姚 玉，李紅苗

揚州大學建湖臨床醫(yī)學院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 鹽城 224700

胸腔積液是一種胸膜腔內液體積聚過多的疾病，主要是由于惡性腫瘤，炎癥反應等情況所導致的，也與創(chuàng)傷有非常大的關系［1］。在病理條件下，當一些刺激因素導致胸腔積液增加或吸收減少時，胸腔積液就會增加。胸腔是一個封閉的潛在腔，由內臟胸膜和壁胸膜包圍。正常情況下，胸膜的日滲出和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使得胸膜腔始終含有5～10 mL 的液體，這對呼吸運動和肺膨脹起著至關重要的作用。患者確診時胸腔積液較多［2］，因此需要找到有效診斷胸腔積液患者的方法尤為重要。胸腔鏡是指將檢查的儀器深入到患者的胸腔位，在鏡子下直觀的檢查患者胸腔內有無異物。內科胸腔鏡是由呼吸內科醫(yī)生在內鏡室或手術室內完成，是一項容易耐受、安全、微創(chuàng)、費用較低的介入性診療方法［3］。但內科胸腔鏡檢查對不同病因胸腔積液患者的診斷價值尚不清楚。本研究探討內科胸腔鏡檢查在不同病因胸腔積液患者中的診斷價值及術后并發(fā)癥情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2021年6月?lián)P州大學建湖臨床醫(yī)學院收治的62例不同病因胸腔積液患者的臨床資料。男32 例，女30 例；年齡45～77 歲，平均年齡（55.21±10.22）歲；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病1例；雙側胸腔積液患者12 例，單側胸腔積液患者50 例。納入標準：（1）患者胸部超聲及CT等檢查結果均確診有胸腔積液，且未能確定病因［4］；（2）患者給予規(guī)范治療；（3）資料完整；（4）患者知情同意。排除標準：（1）資料不完整；（2）內科胸腔鏡檢查的禁忌證；（3）患有惡性腫瘤；（4）心臟疾病治療史；（5）孕婦。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

術前：通過B超影像學檢查，明確胸腔積液患者數(shù)量以及胸膜粘連等情況，行肺功能、心電圖等檢查，判斷手術風險。對于胸膜腔≤5 cm 的患者，首先實施人工氣胸。術中：明確胸腔積液患者手術指征后，采用ckermann Instrumente 胸腔鏡[注冊號：國藥管械（進）字2001 第3220507 號，生產(chǎn)廠商名稱：德國Ackermann Instrumente公司]，胸腔積液患者取側臥位，選合適穿刺點，多為3～5肋間。通過3%利多卡因（國藥準字H20065388；中國大冢制藥有限公司）局麻，切開0.8～1.2 cm左右切口，置入套管針約2～3 cm，針去除芯，將胸腔鏡經(jīng)套管置入胸膜腔，進一步觀察并記錄異常部位，多次活檢并送病理檢查，留取胸水標本。確定無活動性出血后，取出胸腔鏡，留置引流管，縫合切口。術后：胸腔積液患者盡量吸出胸膜腔中的氣、液體，待引流量≤55 mL時拔管，無菌封閉傷口。病理學檢查方法：提取的DNA進行表皮生長因子受體基因突變檢測，ADx—ARMs 試劑盒由廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司提供，所有步驟按說明書進行操作，反應結束后PcR 儀（批準文號：國械注準20173400921；杭州安杰思生物科技有限公司）自動以擴增曲線的形式輸出結果，根據(jù)試劑盒說明書的標準確定胸腔積液原因。

2 結果

2.1 不同病因胸腔積液患者內科胸腔鏡檢查診斷情況

經(jīng)內科胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，62例胸腔積液患者中，以結核、肺腺癌為主要病因，53例患者經(jīng)病理金標準確診，內科胸腔鏡檢查診斷陽性率為85.48%，見表1。

表1 不同病因胸腔積液患者內科胸腔鏡檢查診斷情況

2.2 內科胸腔鏡檢查的表現(xiàn)情況

62例胸腔積液患者中，通過內科胸腔鏡檢查，表現(xiàn)不同主要分為以下3種類型：首先表現(xiàn)為孤立性的結節(jié)或腫塊，可呈菜花狀，結節(jié)部分融合，病灶表面往往比較粗糙，同時也有壞死組織，易出血；其次為分布廣泛的大小不等的球形結節(jié)以及部分腫塊，主要呈現(xiàn)為卵石狀，主要以壁層胸膜為主；最后為彌漫性分布的的麻疹樣小結節(jié)影，多表現(xiàn)為有胸膜急充血水腫，見圖1。

圖1 內科胸腔鏡檢查的表現(xiàn)情況

2.3 不同病因胸腔積液患者術后并發(fā)癥情況

不同病因胸腔積液患者術后并發(fā)癥發(fā)生9例，62例患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.52%，見表2。

