姚 玉,李紅苗
揚州大學(xué)建湖臨床醫(yī)學(xué)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 鹽城 224700
胸腔積液是一種胸膜腔內(nèi)液體積聚過多的疾病,主要是由于惡性腫瘤,炎癥反應(yīng)等情況所導(dǎo)致的,也與創(chuàng)傷有非常大的關(guān)系[1]。在病理條件下,當(dāng)一些刺激因素導(dǎo)致胸腔積液增加或吸收減少時,胸腔積液就會增加。胸腔是一個封閉的潛在腔,由內(nèi)臟胸膜和壁胸膜包圍。正常情況下,胸膜的日滲出和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài),使得胸膜腔始終含有5~10 mL 的液體,這對呼吸運動和肺膨脹起著至關(guān)重要的作用?;颊叽_診時胸腔積液較多[2],因此需要找到有效診斷胸腔積液患者的方法尤為重要。胸腔鏡是指將檢查的儀器深入到患者的胸腔位,在鏡子下直觀的檢查患者胸腔內(nèi)有無異物。內(nèi)科胸腔鏡是由呼吸內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)鏡室或手術(shù)室內(nèi)完成,是一項容易耐受、安全、微創(chuàng)、費用較低的介入性診療方法[3]。但內(nèi)科胸腔鏡檢查對不同病因胸腔積液患者的診斷價值尚不清楚。本研究探討內(nèi)科胸腔鏡檢查在不同病因胸腔積液患者中的診斷價值及術(shù)后并發(fā)癥情況,現(xiàn)報告如下。
回顧性分析2019年1月—2021年6月?lián)P州大學(xué)建湖臨床醫(yī)學(xué)院收治的62例不同病因胸腔積液患者的臨床資料。男32 例,女30 例;年齡45~77 歲,平均年齡(55.21±10.22)歲;合并疾?。焊哐獕?例,糖尿病1例;雙側(cè)胸腔積液患者12 例,單側(cè)胸腔積液患者50 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者胸部超聲及CT等檢查結(jié)果均確診有胸腔積液,且未能確定病因[4];(2)患者給予規(guī)范治療;(3)資料完整;(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)資料不完整;(2)內(nèi)科胸腔鏡檢查的禁忌證;(3)患有惡性腫瘤;(4)心臟疾病治療史;(5)孕婦。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。
術(shù)前:通過B超影像學(xué)檢查,明確胸腔積液患者數(shù)量以及胸膜粘連等情況,行肺功能、心電圖等檢查,判斷手術(shù)風(fēng)險。對于胸膜腔≤5 cm 的患者,首先實施人工氣胸。術(shù)中:明確胸腔積液患者手術(shù)指征后,采用ckermann Instrumente 胸腔鏡[注冊號:國藥管械(進)字2001 第3220507 號,生產(chǎn)廠商名稱:德國Ackermann Instrumente公司],胸腔積液患者取側(cè)臥位,選合適穿刺點,多為3~5肋間。通過3%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H20065388;中國大冢制藥有限公司)局麻,切開0.8~1.2 cm左右切口,置入套管針約2~3 cm,針去除芯,將胸腔鏡經(jīng)套管置入胸膜腔,進一步觀察并記錄異常部位,多次活檢并送病理檢查,留取胸水標(biāo)本。確定無活動性出血后,取出胸腔鏡,留置引流管,縫合切口。術(shù)后:胸腔積液患者盡量吸出胸膜腔中的氣、液體,待引流量≤55 mL時拔管,無菌封閉傷口。病理學(xué)檢查方法:提取的DNA進行表皮生長因子受體基因突變檢測,ADx—ARMs 試劑盒由廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司提供,所有步驟按說明書進行操作,反應(yīng)結(jié)束后PcR 儀(批準(zhǔn)文號:國械注準(zhǔn)20173400921;杭州安杰思生物科技有限公司)自動以擴增曲線的形式輸出結(jié)果,根據(jù)試劑盒說明書的標(biāo)準(zhǔn)確定胸腔積液原因。
經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn),62例胸腔積液患者中,以結(jié)核、肺腺癌為主要病因,53例患者經(jīng)病理金標(biāo)準(zhǔn)確診,內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷陽性率為85.48%,見表1。
表1 不同病因胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷情況
62例胸腔積液患者中,通過內(nèi)科胸腔鏡檢查,表現(xiàn)不同主要分為以下3種類型:首先表現(xiàn)為孤立性的結(jié)節(jié)或腫塊,可呈菜花狀,結(jié)節(jié)部分融合,病灶表面往往比較粗糙,同時也有壞死組織,易出血;其次為分布廣泛的大小不等的球形結(jié)節(jié)以及部分腫塊,主要呈現(xiàn)為卵石狀,主要以壁層胸膜為主;最后為彌漫性分布的的麻疹樣小結(jié)節(jié)影,多表現(xiàn)為有胸膜急充血水腫,見圖1。
圖1 內(nèi)科胸腔鏡檢查的表現(xiàn)情況
不同病因胸腔積液患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生9例,62例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.52%,見表2。
