姚 玉，李紅苗

揚(yáng)州大學(xué)建湖臨床醫(yī)學(xué)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224700

胸腔積液是一種胸膜腔內(nèi)液體積聚過(guò)多的疾病，主要是由于惡性腫瘤，炎癥反應(yīng)等情況所導(dǎo)致的，也與創(chuàng)傷有非常大的關(guān)系［1］。在病理?xiàng)l件下，當(dāng)一些刺激因素導(dǎo)致胸腔積液增加或吸收減少時(shí)，胸腔積液就會(huì)增加。胸腔是一個(gè)封閉的潛在腔，由內(nèi)臟胸膜和壁胸膜包圍。正常情況下，胸膜的日滲出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使得胸膜腔始終含有5～10 mL 的液體，這對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)和肺膨脹起著至關(guān)重要的作用?；颊叽_診時(shí)胸腔積液較多［2］，因此需要找到有效診斷胸腔積液患者的方法尤為重要。胸腔鏡是指將檢查的儀器深入到患者的胸腔位，在鏡子下直觀的檢查患者胸腔內(nèi)有無(wú)異物。內(nèi)科胸腔鏡是由呼吸內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)鏡室或手術(shù)室內(nèi)完成，是一項(xiàng)容易耐受、安全、微創(chuàng)、費(fèi)用較低的介入性診療方法［3］。但內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)不同病因胸腔積液患者的診斷價(jià)值尚不清楚。本研究探討內(nèi)科胸腔鏡檢查在不同病因胸腔積液患者中的診斷價(jià)值及術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2021年6月?lián)P州大學(xué)建湖臨床醫(yī)學(xué)院收治的62例不同病因胸腔積液患者的臨床資料。男32 例，女30 例；年齡45～77 歲，平均年齡（55.21±10.22）歲；合并疾病：高血壓3例，糖尿病1例；雙側(cè)胸腔積液患者12 例，單側(cè)胸腔積液患者50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者胸部超聲及CT等檢查結(jié)果均確診有胸腔積液，且未能確定病因［4］；（2）患者給予規(guī)范治療；（3）資料完整；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不完整；（2）內(nèi)科胸腔鏡檢查的禁忌證；（3）患有惡性腫瘤；（4）心臟疾病治療史；（5）孕婦。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前：通過(guò)B超影像學(xué)檢查，明確胸腔積液患者數(shù)量以及胸膜粘連等情況，行肺功能、心電圖等檢查，判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于胸膜腔≤5 cm 的患者，首先實(shí)施人工氣胸。術(shù)中：明確胸腔積液患者手術(shù)指征后，采用ckermann Instrumente 胸腔鏡[注冊(cè)號(hào)：國(guó)藥管械（進(jìn)）字2001 第3220507 號(hào)，生產(chǎn)廠商名稱：德國(guó)Ackermann Instrumente公司]，胸腔積液患者取側(cè)臥位，選合適穿刺點(diǎn)，多為3～5肋間。通過(guò)3%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388；中國(guó)大冢制藥有限公司）局麻，切開(kāi)0.8～1.2 cm左右切口，置入套管針約2～3 cm，針去除芯，將胸腔鏡經(jīng)套管置入胸膜腔，進(jìn)一步觀察并記錄異常部位，多次活檢并送病理檢查，留取胸水標(biāo)本。確定無(wú)活動(dòng)性出血后，取出胸腔鏡，留置引流管，縫合切口。術(shù)后：胸腔積液患者盡量吸出胸膜腔中的氣、液體，待引流量≤55 mL時(shí)拔管，無(wú)菌封閉傷口。病理學(xué)檢查方法：提取的DNA進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體基因突變檢測(cè)，ADx—ARMs 試劑盒由廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司提供，所有步驟按說(shuō)明書進(jìn)行操作，反應(yīng)結(jié)束后PcR 儀（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20173400921；杭州安杰思生物科技有限公司）自動(dòng)以擴(kuò)增曲線的形式輸出結(jié)果，根據(jù)試劑盒說(shuō)明書的標(biāo)準(zhǔn)確定胸腔積液原因。

2 結(jié)果

2.1 不同病因胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷情況

經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，62例胸腔積液患者中，以結(jié)核、肺腺癌為主要病因，53例患者經(jīng)病理金標(biāo)準(zhǔn)確診，內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷陽(yáng)性率為85.48%，見(jiàn)表1。

表1 不同病因胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷情況

2.2 內(nèi)科胸腔鏡檢查的表現(xiàn)情況

62例胸腔積液患者中，通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡檢查，表現(xiàn)不同主要分為以下3種類型：首先表現(xiàn)為孤立性的結(jié)節(jié)或腫塊，可呈菜花狀，結(jié)節(jié)部分融合，病灶表面往往比較粗糙，同時(shí)也有壞死組織，易出血；其次為分布廣泛的大小不等的球形結(jié)節(jié)以及部分腫塊，主要呈現(xiàn)為卵石狀，主要以壁層胸膜為主；最后為彌漫性分布的的麻疹樣小結(jié)節(jié)影，多表現(xiàn)為有胸膜急充血水腫，見(jiàn)圖1。

