估工具 血管疾病病人出院準備情況應當從多個維度進行判斷,包含身體穩(wěn)定性、足夠的支持、心理能力、信息與知識充足4個屬性[14]。丹麥研究團隊使用國家登記數(shù)據(jù)庫DenHeart調(diào)查心臟病病人對準備離開醫(yī)院的感知,通過一個自我報告的問題、簡版生活質(zhì)量量表(Short Form-12,SF-12)中的身體狀況得分和埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS)3部分評估病人出院準備情況。同時,也可預測心臟病病人在第1年內(nèi)再次入院的風險[15]。

2.2 出院準備度量表(Readiness For Hospital Discharge Scale,RHDS) RHDS由Weiss等[16]編制,包含4個維度和21個條目,目前已被多個國家翻譯成他國語言,測評效果良好,結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.90[17-18]。也有國外學者將量表進行本土化改編,經(jīng)分析驗證,適合評估不同種類疾病病人的出院準備度情況[19]。2014年Lin等[20]將RHDS量表修訂、翻譯為中文版RHDS量表,包含個人狀態(tài)(3個條目)、適應能力(3個條目)、預期性支持(3個條目)3個維度,共12個條目,每個條目采用0～10分計分法,0分表示“完全沒有”,10分表示“完全可以”,總分范圍0～120分,得分越高表示病人出院準備情況越完善。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89,內(nèi)容效度指數(shù)為0.88,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.90,說明該量表具有良好的信效度,與原量表高度相關(r=0.96)。中文版RHDS量表題量少,病人填寫速度快,病人易接受。

2.3 心肌梗死后出院準備度量表(The Readiness for Hospital Discharge After Myocardial Infarction Scale,RHD-MIS) Buszko等[21]于2017年研制了RHD-MIS量表,以評估心肌梗死病人出院準備情況。該問卷包括對病人疾病知識的主觀評估、對病人疾病知識的客觀評估、病人期望3個子量表,共23個條目。該量表在201例病人中得到驗證,結(jié)果顯示該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.789。每個條目采用0～3分的計分法。得分>57分表示病人具有較高的準備程度,<44分病人準備程度較低,44～57分表示病人具有中等準備水平。RHD-MIS被認為是衡量心肌梗死病人出院準備情況可靠的測量工具。

3 心血管病人出院準備服務的影響因素

3.1 病人因素 病人的因素包括病人的年齡、受教育程度、自我效能感、住院時長等。劉鳳等[22]調(diào)查了四川省某醫(yī)院343例冠心病PCI術后病人的出院準備度現(xiàn)狀,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人自我效能感越強,出院準備度越高;住院天數(shù)超過10 d的病人出院準備度低。病人住院時間長說明病情嚴重,病人更容易產(chǎn)生消極想法,個別病人會擔心出院后疾病復發(fā)、康復情況、經(jīng)濟負擔等問題。提示醫(yī)護人員在病人住院期間多關心病人,疏導病人焦慮情緒,耐心勸導病人保持樂觀心態(tài)。

3.2 照顧者因素 大多數(shù)病人由家屬或子女照護,但照顧者的照護能力良莠不齊。一項針對照顧者出院體驗的質(zhì)性訪談指出[23],照顧者缺乏照護能力和照護知識,特別是用藥劑量、傷口護理、引流管護理、預防跌倒、睡眠等問題。與此同時,發(fā)現(xiàn)照顧者在出院教學中被動接受信息,沒有主動參與到出院準備服務中。為了使病人和護理人員積極參與出院過程,美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)提出了IDEAL結(jié)構(gòu)化出院準備服務流程,即病人和照顧者作為完整的合作伙伴(include,I)、討論出院準備服務內(nèi)容(discuss,D)、用通俗易懂的語言向病人和照顧者講解病情、出院過程、回家后自我管理(educate,E)、醫(yī)護團隊評估和反饋治療情況(assess,A)、傾聽并尊重病人和照顧者的目標、偏好和擔憂(listen,L)[24]。國內(nèi)外研究均表明,照顧者在病人住院治療過程和出院后康復階段都發(fā)揮至關重要的作用[25-26]。住院過程中照顧者承擔病人的直接照護包括向醫(yī)護人員表達病人和自身的需求與擔憂。出院后照顧者協(xié)助病人完成各種日常生活事務、康復訓練、藥物管理、預約隨訪、觀察病人有無出現(xiàn)不適等。因此,照顧者給予病人陪伴與情感支持對于病人的康復能夠起到積極的作用,增強病人康復的信心,減輕病人出院時的焦慮感。在臨床工作中鼓勵照顧者共同參與出院計劃的制訂。其次,向病人和照顧者提供紙質(zhì)版健康教育手冊、創(chuàng)建微信公眾號定期推送疾病保健知識、科普視頻等。醫(yī)院各科室定期舉辦照顧者照護能力提升講座,通過情景模擬的方式幫助照顧者正確應對疾病復發(fā)和日常照護問題。

