肖建東

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院普外科，福建 福州 350000

急性闌尾炎是外科最常見的疾病，典型臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴發(fā)熱、惡心及嘔吐，右下腹有固定壓痛點，占一般醫(yī)院中急腹癥的首位，發(fā)病率約為1∶1 000［1-2］。自從1982年世界上第一例腹腔鏡闌尾切除術開展以來，隨著近些年腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術已成為闌尾切除的最常用的手術方式，腹腔鏡用于治療闌尾疾病已經(jīng)取得了令人滿意的效果［3-5］。急性化膿性闌尾炎作為急性闌尾炎分型中的一種，病變已累及闌尾壁全層，闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，表面覆以膿性滲出物，闌尾周圍的腹腔內(nèi)常有稀薄膿液，極易形成局限性腹膜炎，臨床癥狀及體征均較重［6-7］。在腹腔鏡闌尾切除術中，針對腹腔膿液的腹腔沖洗操作，是否有利于圍手術期控制炎癥、減少并發(fā)癥，是否可以加速術后恢復，目前尚存在不同的觀點。本研究探討術中腹腔沖洗治療急性化膿性闌尾炎的效果，為臨床上對急性化膿性闌尾炎的手術治療效果提升提供經(jīng)驗，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院普外科收治的100例急性化膿性闌尾炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組各50例。其中對照組男性33 例，女性17 例；年齡17～83 歲，平均年齡（39.3±8.1）歲；平均體重（63.5±6.9）kg。研究組男性29 例，女性21 例；年齡18～80 歲，平均年齡（38.3±11.6）歲；平均體重（58.9±9.7）kg。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標準：（1）符合外科學的診斷標準［1］。（2）典型病史，病程小于3 d，既往無慢性腹痛史、消瘦、無大便習慣改變。（3）體檢未捫及右下腹包塊，彩超或者腹部CT 未提示闌尾周圍膿腫。（4）術中證實為急性化膿性闌尾炎。（5）所有患者入選時測定空腹血糖（FPG）、血壓（BP）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常。排除標準：（1）精神疾病史、語言障礙，意識不清及老年癡呆。（2）妊娠女性及不愿參與者。（3）合并嚴重心、肝、肺、腎疾病等。（4）術中發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫者或者急性單純性闌尾炎。（5）免疫力低下或免疫力缺陷。所有患者及家屬均知情同意本研究內(nèi)容，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

兩組患者均實行急診手術治療，其中對照組術中不行腹腔沖洗，研究組術中行腹腔沖洗。手術處理：全身麻醉，氣管插管。三孔法：先于臍下緣做10 mm 弧形切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，置入10 mm trocar，進鏡觀察，根據(jù)闌尾的具體部位，決定另2個切口位置，一般選擇為臍上1 cm 右側(cè)鎖骨中線處為主操作孔和正中線偏左10 °臍下5 cm處，分別置入5 mm trocar。術中如腹盆腔有膿液，先將膿液吸凈，再將手術床設置為頭低腳高位，右側(cè)抬高，以便充分顯露病灶。用吸引棒小心分離闌尾的網(wǎng)膜及腸襻，保證視野清晰。闌尾系膜用雙極電凝，靠近闌尾側(cè)剪斷系膜，直到闌尾根部，用絲線雙重結扎闌尾根部，距根部5 mm 處離斷，殘端用雙極電凝破壞黏膜，闌尾根部予3-0 可吸收線行8 字或U 型縫合，將切除的闌尾裝袋后經(jīng)觀察孔trocar 處取出闌尾。大網(wǎng)膜覆蓋殘端，一般不留置引流管（病情需要時盆腔予放置引流管，一般于術后2 d拔除）。

對照組對于腹腔膿液的處理：使用吸引器吸凈膿液，必要時調(diào)整體位，注意盆腔、肝腎隱窩、腸間膿液；必要時使用腔鏡紗擦拭。研究組對于腹腔膿液的處理：使用吸引器吸凈膿液，必要時調(diào)整體位，注意盆腔、肝腎隱窩、腸間膿液；然后使用生理鹽水予局部沖洗引流，每次沖洗的生理鹽水量保持在50 mL 左右，做到局部沖洗局部吸，盡量避免膿液播散。沖洗至腹腔液體澄清為止。每次沖洗量約為500～1 000 mL。

術后處理：兩組患者術前、術后均應用頭孢三代抗生素頭孢唑肟鈉（劑量根據(jù)患者體重及腎功能調(diào)整，ivgtt，每12 h 給藥1 次，西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10890062）治療，當臨床癥狀消失、體溫正常、白細胞計數(shù)及超敏C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）基本正常且無腸瘺及切口感染等并發(fā)癥后停用抗生素及辦理出院?；颊吲艢夂蠹纯蛇M食流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者手術時間、術后首次排氣時間及住院時間。（2）觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、術后腸梗阻、腹盆腔膿腫、腸瘺、切口感染等手術并發(fā)癥。（3）觀察兩組患者術前、術后3 d 的白細胞計數(shù)（采用全自動血細胞流水線，日本希森美康XN-9000）、hsCRP （采用全自動超敏C 反應蛋白分析儀，普門PA-990）、PCT （全 自 動 免 疫 分 析 儀，羅 氏Cobas8000e602）的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術后首次排氣時間以及住院時間情況