圖1 內(nèi)科胸腔鏡檢查的表現(xiàn)情況

2.3 不同病因胸腔積液患者術(shù)后并發(fā)癥情況

不同病因胸腔積液患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生9例，62例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.52%，見(jiàn)表2。

表2 不同病因胸腔積液患者術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

隨著內(nèi)科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔積液腹腔鏡手術(shù)在臨床工作中廣泛開(kāi)展［5］。胸腔積液腹腔鏡手術(shù)雖屬于內(nèi)科胸腔鏡檢查治療，但仍存在一定程度手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體耐受程度低，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者圍術(shù)期疼痛可引起并發(fā)癥等一系列術(shù)后問(wèn)題［6］。故對(duì)內(nèi)科胸腔鏡檢查方案的選擇需要高度重視，胸腔積液腹腔鏡手術(shù)后疼痛與多種原因有關(guān)，包括切口部位疼痛、氣腹導(dǎo)致的機(jī)體變化及內(nèi)臟組織創(chuàng)面疼痛等，恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期麻醉方案可幫助腹腔鏡手術(shù)等外科手術(shù)患者減輕圍術(shù)期疼痛，有利于患者術(shù)后恢復(fù)［7］。因此，需要找到有效的方法提高不同病因胸腔積液的診斷，促進(jìn)胸腔積液患者快速康復(fù)。正常人的胸膜腔是由臟層胸膜和壁層胸膜組成，平時(shí)大約有10～15 mL 的積液，起到潤(rùn)滑作用。當(dāng)發(fā)生疾病的時(shí)候，胸膜腔的積液增加，引起胸悶、氣短，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致呼吸困難，這就是胸腔積液。胸腔積液的原因很多，一般情況下，年輕人單側(cè)的胸腔積液，考慮結(jié)核性的因素比較大，老年人單側(cè)胸腔積液考慮惡性可能。還有很多全身性疾病，如心力衰竭、腎功能衰竭、低蛋白血癥等。這些胸腔積液多數(shù)都是雙側(cè)的，經(jīng)過(guò)治療以后會(huì)緩解［8］。因此，在診斷胸腔積液患者時(shí)，需結(jié)合核磁影像表現(xiàn)綜合判斷，最終需行穿刺活檢明確。故臨床需高度重視，提高不同病因胸腔積液患者的篩查意識(shí)，早期識(shí)別進(jìn)行防控。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，62例胸腔積液患者中，以結(jié)核、肺腺癌為主要病因，53例患者經(jīng)病理金標(biāo)準(zhǔn)確診，內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷陽(yáng)性率為85.48%，提示胸腔積液患者以腫瘤與結(jié)核為主，內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷準(zhǔn)確度較高。自內(nèi)科胸腔鏡檢查問(wèn)世以來(lái)發(fā)展飛速，內(nèi)科胸腔鏡檢查作為一種呼吸疾病介入性診治手段，可以在局麻的前提下，通過(guò)微創(chuàng)穿刺，可清晰查看胸腔積液患者胸膜腔環(huán)境，通過(guò)直視下取病理，操作靈活，減少對(duì)患者的損害。有研究指出［9-10］，以微創(chuàng)手術(shù)為目的，將帶有攝像頭及操縱孔的小導(dǎo)管伸入人體胸腔內(nèi)，進(jìn)行相關(guān)檢查及治療的操作。還有研究指出［11］，微創(chuàng)以最小的創(chuàng)傷范圍取得滿意的治療及診斷效果，內(nèi)科胸腔鏡檢查是目前臨床不明原因胸腔積液患者診斷的首選檢查。內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)不同病因胸腔積液患者的準(zhǔn)確度較高，內(nèi)科胸腔鏡檢查表現(xiàn)不同主要分為以下幾種類型：首先表現(xiàn)為孤立性的結(jié)節(jié)或腫塊，可呈菜花狀；其次為分布廣泛的大小不等的球形結(jié)節(jié)以及部分腫塊，主要呈現(xiàn)為卵石狀；最后為彌漫性分布的的麻疹樣小結(jié)節(jié)影，多表現(xiàn)為有胸膜急充血水腫，提示內(nèi)科胸腔鏡檢查在不同病因胸腔積液患者中的診斷效能較高。由于不同病因胸腔積液組織的生長(zhǎng)方式不同，內(nèi)科胸腔鏡檢查針對(duì)胸膜以內(nèi)疑難疾病。還有研究［12-13］指出，與胃鏡、腸鏡、關(guān)節(jié)腔鏡等原理相同，以上應(yīng)用范圍在于胃、腸、關(guān)節(jié)腔，胸腔鏡主要針對(duì)胸腔，此外胃腸鏡為軟鏡，但胸腔鏡部分為軟鏡、部分為硬鏡。相關(guān)研究［14-20］指出，不明原因胸腔積液患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查后，診斷率為87.52%，閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)不明原因胸腔積液患者診斷率較高。因而內(nèi)科胸腔鏡檢查可有效提高不同病因胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率。此外，不同病因胸腔積液患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生9 例，62 例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.52%，提示不同病因胸腔積液患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)空氣栓塞以及心跳驟停等危險(xiǎn)并發(fā)癥。

綜上所述，胸腔積液患者以腫瘤與結(jié)核為主，內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)不同病因胸腔積液的診斷價(jià)值較高，且術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。但本次研究樣本量較少，數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究論證。