3.3 醫(yī)護人員因素 醫(yī)護人員因素包括醫(yī)護人員本身的業(yè)務水平與經(jīng)驗、出院健康教育、出院準備服務內(nèi)容的實施等。出院準備服務[27]是一項多學科醫(yī)療團隊共同合作完成的計劃,通過評估病人護理及醫(yī)療需求,以家庭為中心制訂完整而全面的出院計劃,保證病人安全順利地從醫(yī)院過渡到家中。團隊中的每一位成員各司其職,其中護士是整個準備服務過程中最為重要的角色之一,負責評估病人、實施護理措施和提供病人教育。在一項關于心力衰竭病人護理綜合管理方法的研究中[28],經(jīng)驗豐富的護士負責住院病人的教育計劃、全面的出院計劃和通過護士驅(qū)動的家庭醫(yī)療保健計劃的干預,與對照組相比,6個月再入院率從44.2%顯著降低到11.4%。另外,有研究指出,出院教育的質(zhì)量對病人參與出院后護理管理有積極的影響[29]。評估病人的出院準備情況是出院計劃過程的重要組成部分。出院指導教育的介紹形式、內(nèi)容和頻率應當考慮病人的接受能力與理解能力,有效的溝通能使病人和照顧者掌握照護技能[30]。在常規(guī)臨床出院程序中,醫(yī)護人員因工作繁忙和缺乏時間,往往會向病人在短時間內(nèi)灌輸大量出院健康教育內(nèi)容,導致病人難以掌握和理解。由此,建議醫(yī)護人員先評估病人出院需求,個性化制定出院準備服務方案,在病人住院期間分次對病人和照顧者進行健康教育,增強病人出院后成功康復管理的知識和信心。

4 各類心血管疾病病人出院準備度的現(xiàn)狀

4.1 心力衰竭 慢性心力衰竭是一種進行性發(fā)展的疾病,規(guī)范長期堅持服藥和有效的疾病自我管理有利于延緩癥狀的加重,提高生存質(zhì)量。程婧等[31]調(diào)查了316例慢性心力衰竭病人出院準備度,總分為(138.58±15.11)分,處于較低水平,出院指導質(zhì)量和自我護理指數(shù)是影響病人出院準備度可干預因素。劉敏等[32]采用滿分為220分制的出院準備度量表在干預前(入院后 24 h)和干預后(出院當日)對干預組和對照組各80例慢性心力衰竭病人進行調(diào)查,干預前兩組病人出院準備度處于中等水平,干預組使用基于多學科、早期評估、自我管理及交流(MESC)要素的出院準備服務后,其出院準備度高于對照組。建議醫(yī)護團隊在病人入院后及早告知病人出院準備服務的重要性,評估和制定病人出院準備服務,可有效提高病人自我護理意識,減少非計劃性再入院。

4.2 心律失常 心房顫動屬于室上性快速性心律失常,發(fā)作時出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀。張成彬[33]對300例心房顫動病人進行出院準備度現(xiàn)狀和出院指導質(zhì)量調(diào)查得出病人出院準備度分數(shù)的高低與出院指導質(zhì)量呈正相關。病人出院準備度總得分為(97.25±15.36)分,處于較高水平。這可能與病人接受的治療方式有關,心房顫動病人主要以藥物和介入治療為主,介入治療相較于外科手術有著創(chuàng)傷小、恢復快的特點。

4.3 冠心病 張奇等[34]調(diào)查了120例行冠狀動脈旁路移植術病人的出院準備度與出院指導質(zhì)量,均處于中高水平,其中年齡、文化程度和配偶狀況是影響病人出院準備度的獨立因素。Hydzik等[35]調(diào)查了102例因心肌梗死住院病人的出院準備情況,結(jié)果顯示47.06%為低準備,27.45%的病人表現(xiàn)出中等準備水平,25.49%的病人具有高準備水平。年輕病人、與家庭成員同住、受過高等教育或中等教育以及目前正在上班的病人出院準備程度更高。疾病接受程度評分與出院準備情況呈正相關。以上調(diào)查提示醫(yī)護人員在做出院準備服務時,應當考慮病人文化水平和家庭照護情況,為病人提供有針對性的計劃方案。

4.4 高血壓 有學者對妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦進行出院準備度的研究,發(fā)現(xiàn)病人處于中等水平,出院時母嬰狀態(tài)、家庭關懷指數(shù)、領悟社會支持等因素都是影響產(chǎn)婦出院后恢復、血壓變化情況的因素[36]。醫(yī)護人員應重點關注子癇前期、出院時母嬰分離的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦,為其提供有效的出院指導和多元的支持系統(tǒng),以提高其出院準備度水平。