表2 不同病因胸腔積液患者術后并發(fā)癥情況

3 討論

隨著內科微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，胸腔積液腹腔鏡手術在臨床工作中廣泛開展［5］。胸腔積液腹腔鏡手術雖屬于內科胸腔鏡檢查治療，但仍存在一定程度手術創(chuàng)傷，機體耐受程度低，增加了手術風險，患者圍術期疼痛可引起并發(fā)癥等一系列術后問題［6］。故對內科胸腔鏡檢查方案的選擇需要高度重視，胸腔積液腹腔鏡手術后疼痛與多種原因有關，包括切口部位疼痛、氣腹導致的機體變化及內臟組織創(chuàng)面疼痛等，恰當?shù)膰g期麻醉方案可幫助腹腔鏡手術等外科手術患者減輕圍術期疼痛，有利于患者術后恢復［7］。因此，需要找到有效的方法提高不同病因胸腔積液的診斷，促進胸腔積液患者快速康復。正常人的胸膜腔是由臟層胸膜和壁層胸膜組成，平時大約有10～15 mL 的積液，起到潤滑作用。當發(fā)生疾病的時候，胸膜腔的積液增加，引起胸悶、氣短，嚴重時會導致呼吸困難，這就是胸腔積液。胸腔積液的原因很多，一般情況下，年輕人單側的胸腔積液，考慮結核性的因素比較大，老年人單側胸腔積液考慮惡性可能。還有很多全身性疾病，如心力衰竭、腎功能衰竭、低蛋白血癥等。這些胸腔積液多數(shù)都是雙側的，經(jīng)過治療以后會緩解［8］。因此，在診斷胸腔積液患者時，需結合核磁影像表現(xiàn)綜合判斷，最終需行穿刺活檢明確。故臨床需高度重視，提高不同病因胸腔積液患者的篩查意識，早期識別進行防控。

本研究結果顯示，經(jīng)內科胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，62例胸腔積液患者中，以結核、肺腺癌為主要病因，53例患者經(jīng)病理金標準確診，內科胸腔鏡檢查診斷陽性率為85.48%，提示胸腔積液患者以腫瘤與結核為主，內科胸腔鏡檢查診斷準確度較高。自內科胸腔鏡檢查問世以來發(fā)展飛速，內科胸腔鏡檢查作為一種呼吸疾病介入性診治手段，可以在局麻的前提下，通過微創(chuàng)穿刺，可清晰查看胸腔積液患者胸膜腔環(huán)境，通過直視下取病理，操作靈活，減少對患者的損害。有研究指出［9-10］，以微創(chuàng)手術為目的，將帶有攝像頭及操縱孔的小導管伸入人體胸腔內，進行相關檢查及治療的操作。還有研究指出［11］，微創(chuàng)以最小的創(chuàng)傷范圍取得滿意的治療及診斷效果，內科胸腔鏡檢查是目前臨床不明原因胸腔積液患者診斷的首選檢查。內科胸腔鏡檢查對不同病因胸腔積液患者的準確度較高，內科胸腔鏡檢查表現(xiàn)不同主要分為以下幾種類型：首先表現(xiàn)為孤立性的結節(jié)或腫塊，可呈菜花狀；其次為分布廣泛的大小不等的球形結節(jié)以及部分腫塊，主要呈現(xiàn)為卵石狀；最后為彌漫性分布的的麻疹樣小結節(jié)影，多表現(xiàn)為有胸膜急充血水腫，提示內科胸腔鏡檢查在不同病因胸腔積液患者中的診斷效能較高。由于不同病因胸腔積液組織的生長方式不同，內科胸腔鏡檢查針對胸膜以內疑難疾病。還有研究［12-13］指出，與胃鏡、腸鏡、關節(jié)腔鏡等原理相同，以上應用范圍在于胃、腸、關節(jié)腔，胸腔鏡主要針對胸腔，此外胃腸鏡為軟鏡，但胸腔鏡部分為軟鏡、部分為硬鏡。相關研究［14-20］指出，不明原因胸腔積液患者經(jīng)內科胸腔鏡檢查后，診斷率為87.52%，閉式胸膜活檢術對不明原因胸腔積液患者診斷率較高。因而內科胸腔鏡檢查可有效提高不同病因胸腔積液的診斷準確率。此外，不同病因胸腔積液患者術后并發(fā)癥發(fā)生9 例，62 例患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.52%，提示不同病因胸腔積液患者術后無嚴重并發(fā)癥，未出現(xiàn)空氣栓塞以及心跳驟停等危險并發(fā)癥。

綜上所述，胸腔積液患者以腫瘤與結核為主，內科胸腔鏡檢查對不同病因胸腔積液的診斷價值較高，且術后無嚴重并發(fā)癥。但本次研究樣本量較少，數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚，還需擴大樣本量進一步研究論證。