研究組術后首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但兩組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1兩組患者手術時間、術后首次排氣時間以及住院時間情況（±s）

表1兩組患者手術時間、術后首次排氣時間以及住院時間情況（±s）

組別對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值手術時間（min）46.40±10.99 50.50±9.92-1.958 0.053術后首次排氣時間（h）28.32±7.18 23.86±6.76 3.197 0.002住院時間（d）4.20±1.25 3.32±1.27 3.500＜0.001

2.2 兩組患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況

術后兩組患者均未出現(xiàn)出血及腸瘺；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。且對出現(xiàn)并發(fā)癥的患者給予對癥處理后，均能夠順利出院。

表2 兩組患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者術前、術后3 d 白細胞計數(shù)、hsCRP 與PCT情況

研究組白細胞計數(shù)、hsCRP 及PCT 均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后3 d白細胞計數(shù)、hsCRP與PCT情況（±s）

表3 兩組患者術前、術后3 d白細胞計數(shù)、hsCRP與PCT情況（±s）

組別對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值白細胞計數(shù)（×109/L）-7.70±4.45-10.32±5.11-2.736 0.007 hsCRP（mg/L）-63.53±27.40-75.53±30.32-2.077 0.040 PCT（ng/L）-11.21±8.02-16.21±11.95-2.460 0.016

3 討論

急性化膿性闌尾炎患者往往急診入院，多伴局限性腹膜炎，病情較重，因急性闌尾炎的治療原則是早期診斷、早期手術，往往都需要行急診手術治療［8］。與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡手術治療急性化膿性闌尾有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦少、恢復快、視野清晰、術中尋找闌尾方便、腹腔內(nèi)探查全面徹底、膿液處理干凈徹底、可減少切口感染及并發(fā)腹腔感染的機率，能夠有效避免誤診及延誤病情的優(yōu)勢［9-11］。

目前針對腹腔鏡闌尾切除術中腹腔膿液的處理尚存不同意見。部分學者［12-13］認為腹腔鏡闌尾切除術中進行沖洗可減少切口感染、腹腔殘余感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能夠促進胃腸功能快速恢復［14］。也有研究［15-16］發(fā)現(xiàn)是否腹腔沖洗對于兩組患者的腹腔膿腫發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。但也有學者［17-18］認為過于積極的腹腔沖洗容易導致腹腔污染的擴大從而增加術后感染的發(fā)生率，因為不恰當?shù)母骨粵_洗不但不能減輕腹腔內(nèi)的感染，反而會使含有細菌的滲液擴散，從而造成術后發(fā)熱程度及術后通氣時間較非沖洗組更不理想。因此，有學者［19-20］總結經(jīng)驗，認為行腹腔沖洗時需注意，手術開始時不變化體位，先行腹腔吸引，這樣可以一定程度上避免腹腔膿液移動擴散；行腹腔沖洗時，采用少量生理鹽水或者甲硝唑等沖洗，一般選擇每次量約50～60 mL，做到局部沖洗局部吸，可以取得滿意的治療效果。

本研究對急性化膿性闌尾炎的患者實行腹腔鏡手術治療，術中針對腹腔膿液，對照組術中采用腹腔吸引不行腹腔沖洗，研究組術中行生理鹽水腹腔局部沖洗。從術后首次排氣時間、住院時間、手術時間、術后并發(fā)癥方面觀察，發(fā)現(xiàn)采用腹腔沖洗的研究組術后首次排氣時間短于對照組患者，表明腹腔沖洗可以加快患者胃腸功能的恢復，這與吳海燕等［20］的研究結果一致。同時本研究結果顯示，研究組白細胞計數(shù)、hsCRP 及PCT 均明顯低于對照組，表明腹腔沖洗可以減少毒素的吸收及殘留，降低炎癥反應對機體的損害，加快患者術后康復。本研究結果還顯示，研究組可以比對照組更早出院，患者術后恢復更快，這與相關文獻［19］的結果相類似，研究組在抗生素的使用及住院費用、時間成本等方面更有優(yōu)勢，可以更節(jié)約醫(yī)療資源，治療效益更優(yōu)。

隨著近幾十年的發(fā)展，腹腔鏡技術已經(jīng)在我國基層醫(yī)院得到長足的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術已成為常規(guī)手術，術中腹腔沖洗本身技術難度不高，且術中行此操作所需時間不多。在本研究中，腹腔沖洗時間大致在5～10 min；從總體來看，手術時間在兩組患者中無明顯差別。另外，我們發(fā)現(xiàn)研究組的術后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，鄭立鋒等［16］研究也有類似結果，未來可能需要更大樣本來統(tǒng)計驗證。

綜上所述，在急性化膿性闌尾炎的腹腔鏡手術中行腹腔沖洗，在控制炎癥因子及促進胃腸道恢復方面更有優(yōu)勢，需要住院時間更少，同時并不增加手術風險和手術時間，可以取得更佳的治療效果。