4.5 其他心血管疾病 一項針對139例心臟瓣膜置換術后病人出院準備度的調(diào)查[37],結(jié)果顯示術后病人的出院準備度總分為(89.51±8.53)分,其個人狀態(tài)維度得分最低。多元回歸分析顯示,主要照顧者、婚姻狀況、出院指導質(zhì)量等為出院準備度影響因素。醫(yī)護團隊應為病人提供早期康復鍛煉計劃和康復信息,配偶的鼓勵和精心的照護也是提高出院準備度的有利條件。林敏[38]調(diào)查了復雜先天性心臟病患兒術后家庭出院準備度現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)處于中等水平,出院準備度會受到出院指導質(zhì)量、出院時父母感知患兒疾病的嚴重程度等一定限制。在臨床護理實踐中構(gòu)建以家庭為中心出院準備服務方案,保證患兒出院過渡期的安全和出院后家庭應對能力。

5 心血管疾病病人出院準備服務的干預方式

5.1 傳統(tǒng)式出院準備服務計劃 傳統(tǒng)式出院準備服務計劃主要針對不會使用互聯(lián)網(wǎng)、手機的老年人,只采用簡單明了清晰的紙質(zhì)版出院健康教育手冊、定期電話隨訪病人在家康復情況、幫助病人預約復診、定期參加醫(yī)院科普講座和邀請照顧者共同掌握疾病自我保健信息,此種干預方式為老年病人提供便捷且更愿意接受。Farmakis等[39]對老年心力衰竭病人使用結(jié)構(gòu)化的心力衰竭出院計劃,共分為一般人口學資料和病史情況、住院情況信息、出院時病人狀態(tài)、處方藥的清單和用法、生活方式的改變和自我評估的建議以及出院后隨訪計劃6個部分,使30 d再入院率從19%降至6%。有學者通過組建一支多學科醫(yī)療出院準備服務小組,對首次經(jīng)皮冠狀動脈介入術的病人實施出院準備服務計劃,干預長達6個月,有效提高出院準備度,降低了主要心血管不良事件發(fā)生率[40]。

5.2 多媒體式出院準備服務計劃 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大力發(fā)展,移動醫(yī)療APP、微信公眾號、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為病人的就醫(yī)和學習疾病知識帶來了便捷。邱小英等[41]將出院準備服務相關健康教育內(nèi)容制作成微信二維碼,病人和家屬可通過掃描閱讀急性心肌梗死防治知識,出院后微信公眾號定期推送相關學習內(nèi)容,設置微信群打卡督促病人閱讀學習,并單獨給予病人指導與解答疑惑。李煒杰等[42]為了提升病人治療依從性、國際標準化比值達標率,對心房顫動射頻消融術后病人進行遠程管理,構(gòu)建了區(qū)域性心血管健康網(wǎng)絡平臺,這一舉措能監(jiān)測病人出院后康復情況,為病人出院后提供了強有力的醫(yī)療保障。

5.3 其他方式出院準備服務計劃 醫(yī)護人員在講解健康教育內(nèi)容時,病人短時間內(nèi)無法完全理解和掌握,特別是老年病人反應遲鈍、聽力受限等原因。基于此,思維導圖是一種簡單有效的視覺空間方法,使用節(jié)點即信息段來表示信息,使用連接線定義內(nèi)容之間的關系[43],促進病人學習知識、整合信息、理解和掌握知識。有學者將思維導圖的出院健康教育方式運用到急性心肌梗死介入抗凝治療病人中,采取了一對一指導病人和照顧者,結(jié)果顯示干預組出院準備度、心功能指標均優(yōu)于對照組[44]。Tong等[45]研發(fā)了一個基于順序更新的術后出院計劃模型,出院計劃團隊通過預測模型來估計心臟外科病人住院時間和出院到護理機構(gòu)(非居家)的能力,盡早制訂全面的出院計劃,減少不必要的住院天數(shù)并優(yōu)化有限的醫(yī)院資源。

6 小結(jié)

我國面臨著心血管疾病患病人數(shù)逐年增長和老齡化日趨嚴重的問題,出院準備服務計劃能有效緩解醫(yī)療資源緊張、提升病人出院準備度和疾病自我管理能力,因此盡快構(gòu)建一套心血管疾病病人出院準備服務方案至關重要。目前,各種心血管疾病病人出院準備度水平不一,今后可通過有效的干預措施提高病人出院準備度。其次,出院準備度評估工具以出院準備度普適量表為主,缺乏疾病特征性,未來我國學者可根據(jù)不同心血管疾病研制適合我國病人的特異性量表。在干預形式、內(nèi)容方面,未來醫(yī)療團隊可制定多種干預形式根據(jù)病人評估結(jié)果、偏好和需求,選擇適合病人的方式,同時增加照顧者照護能力的培訓,避免非計劃性再次入院。未來也可依托計算機技術提供出院決策和指導,通過預測模型評估病人住院時長和疾病復發(fā)率,在院期間做好出院準備服務,使病人順利從醫(yī)院過渡到家中。