表2 不同病因胸腔積液患者術(shù)后并發(fā)癥情況
隨著內(nèi)科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,胸腔積液腹腔鏡手術(shù)在臨床工作中廣泛開展[5]。胸腔積液腹腔鏡手術(shù)雖屬于內(nèi)科胸腔鏡檢查治療,但仍存在一定程度手術(shù)創(chuàng)傷,機體耐受程度低,增加了手術(shù)風(fēng)險,患者圍術(shù)期疼痛可引起并發(fā)癥等一系列術(shù)后問題[6]。故對內(nèi)科胸腔鏡檢查方案的選擇需要高度重視,胸腔積液腹腔鏡手術(shù)后疼痛與多種原因有關(guān),包括切口部位疼痛、氣腹導(dǎo)致的機體變化及內(nèi)臟組織創(chuàng)面疼痛等,恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期麻醉方案可幫助腹腔鏡手術(shù)等外科手術(shù)患者減輕圍術(shù)期疼痛,有利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。因此,需要找到有效的方法提高不同病因胸腔積液的診斷,促進胸腔積液患者快速康復(fù)。正常人的胸膜腔是由臟層胸膜和壁層胸膜組成,平時大約有10~15 mL 的積液,起到潤滑作用。當(dāng)發(fā)生疾病的時候,胸膜腔的積液增加,引起胸悶、氣短,嚴(yán)重時會導(dǎo)致呼吸困難,這就是胸腔積液。胸腔積液的原因很多,一般情況下,年輕人單側(cè)的胸腔積液,考慮結(jié)核性的因素比較大,老年人單側(cè)胸腔積液考慮惡性可能。還有很多全身性疾病,如心力衰竭、腎功能衰竭、低蛋白血癥等。這些胸腔積液多數(shù)都是雙側(cè)的,經(jīng)過治療以后會緩解[8]。因此,在診斷胸腔積液患者時,需結(jié)合核磁影像表現(xiàn)綜合判斷,最終需行穿刺活檢明確。故臨床需高度重視,提高不同病因胸腔積液患者的篩查意識,早期識別進行防控。
本研究結(jié)果顯示,經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn),62例胸腔積液患者中,以結(jié)核、肺腺癌為主要病因,53例患者經(jīng)病理金標(biāo)準(zhǔn)確診,內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷陽性率為85.48%,提示胸腔積液患者以腫瘤與結(jié)核為主,內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷準(zhǔn)確度較高。自內(nèi)科胸腔鏡檢查問世以來發(fā)展飛速,內(nèi)科胸腔鏡檢查作為一種呼吸疾病介入性診治手段,可以在局麻的前提下,通過微創(chuàng)穿刺,可清晰查看胸腔積液患者胸膜腔環(huán)境,通過直視下取病理,操作靈活,減少對患者的損害。有研究指出[9-10],以微創(chuàng)手術(shù)為目的,將帶有攝像頭及操縱孔的小導(dǎo)管伸入人體胸腔內(nèi),進行相關(guān)檢查及治療的操作。還有研究指出[11],微創(chuàng)以最小的創(chuàng)傷范圍取得滿意的治療及診斷效果,內(nèi)科胸腔鏡檢查是目前臨床不明原因胸腔積液患者診斷的首選檢查。內(nèi)科胸腔鏡檢查對不同病因胸腔積液患者的準(zhǔn)確度較高,內(nèi)科胸腔鏡檢查表現(xiàn)不同主要分為以下幾種類型:首先表現(xiàn)為孤立性的結(jié)節(jié)或腫塊,可呈菜花狀;其次為分布廣泛的大小不等的球形結(jié)節(jié)以及部分腫塊,主要呈現(xiàn)為卵石狀;最后為彌漫性分布的的麻疹樣小結(jié)節(jié)影,多表現(xiàn)為有胸膜急充血水腫,提示內(nèi)科胸腔鏡檢查在不同病因胸腔積液患者中的診斷效能較高。由于不同病因胸腔積液組織的生長方式不同,內(nèi)科胸腔鏡檢查針對胸膜以內(nèi)疑難疾病。還有研究[12-13]指出,與胃鏡、腸鏡、關(guān)節(jié)腔鏡等原理相同,以上應(yīng)用范圍在于胃、腸、關(guān)節(jié)腔,胸腔鏡主要針對胸腔,此外胃腸鏡為軟鏡,但胸腔鏡部分為軟鏡、部分為硬鏡。相關(guān)研究[14-20]指出,不明原因胸腔積液患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查后,診斷率為87.52%,閉式胸膜活檢術(shù)對不明原因胸腔積液患者診斷率較高。因而內(nèi)科胸腔鏡檢查可有效提高不同病因胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率。此外,不同病因胸腔積液患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生9 例,62 例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.52%,提示不同病因胸腔積液患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥,未出現(xiàn)空氣栓塞以及心跳驟停等危險并發(fā)癥。
綜上所述,胸腔積液患者以腫瘤與結(jié)核為主,內(nèi)科胸腔鏡檢查對不同病因胸腔積液的診斷價值較高,且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。但本次研究樣本量較少,數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚,還需擴大樣本量進一步研究論證。